先生のお考えが理解できません


最近、転移性乳がんの治療について理解に苦しむような対応を経験しました。一人目は脳転移に対してγナイフを依頼した患者さんについてです。骨転移があり、HER2もホルモン受容体も陰性なのでパクリタキセルの投与終了後アレディアの点滴を行い病状の悪化があれば次の抗がん剤としてナベルビンかゼローダをやるような段取りを取ってフォローしていた患者さん、ある日の外来で、3日前から頭痛がする、とくに朝方強い、時に吐き気がある、片足で立つと右側に傾くなど、小脳転移を疑わせるような症状がありました。早速MRIを撮ったところ右小脳半球に3cmぐらい、右前頭葉にに1-2cmの2個転移が見つかりました。すぐにγナイフを実施している病院に電話して診療を依頼、すぐに入院して翌日照射と、素早い対応をしてくれました。翌週、ご主人がお見えになりγナイフ病院から、次のようなことを言われたそうです。「造影剤を二倍量使って詳しくみたら全部で17個の転移があったのでそれらにすべてγナイフ治療をおこないました。もっとはやく見つけていれば治療成績もずっとよくなるのにここまで大きくなってからでは手遅れかもしれません。」 そのγナイフ病院は、治療実績は多数あるらしく「当院での経験では、転移が1-2個の場合の1年生存率は80%、3個から10個だと60%、10個以上だと20%です。腫瘍の大きさも1cm以下なら1年生存率は90%ですが、3cmとなると10%以下に落ちます。」私たち、腫瘍内科医は、脳転移が出た場合に、放射線照射は有力な治療手段であり、最近ではγナイフの登場で全脳照射に比べれば、治療後の脳の萎縮に伴う認知症の発症率は低下する、しかし、脳転移に対する照射目的は、あくまで症状緩和、延命であり、治癒はありえない、と理解しています。早く見つかれば予後がいい、というのは、単にリードタイムバイアスを見ているにすぎないと信じています。したがって、脳転移の検索を症状もないのにルーチンに行う意味はないし、症状が出てからの対応することで、十分、治療目標は達成できる、と考えています。また、17個の病巣を見つけ出し、それらすべてを治療しました、といっても、そのことのどのような意味があるのか、理解できません。
 
2人目の患者さんは骨転移です。骨シンチで、肋骨、胸椎、腰椎、骨盤に多発性のホットスポットがあり、骨転移と診断されました。ホルモン受容体陽性なので、アロマシンを開始することにして、骨盤、腰椎などの加重部位の骨レントゲン写真を撮ったところ、痛みのある腰椎に溶骨性変化が認められました。そこで、アレディアの点滴も加えることにしました。腰椎には、放射線照射をする必要があると判断し、放射線照射設備のある病院の放射線科に依頼しました。照射を依頼した目的は、加重部位の病状進行抑制と疼痛緩和です。Dr. Craig Hendersonによれば、骨転移に対する放射線照射は、In order to prevent further erosion of the bone, すなわち、骨のそれ以上の浸食を食い止めることです。また、国立がんセンター中央病院放射線治療部の加賀美先生は、放射線照射による症状緩和効果を、痛み止め代りに照射する意義をわかりやすく説明してくれます。いずれの大家も、骨転移に対する放射線照射で治癒をめざす、などという発想はなく、私もそのように理解しています。ところが、腰椎への照射をお願いした患者さんが、次の外来に来たとき、体中にマジックインキで照射エリアが記されており、患者さんに聞くと、転移のあるところ、全部で11カ所にきちんと放射線をあててくれるそうです、とのこと。つまり、肋骨とか、骨盤とか、骨シンチで陽性となった部分に、細かく照射野を設定しているのです。いったい何のための照射でしょうか。放射線照射で、治癒を目指すとでもいうのでしょうか。それとも、一昔前に、まことしやかに語られたように、総腫瘍量を減少させることで生存期間が延びる、とでもお考えなのでしょうか。私たちは、放射線治療医との協力無くしてはがん治療はできません。しかし、腫瘍生物学の理解も不十分、リードタイムバイアスすらわからない医師がこうまでたくさんいると、どのように対応していったらいいのか、暗澹たる気分です。相手が外科なら、四面楚歌ならぬ四面外科ですんだのですが、放射線治療科だと、しゃれにもなりませんね。
久しぶりに、いっか~~ん!!! どっか~~ん!!!
 
