日々の鍛錬


小さい子供が、何かやろうとしてうまくできない時、ママが悪い、と癇癪(かんしゃく)を起こすことがよくあります。そんなとき、「ママは悪くないの!! 自分でやってごらん」と見守って自分でやらせてうまくいったときに褒めてあげると子供は成長すると思います。しかし、うまくいかない時は、何をやってもうまくいかない時がある、そんな時は、誰かをせめるのではなく、その現実を冷静に受け入れること、そんな精神構造を成長の過程で形成できたらどんなにか心の平穏が得られるものでしょう。その助けになるものとしてしばしば引用する「ラインホルド・ニーバーの祈り」があります。その原文は『God、grant me the serenity to accept the things I cannot change, the courage to change the things I can, and the wisdom to distinguish the one from the other. – Niebuhr, Reinhold』、訳は「神よ、我に与えたまえ。自分の力で変えられないものを受け入れる平静な心と、変えられるものを変える勇気と、そしてこの両者、すなわち変えられないものと変えられるものとを識別する知恵を。」というものです。

昨日開催された看護師ネットカンファレンスで、提示された症例に学んだことです。その患者さんは、うまくいかない現実に直面し、どうにもこうにもならない状況でもがき苦しみました。

どんな治療をしてもよい効果があらわれず、医師も看護師も一生懸命に誠実に説明し、時間をかけて寄り添い、支え続けても、理解してもらえず、結局、医師がまるでサンドバッグのようにぼこぼこに罵られ、蔑まれて、あげくの果てに「ひどい目にあった。どうしてあんな薬を出したのか。何回こんなことされるのか。家族に「全然よくならないし、変な薬出されるし、医者を変えたほうがいい」と言われ、法外な値段で自家ワクチンとやらをやっている医療機関に移っていった患者さん。その患者さんの精神構造に踏み込むところまでは行きませんでしたが、私たち医療者は、日々、こんな状況で悩みながらもどうにか解決策を、光明を見出したいともがいているのです。

アブラキサンの投与方法と疾患


大鵬に聞く

アブラキサンは「より安全なパクリタキセルである」ことは間違いありません。自分の姉をはじめとしてパクリタキセルのアナフィラキシー反応で厳しい局面を繰り返した経験からアブラキサンの登場は朗報でした。また、癌種に関係なくパクリタキセルもアブラキサンも週1回投与の方が3週1回投与法よりも薬剤特性を正しく引き出せる方法であることは肺がん、乳がん、卵巣がんなどで検証されています。乳がんでは「Dose Dense Chemotheray」の有用性がmeta-analysisでも検証されています(The Lancet 2019;393:1440-52)。ですから、アブラキサンの添付文書にB法として記載してある週1回の投与方法 (:通常、成人にはパクリタキセルとして、 1 日 1 回100mg/m2(体表面積)を30分かけて点滴静注し、 少な 2くとも 6 日間休薬する。週 1 回投与を 3 週間連続し、これを 1 コースとして、投与を繰り返す。なお、患者の状態により適宜減量する。)は、何も非小細胞肺がんに限定して推奨する投与方法ではないはずです。今般、乳がんを対象にテセントリクとの併用において使用されるアブラキサンはこのB法ですから、乳がんでアブラキサンを使用する場合には週1回の投与方法が既に海外では標準とされているわけです。疾患毎に認められる投与方法が異なる、ということが果たして正しいことでしょうか? また、週1回投与方法が優れているパクリタキセルを、より安全な剤形であるアブラキサンとして投与することを禁じて、パクリタキセル裸剤形で投与させる、あるいは、効果が減弱する3週1回投与方法をアブラキサンで強制することは果たしてサイエンスとしてレギュラトリーとして倫理として正しいことでしょうか。大鵬の高木さん、教えて下さい。

