秋の実り


10月の終わりから11月のはじめにかけて、台湾出張やら、癌治療学会やら、目めぐるしく月日が流れて行きました。このブログも、「鳥なき里のこうもり」とか、「200本のいちい」だとか、書きたいタイトルはため込んであるのですが、なかなか時間がとれませんでした。いっか~ん、はい、はい。
気づくとすっかり秋の気配、夕がた5時には暗くなっています。夏の炎天下の水やりなど、手間ひまかけたシンボルツリー2「いちい」の木、秋になって赤い実をつけました(写真参照)。5本植えたうち、端の2本は、実をつけないので「オス」と判明、間の三本は、実をつけたので「メス」と判明しました。赤い実は食べられるわけではないし、タキソールを抽出できるわけでもありませんが、やはり、実りの秋を強く印象づける季節のたより、といった感じです。シンボルツリー1「きんかん」も、10円玉ぐらいの実が無数になっています。まだ、青い果実ですが、こちらは食用で、黄色くなればそのまま食べてもお料理しても、楽しみです。

ふつうの生活 -その2-


むくみと日焼け
 
① 体内の流れ
心臓から出て全身に運ばれる血液は動脈から毛細血管ネットワークに流れます。毛細血管ネットワークは動脈側から入った血液が静脈側から出ていき、静脈となって心臓にもどります。毛細血管ネットワークでは、血液の成分の内、血漿成分が血管外にしみ出し、組織を潤したり、栄養を運んだり、老廃物を回収したりして、リンパ管に入り、リンパ管ネットワークを経て、胸管となって心臓の近くで静脈に合流します。つまり、体の中の血液などの流れは、行きは動脈だけの一系統、帰りは静脈とリンパ管の二系統あるわけです。リンパ管ネットワークの要所要所にリンパ節があり、リンパ管を流れるゴミを濾過します。また、リンパ節はリンパ球の駐在所のような働きもあります。リンパ管を流れるゴミとは、癌細胞、細菌などです。
 
② 腋窩リンパ節郭清の意味
ハルステッド理論(古典的)では、乳がんの治療の一環として腋窩リンパ節郭清(脇の下のリンパ節を取り除くこと)が重要であると考えられていました。しかし、近代外科学では、腋窩リンパ節郭清を治療と考える外科医はいません。腋窩リンパ節郭清は検査と見なされています。何を調べる検査か、というと、肺、肝臓、骨などの遠隔臓器への転移がおきていそうか、いなさそうか、を推察する為の検査です。腋窩リンパ節転移がある、ということは、同時に血液の流れにのって、癌細胞が他の臓器へ転移している可能性もある、ということです。腋窩リンパ節転移が多い、ということは、同時に血液の流れにのって、癌細胞が他の臓器に転移している可能性が高い、ということです。したがって、腋窩リンパ節転移がある場合、多い場合は、術後の薬物療法により、遠隔転移の可能性を、低く、低くすることが大切となります。
 
③ 腋窩リンパ節郭清の代償
乳がんで腋窩リンパ節郭清をした側の腕はリンパ還流が悪いのでむくみがおきます。むくみがおきた腕では、とげを刺したり、切り傷をして、細菌感染が起きると、腕全体に炎症が波及して、腕が真っ赤に腫れて、痛くなる、熱がでる、「蜂窩織炎(ほうかしきえん)」という状態になることがよくあります。ですから、むくみがある腕は大切にしなくてはいけません。愛護的にあつかわなくてはいけません。けがをしないことが大切です。蚊に刺されたり、犬に咬まれたり、へびににらまれたり、かえるになめられたり、ということも避けたいわけです。日焼けをしすぎて、水ぶくれがおきるぐらいになると、そこからは、きっと細菌が入りやすくなりますから、あまり激しい日焼けは避けた方がいいでしょう。しかし、ふつうの日焼けをしてはいけない、というのは、うそ、です。
 
骨折と骨転移
骨転移があると骨折をすることがありますが、骨折があっても骨転移はおきません。骨折した部位を調べたら骨転移あった、ということはあります。骨転移、と 骨折 との因果関係が、どこかで逆転して、待合室で語られているのでしょう。
 
「乳がん術後の患者さんは、骨折すると骨転移がおこりやすくなるのでスキーに行ってはいけない」ということは、明らかに、うそ、です。
 
骨折しても癌細胞が集まってくることはあり得ません。
 
結論
がん患者だからといって「禁止事項」は何もありません。ふつーの生活をすればいいのです、ふつーの。しかし、もちろん、たばこは吸ってはいけません。ところで、ふっと思いだしたのですが、国立がんセンター中央病院の田村友秀君は肺癌が専門なのにいまだにたばこを吸っています。これでは示しがつきません! 
 