9月も絶好調、今月もがんばりましょう。

公務員でなければできないこと


(1)公務員でなければできないこと -その①-
 
郵政民営化法案、可決か否決かで紛糾していたころ、中沢霊園に年に一度の墓参りに行きました。緑豊かな静かな地域にあり、蝉時雨が心地よくやかましい、ハマダラカもたくさんいたりして、昔からあまり変わっていません。墓参りを終えて出口に向かって歩いていくと、木陰の風通しのいいところに、郵便局員が2人バイクを止めて、ジュースを飲みながら涼んでいました。おっと、勤務時間中だぜ、配達はどうしたんだ? だいたい公務員をこのような環境においておくとろくな事がないわけです。民間なら、一人一人にGPSを持たせて行動記録をモニターし、さぼっている職員はすぐにクビ、ぐらいのことになるでしょう。我々の税金を使って、木陰で涼んでいるなんて、公務員でなければできないことでしょう。
 
(2)公務員でなければできないこと -その②-
私が昔、公務員だったころ、乳癌の術前化学療法を積極的に導入すべく臨床試験を推進していました。しかし、同じ施設の外科系公務員FKTM先生にとっては、手術の前にややこしいことをやって、癌が全部消えてしまって、どこを切ればいいか、わかりにくくなって、評判を聞きつけた患者が押し寄せ、仕事が増えて、とてもじゃないけど、内科系公務員とはつきあってられないよ、とあちこちで愚痴をこぼしていました。抗がん剤治療がそろそろ終わる患者さんで、手術を依頼しようと外科系公務員FKTM先生の外来予約をしようとしても、いつも予約枠がいっぱいで3ヶ月先ぐらいまで予約が取れない状況でした。外科系公務員FKTM先生に、その事をいうと、必要以上な丁寧さで、予約がいっぱいですいません。空いているところがあれば、どこでもいれてください、というのですが、全く空きはありません。でも、どうも変なのです。となりのブースで外来をやっている外科系公務員FKTM先生は、午前11時過ぎには外来が終わってしまうし、とても混んでいるというふうではありません。FKTM先生はお昼ご飯をゆっくり食べ、午後の時間は、一番新しい乳癌の本、とか、乳癌カウンセリングとかの本の執筆に費やし、5時には早々にご帰宅という毎日。おっかし~な~と思い、FKTM先生の外来予約を調べてみたら、唖然、愕然、騒然!!
予約患者名の欄には、FKTM先生自身と父親、そして秘書のFJTさんの名前が繰り返し繰り返し登場するではありませんか!、なんと、身内をダミーにして、外来予約枠を埋めていたのでした。あまりのひどさに、我々、内科系公務員一同、怒り心頭に発す!!、それで、外来部長のSSK先生を通じて院長にお伝えしたところ「彼は、またやっているのか」との反応、何!院長も了解していた?? これにはあきれました。私は、公務員をやめて官から民へ、さらに民から民民への転換を図ったわけですが、こういう場合、民間なら医事部門とかが当日の患者数をきちんと把握していて担当患者数の少ない医師は、すぐに院長に呼ばれて注意、ぐらいの事になるでしょう。我々の税金を使って、らくちん勤務をしながら本を執筆して、その印税でもうけているなんて、公務員でなければできないことでしょう。
 
いっか~ん!!
 

医師は医師らしく・・


ある団体に、医師主導治験について話をしてほしい、と言われました。私は医師主導治験は意味がないと思っているし、あまり重要なことでもないし、私よりは適任の人間が他にいるから、と断ったのですが、是非、辛口批評をしてくれ、と言われました。私の得意技はエビ固めで、辛口批評は柏のマンネリドライフリートーカーの得意技なのでこれまた難色を示したのですが、EBMの視点から話してくれと、多少プライドをくすぐられたりしたものですから渋渋渋・・引き受け話をしてきました。私の視点は、「個々の薬剤の性能評価は製薬企業の仕事、医学研究者の仕事は個々の薬剤を武器とした全体の治療戦略を検討することであり、新しい治療コンセプトの検証にある」と言うことで昔から一貫しています。すると、医師が、製薬企業の肩代わりをして新薬の治験をやる、などと言うことはちゃんちゃらおけさになります。また、有岡君が計画しているような市販薬似たもの同士のちまちました比較も、市販後臨床試験として企業がやるのならともかく、国民の税金を使って医師が行うような代物ではないように思います。医師は医師らしく、製薬企業は製薬企業らしく、総長は総長らしく、Be as what you shoud be と感じます。

