ふつうの生活 -その2-


むくみと日焼け
 
① 体内の流れ
心臓から出て全身に運ばれる血液は動脈から毛細血管ネットワークに流れます。毛細血管ネットワークは動脈側から入った血液が静脈側から出ていき、静脈となって心臓にもどります。毛細血管ネットワークでは、血液の成分の内、血漿成分が血管外にしみ出し、組織を潤したり、栄養を運んだり、老廃物を回収したりして、リンパ管に入り、リンパ管ネットワークを経て、胸管となって心臓の近くで静脈に合流します。つまり、体の中の血液などの流れは、行きは動脈だけの一系統、帰りは静脈とリンパ管の二系統あるわけです。リンパ管ネットワークの要所要所にリンパ節があり、リンパ管を流れるゴミを濾過します。また、リンパ節はリンパ球の駐在所のような働きもあります。リンパ管を流れるゴミとは、癌細胞、細菌などです。
 
② 腋窩リンパ節郭清の意味
ハルステッド理論(古典的)では、乳がんの治療の一環として腋窩リンパ節郭清(脇の下のリンパ節を取り除くこと)が重要であると考えられていました。しかし、近代外科学では、腋窩リンパ節郭清を治療と考える外科医はいません。腋窩リンパ節郭清は検査と見なされています。何を調べる検査か、というと、肺、肝臓、骨などの遠隔臓器への転移がおきていそうか、いなさそうか、を推察する為の検査です。腋窩リンパ節転移がある、ということは、同時に血液の流れにのって、癌細胞が他の臓器へ転移している可能性もある、ということです。腋窩リンパ節転移が多い、ということは、同時に血液の流れにのって、癌細胞が他の臓器に転移している可能性が高い、ということです。したがって、腋窩リンパ節転移がある場合、多い場合は、術後の薬物療法により、遠隔転移の可能性を、低く、低くすることが大切となります。
 
③ 腋窩リンパ節郭清の代償
乳がんで腋窩リンパ節郭清をした側の腕はリンパ還流が悪いのでむくみがおきます。むくみがおきた腕では、とげを刺したり、切り傷をして、細菌感染が起きると、腕全体に炎症が波及して、腕が真っ赤に腫れて、痛くなる、熱がでる、「蜂窩織炎(ほうかしきえん)」という状態になることがよくあります。ですから、むくみがある腕は大切にしなくてはいけません。愛護的にあつかわなくてはいけません。けがをしないことが大切です。蚊に刺されたり、犬に咬まれたり、へびににらまれたり、かえるになめられたり、ということも避けたいわけです。日焼けをしすぎて、水ぶくれがおきるぐらいになると、そこからは、きっと細菌が入りやすくなりますから、あまり激しい日焼けは避けた方がいいでしょう。しかし、ふつうの日焼けをしてはいけない、というのは、うそ、です。
 
骨折と骨転移
骨転移があると骨折をすることがありますが、骨折があっても骨転移はおきません。骨折した部位を調べたら骨転移あった、ということはあります。骨転移、と 骨折 との因果関係が、どこかで逆転して、待合室で語られているのでしょう。
 
「乳がん術後の患者さんは、骨折すると骨転移がおこりやすくなるのでスキーに行ってはいけない」ということは、明らかに、うそ、です。
 
骨折しても癌細胞が集まってくることはあり得ません。
 
結論
がん患者だからといって「禁止事項」は何もありません。ふつーの生活をすればいいのです、ふつーの。しかし、もちろん、たばこは吸ってはいけません。ところで、ふっと思いだしたのですが、国立がんセンター中央病院の田村友秀君は肺癌が専門なのにいまだにたばこを吸っています。これでは示しがつきません! 
 
 
いっか~ん!

