St.Gallen2015の印象


ザンクトガレン2015では、何かが大きくかわった、ということはありませんが、ざっくりとまとめるとだいたいこんな感じでしょうか。各領域で蓄積されたエビデンスが「ready for prime time」つまり、日常診療に着実に反映される準備ができました、という感じを強く受けました。しかし、一方で、「アナトミーからバイオロジーへ」という基本潮流は強く、確実に流れ続いており、やがて、近いうちに起きるであろう大きな変革が見えてきている、とも言えるでしょう。免疫染色でホルモン受容体、HER2タンパク、Ki67を評価するという(セピア色の)20世紀のプラクティスは、まだ当面、続けなくては行けませんが、すでに遺伝子関連検査が出来上がっており、舞台の袖で出番を待っています。と言うよりは、先進国・地域では、オンコタイプDXにしてもPAM50(プロシグナ)にしても、マンマプリント、エンドプレディクトなどの予後、予測検査やBRCA遺伝子変異検査などは、当たり前のように臨床で使用されており、セピア色の検査は影を潜め、驚くほどに、遺伝子診断に移行しており、日常診療に導入されています。一方、日本を含めた後進国では依然として20世紀あるいはセピア色のプラクティスを守らなければいけないという現状に、今回も、持って行きようのない怒りとも、不満とも、諦めとも、満たされない思いをしたのは私だけでしょうか。Dan Hayesなどは当然、先進国民ですし、バイオマーカー評価の第一人者ですから、「Ki67などという、analytical validityすら確立されていない検査は臨床の現場から消え去るべきだ」ぐらいのことを言います。また、PAM50などの遺伝子発現を見る検査を導入するのが当然であろう、と主張する若手専門家も多くいます。それはその通りですが、私達のような後進国の国民は、そこまでは割りきれません。なので、昭和の時代の検査のチューンアップで我慢しなくてはいけないのです。
(1) 昭和の時代の遺産を磨く努力
ki67はanalytical validityが成り立たないという限界を踏まえて対応する必要があります。ですから「低いと高いを一つのカットオフ値で識別するような努力はやめたほうがいい」ということです。そのかわり「明らかな低値は◯◯以下、明らかな高値は△△以上」として、「◯◯と△△の間を未決定ゾーンあるいは中間ゾーン」とする。そして、luminal AとBの区別のためには、Ki67値が未決定ゾーンの場合には、PgRの値などを考慮しで決める、ということでどうでしょうか。これは、イタリアの病理医師、Vialeの提案です。今回、そうなるかもしれません。

(2)世界の標準をとにかく導入するには・・・
遺伝子検査については、早く、当事者がアクションを起こさないとこの窒息状態は解消されません。PAM50をするにはnCounterの導入が第一歩、そしてQC/QAをしっかりやって、Nanostringsの定める基準を満たし認証されればよいのです。nCounterは、二年前は3億円とか言っていましたが、一昨日聞いたところでは3千万円に下がっていました。お父さんの病院を継承するQPくんは、遺伝子研究を続けていたので素養があり、今は仕事していない奥さんは臨床検査技師だっていうし、是非、継承するQP病院にQP電子研究所をつくってnCounatertとProsignaを導入し、全国のPAM50検査を一手に引き受けたらどう、と発破を書けておきました。

(3)「ready for prime time」のプラクティスははやく導入しよう
1.断端タッチオンインク
温存術のマージンは、タッチオンインクがほとんどのパネリストに支持されました。日本でも、その動向は変わらず、断端陰性の判断はマージン5mmなんて言っている連中は、有明にもいなくなりました。かつての一派がすこし言っているのは聞こえて来ますけどね

2 照射は寡分割照射が標準だ
私の住む地域の放射線治療医は寡分割照射に懐疑的です。なので私の住む地域は後進地域認定されます。ああ、情けなや!! しかし、今回、放射線治療のセッションでは、壇上の放射線治療医たちは、エビデンスを提示し、寡分割照射は標準!!と言い切っており、votingでも、それが指示されました。ただ、残念だったことは、放射線治療のセッションが始まると、多くの日本人外科医は、会場を後にして観光に出かけてしまったことでした。

3. 術前薬物療法が標準と考えてよいぞ
細胞毒性抗がん剤の術前化学療法は、市民権を得て、ready for prime timeといえるでしょう。GBG(German Breast Group)の功績は多大であり、Gunter von Minchwitzのリーダーシップには改めて感服します。pCRの意義がどうだこうだということは、ある程度整理がつき、これはこう、あれはどう、となったので、その辺り、いつまでつべこべ言っていても始まらない。

4. 術前ホルモン療法
術前ホルモン療法も、閉経後では、明らかなるLuminal Aには完全に標準で、その期間にはついては、前回までの「最大効果まで」から、「8ヶ月前後」にちょっと後退したが、手術をしたって、どうせ、ホルモンは合計で5年とか10年は使用するのだし、微小転移が起きているとすれば、それは、しこり診断以前の話だし、局所コントロ―ルが必要というのなら、局所の状態を慎重にフォローすればいいのだし、Mesenchymal-Epithelial Transitionとか言うのならその証拠が出れば信じるし、原発巣と全身と転移巣をシャトルバスのようにがん細胞が巡回する、というのなら、その巡回経路を遮断する意味でも、全身薬物療法が重要ということになるので、手術の意義について、もう少し、真剣に考えてみるのがよいでしょう。閉経前でも術前ホルモン療法は、術後で検証された、LHRHアゴニスト+よいAIをするのが、標準とまでは行かないけれども、通常使用することを積極的に考えてよいような風潮です。

5.術前化学療法
術前抗HER2療法は、すでに標準となっているので、あとは、使用する薬剤のの選抜をどうするか、ということになるだけです。ザンクトガレンでは薬価の問題は話題に出ません。国によって異なるでしょうし、保険の仕組みも様々であるし、豊かな国、貧しい国の差が大きいので共通の舞台では論じにくいのです。一つ言えることは、高価に応じた薬価という考え方を導入しないと行けません。スズキアルトに1500万円出す人はいない、カイエンターボならば出すよ、それと同じことです。

6.トリプルネガティブは、どうやら7つの病型分類が定着したと考えて良さそうです。それに基いて、治療が細分化される方向で検討が進んでいます。

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投稿者: 渡辺 亨

腫瘍内科医の第一人者と言われて久しい。一番いいがん治療を多くの人に届けるにはどうしたらいいのか。郷里浜松を拠点に、ひとり言なのか、ぼやきなのか、読んでますよと言われると肩に力が入るのでああそうですか、程度のごあいさつを。

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