ABCSG-16 trialの解釈
2日目午前中の口頭発表セッションでは、Austria Breast Cancer Study Group-16 trialの結果が発表されました。閉経後のホルモン受容体陽性、HER2陰性乳がんは、Luminalとまとめられ、乳がんの最も症例数の多いサブセットであります。ホルモン受容体陽性の程度、Ki67で表す細胞増殖速度、悪性度（細胞の顔つき）から、おとなしめ、よさげのLuminal AとわるめのLuminal Bに区分されますが、Luminal AとLuminal Bは連続的に、スペクトラムとして内分泌感受性が高いものから低いものへと、切れ目なく分布するので、どっかで線を引いてA｜Bを区別してAは内分泌療法だけ、Bは内分泌療法だけでは不十分だから細胞毒性化学療法を加える必要があるとされています。このような「概念」は誰からも支持されますが、では線をひく「どっか」とはどこか、ということになると満場一致の合意などありません。PAM５０（商品名：Prosigna）では５０個の遺伝子発現を調べてLuminal A、Luminal Bを明確に区別します。これはｎ-Counterという測定を購入して純正の試薬を使って検査するもので、ｎ-Counterは２億円、試薬も一検体あたり１０万円ほどかかるようです。OncotypeDXは、16の遺伝子の発現に基づき、Recurence Score(再発得点）：RSを計算、RSが11未満なら低リスク、11以上31未満なら中間リスク、31以上なら高リスクと判定、低リスクは内分泌療法だけでよい、高リスクは抗がん剤の追加が必要、中間リスクは各自決めよう、ということで、このほかにも、遺伝子発現を指標にLuminalA/Bを、LuminalA|Bに区別する検査が開発されています。日本でもSysmex社が検査しているCureBest95という浪速生まれのど根性ガエルもあります。
閉経後のLuminalsの再発予防として、歴史的には、タモキシフェン2年が標準とされ、その後、タモキシフェン5年が標準となり、さらにその後、アロマターゼ阻害剤の登場で2000年ごろから、アナストロゾール5年（ATAC）とか、レトロゾール5年（BIC-１−９８）とか、タモキシフェン2年のあとエキセメスタン5年（TEAM）とか、となり、5年の時代に入りました。その後、MA17でTAM5年＋Letrzozole5年、NSABP-B33でTAM5年＋エキセメスタン5年、ATLASでTAM10年、あの人は今？感のあるPaul Gossが2016年に発表した、AI（アナストロゾールまたはレトロゾールまたはエキセメスタン）5年＋レトロゾール5年となり、10年時代を迎えました。さらにさらに、15年、20年と延伸する勢いであります。20年までの再発率を検討したNew England Journal of Medicineに11月に掲載された論文（N Engl J Med 2017; 377:1836-1846）では、術後5年間の内分泌療法をうけた症例では、20年までは再発率はほぼ一定、5年から20年の間の再発は50％以上を占める、というデータをみても、5年ではたりない、ということが言えます。
ABCSG-16 trialは、骨密度の低下、骨粗鬆症の合併、術後ゾレドロン酸、デノスマブによる骨粗鬆症の予防、乳癌再発の予防など、骨を大切にするオーストリアの国民性を背景に、10年もの長きにわたりアロマターゼ阻害剤を内服したら、骨はいったどうなっちゃうの、という懸念から、デザインされた試験です。手術後、タモキシフェン5年、アロマターゼ阻害剤5年、タモキシフェン→AIで5年のいずれかの後の症例をランダム化して、アナストロゾール2年と5年を比較（3484症例を対象）した試験です。Primary EndopointはDFS、Secondary EndopointはOS。結果はどうだったかというと、DFS、OS共に2群間に差はなかった、骨折は5年群で多かった（6.3％vs. 4.7%)。発表者のMichael Gnantは、術後のAIは7年で十分であろう、それ以上行くと骨粗鬆症が増える、という事実を考慮すべき、とまとめておりました。
AI、タモキシフェンによる術後治療は、使用薬剤の種類、期間、順位、より、無数の組み合わせがあります。また、今後、術後治療にCDK4/6阻害剤やアフィニトールが加わってくると、ますます、複雑となるでしょう。まあ、7年でよい、ということが真実ならば、患者さんたちにもGood Newsでありましょう。アントニオ猪木報告でした。元気ですか！！ワン、ツー、スリー、ダー！！
オンコロジストの独り言 