リスクカテゴリーからスレッショルドへ


31才 閉経前未婚女性、右乳癌 T2 N0 M0 stage IIA、乳房温存術+センチネルリンパ節生検 、浸潤性乳管癌, ly (-),  v (-), SLN 陰性  t: 12×16 mmgrade ER: positive  (Allred Score 8) PgR: negative (Allred Score 8)HER2: negative

さて、このような患者の場合、術後治療はどうするか?

こんな場合、専門家に聞いても半分は、抗癌剤の使用を主張する。その根拠はと聞くと、多くは「若いので予後が悪いからしっかりとした抗癌剤治療が必要です。」と答える。「なぜ、若いと予後がわるいと考えるのか?」

世間には、老人の癌は進行がゆっくりで若者の癌は進行が速いという言い伝えがある。しかし、これは根拠がない。

ST.Gallenのリスク分類で、35才未満はリスクが上がります。だから、化学療法をしっかりやらなくてはいけません。」というふうに反論される。そこが、間違いだ。このリスク分類から年齢を取り除くべきだ。これが私の考え。年齢だけがリスク因子ではないことは、数多くの臨床研究で間違いない。35才未満でホルモン感受性陽性の場合、卵巣機能抑制を十分に行う必要がある、つまり、LHRHアゴニストをしっかりと使用して卵巣抑制をきかせることが、最初に示したような患者では大切なのだ。今回も、会期中にDr. Gelberと年齢をリスクカテゴリーから取り除くべきだということを相談した。確かにそれはそうだ、ということで、今回、年齢という因子を考慮しない、ということになった。

そればかりか、なんと、長年なじんできたあの「リスクカテゴリー」が消えた。変わって登場したのが、「スレッショルド(域値)」という考え方だ。

域値とはしきい、という意味で、これ以上の値を超えたら、陽性とするという、区切りの値を意味する。しかし、よく考えてみると、グレードにしても、ホルモン受容体にしても、HER2の発現にしても、予後因子、予測因子は、全て連続する変数だ。これを、陽性、陰性、というように「二値化(dichotomize)」して、「二者択一(binary decision)」するのにはちょっと無理がある。しかし、そこをどうにかしよう、ということで、今回導入した考えが、域値(スレッショルド)である。

ホルモン療法を実施するかしないか、のスレッショルドは、「少しでもER染色陽性細胞があれば」とする。術後にハーセプチンを使用するかどうかのスレッショルドは「HER2タンパク強陽性細胞が30%以上あれば」とする。では化学療法はどうか? Triple Negativeならば、ほぼ全ての症例に実施する。HER2陽性ならば、抗HER2療法と併せて抗癌剤を実施。問題は、ER陽性、HER2陰性で、ホルモン単独でよいか、ケモを加えるべきか。というところ。ここが常に問題である。どこにスレッショルドを設定するか。これには、グレード3、Ki67MIなどの増殖指標が高い、ER,PgR陰性,リンパ節転移4個以上、広汎な脈管浸潤あり、腫瘍径5cm以上に加えて、全ての可能性を試したいという患者の意向を重視すると言うことになる。

患者の意向がしっかりとこのような形で取り上げあげられたのは初めてだ。今回、リスクカテゴリーからスレッショルドという考え方に移行するが、これを使いこなすには中級者以上の乳癌診療力が必要だ。初心者、すなわち、一般消化器外科の先生がた(消一くん)は、乳癌薬物療法を取り扱うことが少し難しくなるだろう。詳細は、4月3日、福岡の外科学会のランチョンセミナー(スポンサー:アストラゼネカ)で解説するので、多数ご参加ください。

しかし、初心者にとって難しいのは、当面の数年で、MammaPrintなどの予後診断検査が普及すれば、だれでも、消一くんでも、簡単に判断ができるようになる。したがって、腫瘍内科医が威張ってこんなブログを書いていられるのもあと数年だろうか、そろそろ転職を考えないとだめだろうか? マンモグラフィ読影の勉強でもしなくちゃだめだろうか、遠藤先生に弟子入りして、チルドレンにしてもらおうか。とにかく時代は音を立てて流れている。日本はますます、世界から取り残されていく。はやくMammaPrintなどの予後診断検査を日本でも臨床検査として、全ての患者に提供できるようにしないとだめですね。米盛勤先生はじめ、行政担当医師の皆さんもがんばってください。

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投稿者: 渡辺 亨

腫瘍内科医の第一人者と言われて久しい。一番いいがん治療を多くの人に届けるにはどうしたらいいのか。郷里浜松を拠点に、ひとり言なのか、ぼやきなのか、読んでますよと言われると肩に力が入るのでああそうですか、程度のごあいさつを。

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