普及するはずない太陽光発電


シャープのコマーシャルで「すべての日本の屋根に太陽光発電を、これがシャープの提案です」っていうじゃない、しかし、京都議定書が発効したにもかかわらず、太陽光発電の国からの補助金は、昨年に比べて半減、しかも、手続きの書類は、異常に細かく、非合理的で、これでは、ハードルを高く、高くして補助金をあきらめるさせるようなドライブを感じます。これでは、太陽光発電が普及するはずがない、と思います。

浜松オンコロジーセンター発展計画


  1. 祖父の代からの渡辺内科医院(EBMの原点)に腫瘍学診療を60%程度加え渡辺内科医院://浜松オンコロジーセンターとしてバージョンアップする。
  2. 腫瘍学診療は乳癌を中心にした外来薬物療法、セカンドオピニオン提供、癌万相談(がんよろずそうだん)などを行なう 。
  3. 生活習慣改善のための地域啓蒙活動を行なう(日の出クラブなど) 。
  4. 乳腺外科医との高品質な連携を図り地域の乳癌診療を高レベルに持って行く。
  5. 合併後の浜松(Greater Hamamatsu)のがん診療レベルの均填化を図る。
  6. 中部腫瘍学研究グループ(Central Oncology Group: COG)を設立し浜松発世界行のエビデンスを発信する。

 

上棟式


上棟式 

平成17年1月12日(水曜日)午後3時より渡辺内科医院・ 浜松オンコロジーセンター の上棟式を無事、執り行いました。一つの区切りとして、今後、夢の実現に向けて、益々、がんばらなくてはいけません。皆さん、よろしく御願いしますね。

癌医療に求められること(6)


グループ診療をささえるためのカンファレンス  

私がレジデントとして研修を受けた頃の国立がんセンター病院内分泌グループは、乳がんを中心に、病態や治療にホルモンが関与する疾患の診断、治療を担当していた。阿部先生のほか、4名のスタッフ医師がおり、毎週火曜日の病棟回診では、この5人に私を加えた6名がナース・ステーションに集合し、約20名の入院患者一人づつについて、問題点、治療内容、今後の方針を担当医師が提示、とくに、個々の症状や徴候の背景となっている病態生理に関して、全員が共通の理解が得られるまで徹底的に議論が展開された。時には、口角泡を飛ばすような激しい議論になることもあった。印象に強く残っているのは、私が担当した38才の転移性乳がん患者、肺、肝臓、全身の骨に転移があり、寝たきりに近い状態であった。膝から下や口の周りが痺れる、という症状から始まり、次第に手もうまく動かなくなっていた。カンファレンスで、脳転移、抗がん剤の末梢神経障害、脊髄転移、ビタミン不足など、様々な鑑別診断が挙ったが、阿部先生から「カルシウム値はどうだ?」との指摘あり、測定すると低値であった。つまり「低カルシウム血症」、いわゆるテタニーの状態だったのである。骨転移を伴う乳がんでは、骨が破壊されカルシウムが溶け出し、血液中のカルシウムが高い値をしめす「高カルシウム血症」がしばしば見られる。それなのに、低カルシウム血症。理由がよくわからない。おそらく、ふつうの病院では、ここまでの鑑別はたどりつくだろう。そして、点滴の中身にカルシウムを追加して補正を試みることはするだろう。しかし、このチームでは、そこからの追求がすさまじかった。「なぜ、低カルシウム血症なのか?」、「造骨性骨転移(がんが骨に転移した結果、骨が溶けるのではなく、骨のカルシウム分がむしろ増加して骨が硬くなる転移形態、前立前癌の骨転移に多いが乳癌でもときに見られる)で、骨にカルシウムが取り込まれているのではないか。」、「いやいや、健常人の血清カルシウム値の調節には様々なホルモンやビタミンが関わっているからそう簡単には乱れないものだ。」、「じゃあ健常ではないとすれば、どこを調べればいいのか」、「ビタミンD、副甲状腺ホルモン、カルシトニン、血清アルブミンなどは調べる必要があるだろう」・・・。ということで、調べてみた結果、副甲状腺ホルモン(Parathyroid Hormone: PTH)が異常に低い、ということがわかった。PTHは、血清カルシウム値を上昇させる働きをもつホルモンだ。翌週のカンファレンスで、「低カルシウム血症の原因はPTH低値でした。」と発表したところ、「なぜPTHが低いのか?」、「いつから低くなったのか?」という話になり、「検査室に凍結保存してある過去の血清を使ってPTHを測定してみよう」ということになった。測定の結果、血清カルシウム値の低下と同じように、PTHが日を追って低下しているのがわかった。正常ではカルシウム値が低下すると、それを補正するためPTHは上昇する。どうやらPTHの分泌が悪いようだ、つまり、副甲状腺機能低下症ということになる。副甲状腺は、のどの甲状腺の裏側の四隅に張り付くようにある大豆ぐらいの大きさの内分泌腺だ。副甲状腺機能が低下する理由が、皆目検討がつかない。当時は、インターネットもない時代だったので、図書館司書のお姉さんに文献を検索してもらったが、そのような報告は全く見あたらなかった。結局、亡くなった後の病理解剖で、気管と甲状腺の間の隙間をはうように乳がん細胞が転移しており、副甲状腺が完全に破壊されていたのである。病棟カンファレンスでのこのような徹底的な討論で、ほぼ、病態の全容が解明できた。このとき、これが、内科の神髄なのだな、と感じた。とかく、がんの末期状態の患者では、どんなことがおきてもおかしくない、というような対応で、病態生理が解明されないことが多いように思う。腫瘍内科医は、まず、内科医である、というのは、こういうことなのだ。また、徹底した討論は、診療グループ内での問題解決や意志決定プロセスを熟成させ、共有化するには不可欠である。私が診療グループをまとめる立場になったときも、十分な議論を通じて、がん患者の病態生理を解明しようという姿勢を重視した。レジデント教育にはたいへん有意義だと高い評価を得た反面、そのような議論を、無意味、不毛、時間の無駄、と切り捨て、カンファレンスにも出席しない、出席しても腕を組んで居眠りをしている医師もいたが、グループ診療、チーム医療を、実践するためには、常日頃からの、担当者間の意思疎通のための徹底的な討論の積み重ねが不可欠である。