 
いっか~ん!

ふつうの生活


乳がんの患者さんは、あれもだめ、これもだめ、と、全く根拠のない「禁止事項」を自らに課している方が多いように感じます。いったい、だれがそんなこと言ったのですか? と聞いても、どこかに書いてありました、とか、患者仲間から聞きました、とか、テレビで言っていました、とか、情報源が不明確です。
 
衣・食・住、すべてにおいて、ふつーの生活をふつーに送ることを望みます(天皇陛下の口調で)。以下にコンキョレス生活情報をお送りしましょう。
 
(1)抗がん剤治療をしている間は髪を染めたりパーマをかけたりしてはいけません、というのはうそです。
(2)乳がんの患者は治療中でも、治療が終わってからでも、髪を染めたり安いシャンプーをつかってはいけません、というのはうそです。
(3)がん患者は、紫外線に当たってはいけない、というのはうそです。
(4)乳がん患者は、乳製品を食べてはいけない、飲んではいけない、というのはうそです。
(5)乳がん患者は、大豆製品を食べてはいけない、というのはうそです。
(6)乳がん患者は、肉を食べてはいけない、というのはうそです。
(7)がん患者は、風邪をひいてはいけない、というのはうそです。
(8)がん患者は、疲れてはいけない、というのはうそです。
(9)がん患者は、太りすぎてはいけない、というのは本当です。
(10)がん患者は、温泉に入ってはいけない、というのはうそです。
(11)がんによく効く温泉がある、というのはうそです。
(12)アガリクスの本はうそがかいてある、というのは本当です。
 
とりあえず、こんなところで今日は失礼します。「○○は本当でしょうか」というお尋ねがあれば、コメントをお寄せ下さい。答えたいコメントには答えましょう。むかつくコメントには答えません。独り言だから、お許しくださいね(渡辺亨より)。
 
 

落ちた?講演力


斎藤孝著「話す力」を読みました。コメント力、三色ボールペン活用術、座右のゲーテ、上機嫌の作法など、斎藤氏の本は大方読んでおり「話す力」が店頭に並んだのですぐに購入しすぐに読んだのですが、意味の含有率とか、名講演を分析した解説など、とても参考になりました。
 
今回、「話す力」を読もうと思った理由はもう一つありました。それは、KYRTS薬科大学大学院の講義がとんでもない失敗作だったからです。講義を聴いてくれたオンコロプランの森くんも「今日は渡辺先生、いつもと違ってやりにくそうでしたよ。」と鋭い指摘。いっか~ん。そうなんです、とてもやりにくかったのです。
 
講演や講義にはいささか自信がありました(過去形)。乳がんの薬物療法、臨床試験の方法論、臨床医からみて意味のある統計学、EBM、民間療法、抗がん剤治療、抗がん剤治療をうけるための12ヶ条、情報提供力、などなどのテーマで、医師、看護師、薬剤師、製薬企業、一般市民、患者団体、学生、同窓会、保健所職員、病院職員などを対象とした講演活動は、情報提供として自分の本来業務と考え、かれこれ10年ぐらい前からでしょうか、とても積極的に取組んできていますし、自分自身楽しい活動だと思っています。いろいろな講演すべてを入れると、年間200回ぐらいはあるでしょうか。スライドの作り方も阿部薫先生直伝の諸原則を忠実にまもり、また、名郷直樹先生の講演ネタやスタイルを密かにパクッたりして、皆さんからスライドがとても見やすい、話もわかりやすい、と好評を得ていました(過去形)。
 
