パンドラの箱


乳癌学会北海道地方会に参加、教育研修委員会主催の教育セミナーで、治療(薬物療法)の講師を務めるためだ。前の日に山崎弘資先生から聞いていたので午前中の症例報告のところからじっくりと聞いてみた。う~んと、頭がしびれてくるような演題があって勉強になった。特に問題と感じたのは、「術前化学療法を実施して病理学的完全効果が得られた症例は予後がいい」というメッセージを完全に誤解していると思われる発表だ。T1N2M1 ステージ4 原発病巣はそれほど大きくないが、腋窩リンパ節転移が結構めだち、骨盤などに溶骨性転移あり、といった症例を対象に術前化学療法をした、という表現というか、そのようにとらえることがまず、おかしい。この場合は、後で、やらなくていい手術をしたため、確かに「術前」ではあるが、基本的には「転移性乳がん」あるいは「primary metastatic breast cancer」に対する初回薬物療法という認識が正しい。原発巣のわりに転移がめだつ、という病態と合致して、HER2過剰発現を伴う。それで、ハーセプチンとパクリタキセルを併用sたところ、腋窩リンパ節転移がCRになったので、乳房切除術+腋窩廓清をおこなったところ、腋窩リンパ節は病理学的にも完全効果、つまりpathological CRであったので、良好な予後が期待できる、という発表。えーと、何がへんかというと、根本的に考え方が間違っていると思う。なんで、原発病巣の手術をしたのか。いま、これはちょっとしたブームで、遠隔転移があっても原発病巣は手術したほうがいい、という主張をするひとが多い。しかし、それは、原発病巣を手術できるような患者は予後がいい、ということであって、手術をすることがいい、という話ではないと信じる。何で、tumor reductionのための手術という考え方も、多くの外科医が主張するがはたして、その考えは正しいのかというと、腫瘍を植えたネズミでは確かに腫瘍をとったほうが長生きするのだが、それは、植えた腫瘍のかなりの部分を取り去ることができるようなねずみの場合であって、遠隔転移を伴う人間の場合にはこの考え方は証明できていない。とにかく、この症例は、ハーセプチンなど、HER2機能を抑制する治療を中心とした全身的治療を効果的に継続する、ということが、患者に提供できる最善の治療であろう。また、べつの発表で、許せないと感じたのは、わけのわからない抗がん剤感受性試験をやって、感受性ありと判定された治療をやっているうちに骨転移が増悪、脊髄横断性まひになってしまった症例だが、な、な、なんと、この症例は、HER2過剰発現ありで、あとでハーセプチンを使ってリハビリして歩行可能になったと。当然、初回からハーセプチンを使用すべきである。これはひどい。しかし、発表されたので公となったわけだが、発表されない治療がいかにひどいか、想像しただけでもぞっとする。パンドラの箱は、いつ、だれがあけるのだろうか。
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投稿者: 渡辺 亨

腫瘍内科医の第一人者と言われて久しい。一番いいがん治療を多くの人に届けるにはどうしたらいいのか。郷里浜松を拠点に、ひとり言なのか、ぼやきなのか、読んでますよと言われると肩に力が入るのでああそうですか、程度のごあいさつを。

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