癌医療に求められること(4)


「目に見えるものは切りましたという詭弁」と「てんこ盛り治療」

遠隔転移を来した場合、外科手術はあまり役立たない。腹腔内に広く拡がった胃がんの転移病巣に対して、外科手術を敢行し「目に見えるものは全部とりました」という説明が、いかにむなしいものか、は、数年前、がん告知で話題をまいた芸能人のケースでも実証ずみであろう。確かに、胃がんは、固形がんのなかでは、比較的、抗がん剤が効きにくい。もし、上記の外科医の対応を腫瘍内科医が「無意味な手術ではないか」、とコメントしたとすると、「抗癌剤では見えるものすら消せないだろう。」というような反論が予想できる。しかし、この反論には、治療をうける側の患者の視点が完全に欠落している。内科医対外科医の対立軸ではない。患者は、意味のある治療を希望しているのである。

一方、抗がん剤やホルモン剤などの薬物療法が進歩したといっても、遠隔転移を伴った状態では、若年男性の睾丸腫瘍や、分娩後の絨毛癌など、極めて感受性の高い一部の疾患以外ではなかなか治癒をさせることは難しいのが現状である。遠隔転移を来した場合、治療目的は、クオリティオブライフ(生活の質)の向上であり、延命である。しかし、遠隔転移を来した患者の治療で、しばしば遭遇するのは、効果のあると思われる治療薬剤をすべてまとめて投与する、てんこ盛り治療である。これでは、何が効いていて、何が効いていないのか、が全くわからなくなってしまう。特に転移性乳がんでは、3-4種類のホルモン剤、4-6種類の抗がん剤が有効であり、これらを如何に効果的に使用していくか、ということが、質の高い延命につながることは検証済みである。