ところが、KYRTS薬科大学大学院の講義は全然違ったのです。この講義は半年ぐらい前に依頼され、それなりに準備はしたつもり。講義の前に、呼んで下さったKZ先生から、「演者紹介はしていませんが、いいでしょうか」、と言われたので、「新しい施設に移ったことも含めて自己紹介でやりますから」ということにしました。それで、超略歴と浜松オンコロジーセンターの紹介を2-3枚のスライドを使って、講義を始めたのでした。最初のスライドを映して、最初の1行の説明をして、会場を見渡してみたら、唖然、愕然!向かって左側3分の1、前から半分ぐらいの人が全員、机に突っ伏して寝ているではありませんか! この寝かたは三重の比ではありません(参照:2005年2月27日地方講演)。というより、完全にあっけにとられて、それで講義の調子が崩れて、その後もハラホロヒレハレで、KZ先生には申し訳ありませんが、盛り上げようとか、大切なことを伝えようとかいう気力は飛び散り、ひたすら、スライドを先に送りながら、終了時刻の7時40分になるのを待っていたのでした。
 
それでも、途中、何回かは形勢立て直しを図るために、寝ている連中に情熱が届くように、マイクに口を近づけてみましたが、なにせ、寝ているのはひとりやふたりではありません。その上、さらに衝撃をうけたのは、上から三列目ぐらいのところで、両肘をついて顔の高さに支えた本を読んでいる人を発見したときでした。それでもそれでも、聴衆に失礼のないように、アイコンタクトなどできるものならしてみようと、教室全体を見回してみました。すると、正面の前から2~3列めから、10列めあたりには、こちらを真剣なまなざしで見つめ、熱心にメモを取る人たちがいました。よくみると、その人たちの中には、ご年配の男性や、30代の女性など、社会人と思われる方々がいらっしゃいました。また、教室の右側には、20-30代ぐらいの男性が多く、病院の薬剤師とか、大学の研究生のような雰囲気の方が、こちらの話のポイント、ポイントにうなずきながら、メモをとっていました。
 
講義や講演を聞く立場にしか立ったことがない人は、演者席から、如何に部屋が暗かろうが、部屋の隅々まで、よ~く見える、ということをご存じないらしいです。また、いきなり突っ伏して寝ている姿がどんなに見苦しいか、よく考えてみてほしいと思います。
 
講義終了後、冷静になって思い出したのですが、始る前にKZ先生から大学院の講義だが、聴講生や社会人の方も多く参加している、と聞いていたのでした。教室がやけに横に広く、演者席は、右側にあるため、自分の左側にあるスライドを見て教室に向かうと、どうしても左側の居眠り軍団がほぼ真正面に視界にはいり、右側の真剣集団は、大きく首を右に振らないと視野に入らない、というセッティングだったわけです。もし、左側に社会人の方や、真剣集団が座っていれば、穏やかな心で、普段通りの講演できたでしょうが、今回は、突然、プレーボールのサイレンが鳴りやまないうちに打たれたホームランみたいな状況に当惑の色を隠せず、講演力の自信が一気に崩れ去ったのでした。まだまだ、鍛錬がたりないなー、と深く反省し、話す力を読んで、講演力のネタを仕入れなおしたわけです。
 
それにしても、大学院の学生、というのは、出席さえすれば、派手に寝ていても、堂々と本を読んでいても、無遠慮におしゃべりしていても、許されるでしょうか。外部から、わざわざ来てくれた演者に失礼だとか、自分たちは、大学院生だぞ、という誇りだとかは無いのでしょうか。まるでお子ちゃまですね、あれでは。彼らは、大学院ということは、おこちゃまでも一応おとなですから、「講義中は寝てはいけません」などということを教授や、教務課が注意するような話ではありません。
 
 
以前、某私立医大の学生の講義に行ったとき、学生の講義は始めてだったので、経験のある先輩に心得を聞いてみたことがありました。その先輩は、「医学部の学生の講義なんて、話を聞け、と言う方が無理だよ。みんな好き勝手に携帯電話やったり、新聞読んだり、おしゃべりしたり、まるで、駅の待合室で、ちょっと、聞いて下さい、というようなもんだから、崇高な教育なんてことは考えない方いいよ。」と言われたことがありました。その忠告は、確かに正しいかも知れません。しかし、はじめからこの講義は寝てやろう、と思って出席だけとりにくる聴取がいるような、今回の講義のような場合でも、最初のつかみをどうにか工夫し、講演力の回復に努めたい、と、秋の夕暮れにひとり思うエビデンス侍でした。それではご唱和ください、いっか~んいっか~ん、いっか~ん。どうもありがとうございました。
 