日本人特殊論の余韻


私が駆け出しの頃(注:1980年代)、日本人は抗がん剤に弱い、日本人は臨床試験に向いていない、肉を毎日食べている欧米人とは違って日本人は繊細だ、欧米人は高見山や小錦のようにお腹の中は脂肪だらけだから、日本人と同じようにはリンパ節郭清はできない・・・という論調が腫瘍学の領域では当たり前のように語られていました。なので抗がん剤の投与量も少なく、使用する薬剤も経口薬など欧米では使用されていない薬剤が使われ、臨床試験は非倫理的と信じられていました。そんな日本人特殊論が当たり前のように受け入れられていた頃、私は妻と共にアメリカで5年ちょっと生活しました。研究室には台湾人、ギリシャ人、中国人、インド人もいて、どの国の友も上記のような特殊論を唱える人はいませんでした。帰国して阿部薫先生から臨床試験やトランスレーショナル研究の指導をうけ、大規模な臨床試験の計画(design)、試験の遂行(conduct)、解析(analysis)、公表(publication)を任されましたが、その頃は、日本人特殊論で凝り固まった日本の医師たちとの戦いの連続の日々でした。そんなこんなの戦いを続けつつ、我が国でも「グローバル・トライアル」(注:新しく開発された薬剤、例えば2000年代初頭のハーセプチンなどの臨床試験を、ヨーロッパ諸国、アメリカと同時に地球(グローブ)規模で同じ臨床試験に日本人被験者も登録すること)が当たり前になってきた昨今であります。日本人と欧米人は「猿と犬」ほどの違いがあるほどに、日本人を特殊扱いしていた時代はセピア色の歴史の彼方に遠ざかっています、と思いきや、未だに「日本人ではどうですか?」と言うような疑問があるらしく、グローバル・トライアルで得られたデータのうちから、日本人のデータだけを切り取り、日本人でも欧米人と同じ結果が得られました、という発表を先日聞きました。なんで、そんな間抜けなことをするのでしょうか? チコちゃんは知っています。

ちょっと違うんでないかい


「人を対象とする医学系研究に関する倫理指針 ガイダンス」(https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-10600000-Daijinkanboukouseikagakuka/0000166072.pdf)の第4章に「 研究者等の基本的責務」の記載があります。そこには「研究者等は、研究の実施に先立ち、研究に関する倫理並びに当該研究の実施に必要な知識及び技術に関する教育・研修を受けなければならない。また、研究期間中も適宜継続して、教育・研修を受けなければならない。」と、教育・研修を受けなければならない、とうるさく書いてあります。このガイダンスには、ほかにも教育・研修が必要だ、とやかましく述べています。これに基づいてか、研修会とか、講習会とかに参加して、参加証をもらうことが不可欠なような風潮になっています。しかし、大切なことは「よく勉強して、自己研鑽をつみ、研究者としての必要・十分な知識と理解と応用能力を身につけること」ではないでしょうか。研修会で朝から午後4時の終了時刻までずーっと居眠りしていても4時30分に参加のハンコだけもらえばそれでOKというのはどう考えてもおかしい。だから、大切なのは「教育・研修をうける」のではなく「各自学習し、十分に研鑽をつみ、正しく習得すること」であり、そのように条文を書き換えるべきだと思います。ガイダンスの基本的な考え方、ちょっと違うんでないかい(北海道弁で語る)。文部科学省研究振興局ライフサイエンス課生命倫理・安全対策室と厚生労働省大臣官房厚生科学課、医政局研究開発振興課が作成したガイダンスだということだから、頭の固い、現場を知らない小役人の作文でしょうね、仕方がないのかも知れません。

がん診療レジデントマニュアル今昔物語


お茶の水の丸善で「がん診療レジデントマニュアル」第8版を買いました。私が22年前に書いた「初版の序」は変わらず載っています。国立がん(研究)センター腫瘍内科の後輩たちが、脈々と繋いできた診療と研修と教育の系譜は22年経って益々充実しています。うれしい限りですね。私と三之君たちで企画した頃の情熱も全く衰えていないように思います。