既に巣立っていた


つばめ君たちの雛は、7月17日か18日ごろ巣立った模様。旭川市民講座のため出張中の出来事でしたので詳細はわかりません。数日後、やや小振りなつばめ3羽が低空飛行していました。これが、お別れの挨拶かもしれません。つばめ君、巣はそのままにしておきます。来年、来たらまた使って下さい。これにて今年のつばめレポートはあっけなく終了します。

「臨床試験の基礎は中学教育にあり」の巻


臨床試験が思うように進まないことがしばしば指摘されます。日本人には臨床試験は向かない、という、まるでとんちんかんな論調を展開していた大御所もかつてはいました。しかし、さすがにいま、そんなことをいう人はいません。医師の資質の問題、医師の数の問題、医師の仕事量の問題、CRCがいないという問題、データセンターがないという問題、研究費がないという問題、同意がとれないという問題、薬剤が使えないという問題、など、臨床試験が進まない理由としていろいろな問題があげられ、それなりに解決策は講じられています。たとえば、データセンターもここ5年ー10年ぐらいでいくつか立派なのができました。CRCも増えてきました。しかし、いっこうに手つかずの問題もあります。医師の中には、臨床試験の方法論や、臨床試験で得られるエビデンスの意義について、こいつは低脳かと思えるぐらいわかっていない医師が多く、また、医療はすべて完成されたものであると信じ、自分だけは最良、最高、最善の治療をうけたいと主張するわからずやの患者も多いです。「いくつかの最良、最高、最善である可能性のある治療のなかから、どれが、それなのかを、明らかにするために臨床試験に参加して欲しい」旨の説明に対し、「ここの病院は一流であると思ってきたのに、最良、最高、最善である治療がわからない、などというふざけた話があるのか!」と、怒りをあらわに立ち去っていく患者サマもいます。臨床試験参加を拒否するのは、患者サマの権利ですから、それを侵害してはいけません。しかし、いろいろな状況で思いをめぐらしてみると、低脳かと思えるぐらいわかっていない医師や、わからずやの患者らの主張が形成された背景には、初等教育におけるサイエンス教育に問題があるのではないかと思います。
 
人類の技(art)は、完成されたものではなく、つねに、進歩しているものである、という意味で、state of the artという言葉が使われ、よく言う「標準治療」の英訳としては、standard treatmentというようりは、state of the art treatmentと言う方がふさわしい気がします。初等教育でも、このような科学の意味や、科学的研究の方法、そして人類が解明しえたものは、自然現象のほんの一部にすぎないこと、薬の効果とかを含めた医療についても、まだまだ未完成であり、神のみぞ知る真実を解明するためには、科学的な探求方法があることを教えなければいけないと思います。中学校教師の質の低下、熱意の低下がしばしば問題視されていますが、サイエンスの意味を正しく教育できる中学校教師は、腫瘍内科医の数よりもっと少ないであろうと思います。いっか~ん!(ひかえめに)
 
今日、外来に来た中学校教師、治療を計画的に進めなければいけない状況なのに、土曜日は、クラブの遠征などがあり来れない時も多い、平日は会議などがあって抜けられない、それ以外も突然生徒指導などがある、学校は休むことができない ・・・・・・、まるで計画がたたないのが中学校教師の特徴であるかのような主張。都合の良い時間に来てもらえるように最善の努力は払いたいと思いますが、いつこれるかわからない、予約をしても突然キャンセルすることもある、と、こんな状況では、計画的な治療はできません。また、こんな無計画な人間に、人を教える資格などがあるのか、とほほのほ。熱血教師像はもてはやされていますが、計画的に物事をすすめ、場合によっては自分の都合を優先することのできるprospectiveな中学校教師が求められている時代であると思います。

つばめJr.たち


ここ1週間ぐらい、つばめ君夫妻はやけに攻撃的になっており、歩行者の耳元をかすめて飛ぶなど、その狼藉ぶりには巣の撤去をふくめた断固たる処置が必要! という強硬意見も出るぐらいでした。それも本能のなせる技、雛がかえるにちがいない、という穏健派の意見に従い様子をみていたところ2日ぐらい前から灰色の生命体が確認され、今日になって三羽の雛であることが確定しました。雛たちは食事に夢中でストロボの光すら親の接近と思うらしく赤いくちばしを拡げ、チッチッ と餌をねだります。