 

時代は変わっていく


第11回CRCセミナーがおわりました。CRCとは、Clinical(臨床)Research(研究)Coordinator(コーディネーター:調整、まとめ役)の略。臨床研究まとめ役って、いったいなんなのか、を理解するには、治験あるいは臨床試験についての若干の説明が必要になります。
 
新しい薬剤や治療方法が、効くのか効かないのか、安全なのか、危険な薬か、役に立つ薬か、薬とも呼べないような、へにもつかないものなのか、を評価するために、人間を対象とした、治療研究をしなくてはいけません。この治療研究のことを治験、または臨床試験と呼ぶのですが、もっと言うと、全くの新薬の試験を治験とよびます。製薬会社は、治験を病院に依頼して、やってもらわなければなりません。会社では、ネズミや犬を使った研究はできますが、人間を対象とした治療研究は、病院でしかできません。そして、病院で治療研究をきちんとやるためには、CRCがいないとできないのです。医師だけでできるものではありません。治療研究に協力してくれる患者さんに、新しい薬がどんな薬か、とか、どのような効果がありそうか、とか、副作用としてどんなものがでそうか、副作用が出たら、どうしたらいいのか、などなど、患者さんに懇切丁寧に説明しなくてはいけません。CRCが活躍が期待されるわけです。また、いつ、どのように薬剤を使用したのかとか、どのような効果がでたのか、副作用はどうか、などを、きちんと記録して、それを残しておかなければなりませんが、そのような記録の作成や保存もCRCが行います。このように、新しい治療方法を正しく評価して、効く薬剤は、なるべく早く世の中に出し、効かないもの、副作用が強くて危険なものは、世の中に出さないようにする、それが治験や臨床試験の目的で、治験や臨床試験をスムーズに行うには、CRCがいないとできないわけです。また、新しい薬剤を開発した製薬会社は、とにかくそれを早く売り出したいから、効く、というデータが欲しい。また、副作用も軽い方がありがたい。ですから、昔は、酒一升をもってきて、先生よろしく、ということで、効果あり、と判断するような医師もいた、という噂を聞いたことがあります。そのようなおかしな事がおきないように、臨床研究が正々堂々と行われるためには、医師一人だけでは、だめで、CRCが第三者として関わりをもつ必要があります。ちなみ看護師、薬剤師、臨床検査技師、医師などの資格をもった医療職が、特別なトレーニングをうけて、CRCになることができます。
 
というわけで、我々、CSPOR(→http://www.csp.or.jp)では、臨床試験を実施するという活動と並行して、CRCのためのトレーニングプログラムとしてセミナーを6年前から実施してきました。だんだん、参加者が増えてきて、今年は、婦人科グループとの共同運行にしたので、婦人科医も多数参加、CRCの数、質ともに飛躍的に向上してきています。CRCなしで臨床研究は実施できない、という時代になってきたし、CRCは完全に市民権を得たように思います。また、かつては、あちこちの集団、グループがCRC勉強会やセミナーをやっていましたが、だんだんと、どこも続かなくなって、内容的にきちんとして、多くの優秀なCRCを排出しているCSPORだけが、CRCセミナーとして存続しているわけです。そして優秀なCRCがいる病院は、臨床研究のみならず、研究以外の医療のレベルも飛躍的に向上しています。これからも、CRCセミナーのいっそうの充実をはかるつもりです。

