オープンシステムをもいちど考える


浜松医療センターは「開放型病院」です。しかし、開放型病院共同指導」に出向いて指導記録用紙を看護師に渡しても、このシステムを全く知らないと見えて、私が渡した書類がいったい何なのか、どう処理すればいいかわからず、きょとんとしていることが多いのですが、浜松市医師会員で、開放型病院共同指導に出向いている医師数はたった8人というから、看護師がきょとんとするのも無理もないとは思います。このシステムについて関連情報を下記に添付しておきます。また、今日の主題にぴったりの「独り言」が2010年5月にあったのでコピペしておきます。さて、私どもが日頃頻繁に出入りしているのは乳腺外科徳永先生、小泉先生らのフランチャイズ病棟です。そこには乳がん看護認定の天野さんもいます。今まではこの病棟なら、顔パスで、どの看護師に渡しても、お疲れ様です、ありがとうございます、と、開放型病院共同指導書を適切に処理してくれていました。ところが半年ほど前、病棟の再構成があり場所が移り看護師長もかわり見知らぬ看護師ばかりとなったのです。そのため、上記のきょとん現象となったのであります。最近、回診に出向いた患者は、整形外科医や感染症科医にもお世話になっていますが、病棟で仕事をしているどの医師がその医師なのかわからないのでご挨拶もできません。また、病棟にいる看護師はみんなマスクで顔を隠しているので目玉しかみえません。なので、どの目玉が看護師長でどの目玉が天野さんなのかもわからないという状況で、たった8人しか医師会員が出入りしていないのだから、見たこともないような、しかも白衣も着ていない、家族なのかだれなのか、わからない人間から、突然、これ、お願いします、と書類を渡されても、そりゃあ、きょとんとするだろうね、と思います。一応、支給された名札は首からぶら下げていきますがそれとて、看護師の間では認知されていないようです。せめて、看護師長が、院外医師と院内医師を引き合わせ紹介をするなど、センスがあればそういうことに気が回るだろうがどうもそうではないようです。あらためて、2010年5月の独り言(下のコピペ)の高木先生のような対応がとても大切だと感じます。
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(関連情報)B002 開放型病院共同指導料(Ⅰ) 350点
注:診察に基づき紹介された患者が、別に厚生労働大臣が定める開放利用に係る施 設基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出た保険医療機関(以下 この表において「開放型病院」という。)に入院中である場合において、当該開 放型病院に赴いて、当該患者に対して療養上必要な指導を共同して行った場合に、患者1人1日につき1回算定する。区分番号A000に掲げる初診料、区分番号A001に掲げる再診料、区分番 号A002に掲げる外来診療料、区分番号C000に掲げる往診料又は区分番号C001に掲げる在宅患者訪問診療料は別に算定できない。通知:(1) 開放型病院共同指導料(Ⅰ)は、開放型病院に自己の診察した患者を入院させた保険医が、開放型病院に赴き、開放型病院の保険医と共同で診療、指導等を行った場合に1人の患者に1日につき1回算定できるものであり、その算定は当該患者を入院させた保険医が属する保険医療機関において行う。(2) 開放型病院共同指導料(Ⅰ)を算定した場合は、区分番号「A000」初診料、区分番号「A001」再診料、区分番号「A002」外来診療料、区分番号「C000」往診料及び区分番号「C001」在宅患者訪問診療料等は算定できない。

(3) 診療所による紹介に基づき開放型病院に入院している患者に対して、当該診療所の保険医が開放型病院に赴き診療、指導等を行った場合において、その患者について、区分番号「B009」診療情報提供料(Ⅰ)が既に算定されている場合であっても、開放型病院共同指導料(Ⅰ)を算定できる。

(4) 開放型病院共同指導料(Ⅰ)を算定する場合、当該患者を入院させた保険医の診療録には、開放型病院において患者の指導等を行った事実を記載し、開放型病院の診療録には当該患者を入院させた保険医の指導等が行われた旨を記載する。