厳寒のサンアントニオからお送りします。


サンアントニオ乳がんシンポジウムに来ております。昨日の午前中は抗HER2療法の話がありました。ハーセプチンが登場してから30年ぐらい経ちます。ハーセプチンは、乳がんや胃がん細胞の表面にアンテナのようにぎっしりと林立したHER2タンパクを抽出してネズミくんたちに注射し、ネズミくんが作った「抗体」を人間の体に入れても大丈夫なように「ヒト化」したものです。ハーセプチンはちょうど人間が直立して腕をひろげたような「Y」字形をしています。ハーセプチンの効果の仕組みの一つとして、両方の手でがん細胞表面のHER2タンパクをしっかとつかみ、足でリンパ球などの免疫細胞に結合し「免疫力」でもってがん細胞をやっつけるという仕組みがあります。

  • Margetuximab(マージェタキシマブ)は、遺伝子工学の手法でハーセプチンの足の部分を作り替えて免疫細胞との結びつきを強化したもので「スーパーハーセプチン」と呼ばれます。昨日の発表では、ハーセプチンと比べて、効果がちょっとだけ長く続きますよ、ということで、がんが治る、とか、寿命が延びるというところまでは行っていないようです。
  •  ハーセプチンの効果を増強する飲み薬、Tucatinib(トゥカティニブ)の発表もありました。
  • また、ハーセプチンに抗がん剤を結びつけてHER2タンパクが細胞表面にたくさん林立しているがん細胞をピンポイントで攻撃する薬として「カドサイラ」があります。カドサイラに含まれる抗がん剤は、エムタンシンという、かなりマイナーな薬剤ですが、抗がん剤を「deruxtecan(デラクステカン)」に置き換えたものです。小細胞肺癌、非小細胞肺癌、乳癌、皮膚の有棘細胞癌、子宮頸癌、卵巣癌、胃癌、結腸・直腸癌、悪性リンパ腫(非ホジキンリンパ腫)、小児悪性固形腫瘍、膵癌などに広く使われているイリノテカン(商品名:トポテカン)と名前が似ていますが、そうです! イリノテカンを作った第一製薬、現在の第一三共製薬がつくり、HER2タンパクが少ない場合でも効果があるというメリットがあります。
  • ハーセプチンと同じように細胞表面のHER2タンパクに結合する薬「パージェタ」が既に市販されていて、再発乳がんではかなり良い効果があるのでよく使われています。初期全身治療としても、手術の前にハーセプチンと合わせて使う場合には腫瘍がみるみる小さくなる効果があります。しかし、先に手術をしてしまって腋窩リンパ節には転移がないという場合、手術後の再発を抑える効果はほとんどないということが、今回も確認されました。世の中は、手術をすぐしましょう、という流れから、まず、全身に効果のある薬を使いましょう、という流れに変わってきたのはこういう状況もあるからです。かつて念仏のように唱えられていた早期発見・早期手術という対応は様々な薬剤の登場により、まず全身治療!に変わりましたね。

第4条  治療の理屈を理解しておこう


治療の理屈を「薬剤の作用機序」と言います。外科医の説明のように「わるいところをとってしまいましょう」というような猿でもわかる理屈とは違って薬剤の作用機序、つまり、どのような仕組みで治療が効くのかを自分でも理解しておく必要があります。

たとえば、ホルモン受容体陽性の乳がんの場合、女性ホルモンを「餌」としてふえるので血液中の女性ホルモンを減らすような治療(アロマターゼ阻害剤とか、閉経前ではリュープリン注射)やタモキシフェンの様に女性ホルモンががん細胞に取り込まれるのを妨げる治療を使います、とか、トリプルネガティブ乳がんの場合、細胞毒性抗がん剤がよく効くので、点滴と点滴の間隔を縮めてしっかり治療しましょう、とか、HER2タンパク陽性なら、がん細胞表面のHER2タンパクに手錠をかけてがん細胞の息の根を止める治療です、とか、自分が受ける治療の仕組みを知っておくのがいいいでしょう。