(5) 開放型病院共同指導料(Ⅱ)は、当該患者を入院させた保険医の属する保険医療機関が開放型病院共同指導料(Ⅰ)を算定した場合に、開放型病院において算定する。

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5周年記念独り言 父の背中と友の声

浜松オンコロジーセンター開設5周年をむかえる2010年5月も春らしい穏やかな一日から始まった。街角がん診療の理念の下に、患者の声に耳を傾け、出来ること出来ないことを仕分けて、出来ることに対してBest Effort Principleで臨むという基本姿勢は、スタッフの間にも浸透してきた。地域のがん医療の在り方も、少しづつ変容してきており、重厚長大なメガホスピタルにすべてをゆだねる現行の「がん診療拠点(きょとん)病院ピラミッド構想」は国立がんセンターの崩壊とともに過去の遺物となり、医療と介護が一体化された地域がん診療へと目標が再設定されたように思う。あらたな目標は、街角がん診療の方向性と合致するもので、さらに「がん介護」の在り方を模索する必要が生じてきた。浜松でも、青森でも、そして東京でも、「在宅がん介護」っていうのをどのように、安心、安全、安楽系の社会保障として実現していくか、を具体的な課題として取り組んで行きたい。
地域医療を考える上で県西部浜松医療センターのオープンシステムについて紹介したい。医療センターは、強烈な赤字にあえいでいるがいい病院だ。前身の浜松市医師会中央病院時代から、診療所医師が院外主治医として診療に参加する「オープンシステム」を採用している。これは、父、渡辺登ら、浜松市医師会の当時の若手が、地域医療の新しい形態として、その実現に取り組み、全国的にも注目されていた時期があった。しかし、院内の医師にしてみれば外部の医師が、それもしろうとが診療につべこべと口を出しわずらわしい、という意見があった。また、院外主治医も、忙しい診療の合間に時間を割いて回診しても、患者には感謝されるけど病棟の看護師や医師には、どこのおやじだ、みたいな顔をされるためだんだん足が遠のく。現在ではこのオープンシステムを利用している院外主治医は30名前後らしい。私は医学部学生のころの夏休み、帰省し父の診療を見学したり往診について行ったり、医療センターの回診について行ったことがあった。父は9階まで階段で昇るのが自慢であった。そして入院患者のいる病棟を順番に回るのだが、顔見知りの看護婦が多くいて笑顔で迎えてくれた。その都度、言わなくてもいいのに「これ息子で、今、北大の5年目」と私を紹介した。ずっと歳月が流れて10年前に姉が手術のために入院した時にも、父と一緒に病室に見舞いに行った。その時も父は、右手を挙げてナースステーションの看護師に、じゃ、あとよろしくう、と挨拶をしたが、父を知る看護師はほとんどおらず、だれ、あのひと、という顔をされた。だから、手を挙げるの、やめなよ、と言ったことが何回もあったが父は知らん顔だった。そして今、私が、父と同じように医療センターに入院している患者を回診している。毎日、とにかく金曜日以外は毎日、必ず回診するように心に決めている。一番の理由は顔の見える病診連携を模索しつつ、がん医療-がん介護連携の足がかりも作れないかと可能性を探っているのだ。血液疾患の病棟やら、消化器疾患の病棟やら、乳癌の病棟やら。乳癌病棟に行けば、天野さんとか、マスクをしていても識別できる看護師がいるが、他の病棟では、マスクの似合う看護師は多いが、ひとりひとり識別できないし、書類の在りかを聞いても知らん顔されたりだが、かまわずめげず、じゃ、あとよろしくう、と父のまねをして回診を続ける。この話を静岡の高木正和先生に先日したら、「静岡県立病院でも院外の先生がきているけど、病棟で会うとかならず、『こんにちは、お疲れ様です。お世話になります。』って大きい声で挨拶して、研修医たちにも紹介するようにしてるんだ。そうすると開業の先生も来やすいし、しょっちゅう連絡くれるし、退院後も気持ち良く引き受けてくれるし、若い奴らもちゃんと挨拶できるようになるからね」と、親友のすばらしいことばに胸を打たれる。とかく、形ばかりの病診連携だが、院外医師も、院内医師も、それぞれのミッションを正しく理解し、パッション、ハイテンションで取り組めばうまくやれるのだ。挨拶もろくにできない研修医が増えているが、それは、教える側にも問題がある。父の姿を思い浮かべながら今日も医療センターに行ってきた。
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投稿者: 渡辺 亨

腫瘍内科医の第一人者と言われて久しい。一番いいがん治療を多くの人に届けるにはどうしたらいいのか。郷里浜松を拠点に、ひとり言なのか、ぼやきなのか、読んでますよと言われると肩に力が入るのでああそうですか、程度のごあいさつを。

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