先生のお考えが理解できません


最近、転移性乳がんの治療について理解に苦しむような対応を経験しました。一人目は脳転移に対してγナイフを依頼した患者さんについてです。骨転移があり、HER2もホルモン受容体も陰性なのでパクリタキセルの投与終了後アレディアの点滴を行い病状の悪化があれば次の抗がん剤としてナベルビンかゼローダをやるような段取りを取ってフォローしていた患者さん、ある日の外来で、3日前から頭痛がする、とくに朝方強い、時に吐き気がある、片足で立つと右側に傾くなど、小脳転移を疑わせるような症状がありました。早速MRIを撮ったところ右小脳半球に3cmぐらい、右前頭葉にに1-2cmの2個転移が見つかりました。すぐにγナイフを実施している病院に電話して診療を依頼、すぐに入院して翌日照射と、素早い対応をしてくれました。翌週、ご主人がお見えになりγナイフ病院から、次のようなことを言われたそうです。「造影剤を二倍量使って詳しくみたら全部で17個の転移があったのでそれらにすべてγナイフ治療をおこないました。もっとはやく見つけていれば治療成績もずっとよくなるのにここまで大きくなってからでは手遅れかもしれません。」 そのγナイフ病院は、治療実績は多数あるらしく「当院での経験では、転移が1-2個の場合の1年生存率は80%、3個から10個だと60%、10個以上だと20%です。腫瘍の大きさも1cm以下なら1年生存率は90%ですが、3cmとなると10%以下に落ちます。」私たち、腫瘍内科医は、脳転移が出た場合に、放射線照射は有力な治療手段であり、最近ではγナイフの登場で全脳照射に比べれば、治療後の脳の萎縮に伴う認知症の発症率は低下する、しかし、脳転移に対する照射目的は、あくまで症状緩和、延命であり、治癒はありえない、と理解しています。早く見つかれば予後がいい、というのは、単にリードタイムバイアスを見ているにすぎないと信じています。したがって、脳転移の検索を症状もないのにルーチンに行う意味はないし、症状が出てからの対応することで、十分、治療目標は達成できる、と考えています。また、17個の病巣を見つけ出し、それらすべてを治療しました、といっても、そのことのどのような意味があるのか、理解できません。
 
2人目の患者さんは骨転移です。骨シンチで、肋骨、胸椎、腰椎、骨盤に多発性のホットスポットがあり、骨転移と診断されました。ホルモン受容体陽性なので、アロマシンを開始することにして、骨盤、腰椎などの加重部位の骨レントゲン写真を撮ったところ、痛みのある腰椎に溶骨性変化が認められました。そこで、アレディアの点滴も加えることにしました。腰椎には、放射線照射をする必要があると判断し、放射線照射設備のある病院の放射線科に依頼しました。照射を依頼した目的は、加重部位の病状進行抑制と疼痛緩和です。Dr. Craig Hendersonによれば、骨転移に対する放射線照射は、In order to prevent further erosion of the bone, すなわち、骨のそれ以上の浸食を食い止めることです。また、国立がんセンター中央病院放射線治療部の加賀美先生は、放射線照射による症状緩和効果を、痛み止め代りに照射する意義をわかりやすく説明してくれます。いずれの大家も、骨転移に対する放射線照射で治癒をめざす、などという発想はなく、私もそのように理解しています。ところが、腰椎への照射をお願いした患者さんが、次の外来に来たとき、体中にマジックインキで照射エリアが記されており、患者さんに聞くと、転移のあるところ、全部で11カ所にきちんと放射線をあててくれるそうです、とのこと。つまり、肋骨とか、骨盤とか、骨シンチで陽性となった部分に、細かく照射野を設定しているのです。いったい何のための照射でしょうか。放射線照射で、治癒を目指すとでもいうのでしょうか。それとも、一昔前に、まことしやかに語られたように、総腫瘍量を減少させることで生存期間が延びる、とでもお考えなのでしょうか。私たちは、放射線治療医との協力無くしてはがん治療はできません。しかし、腫瘍生物学の理解も不十分、リードタイムバイアスすらわからない医師がこうまでたくさんいると、どのように対応していったらいいのか、暗澹たる気分です。相手が外科なら、四面楚歌ならぬ四面外科ですんだのですが、放射線治療科だと、しゃれにもなりませんね。
久しぶりに、いっか~~ん!!! どっか~~ん!!!
 
9月も絶好調、今月もがんばりましょう。

公務員でなければできないこと


(1)公務員でなければできないこと -その①-
 
郵政民営化法案、可決か否決かで紛糾していたころ、中沢霊園に年に一度の墓参りに行きました。緑豊かな静かな地域にあり、蝉時雨が心地よくやかましい、ハマダラカもたくさんいたりして、昔からあまり変わっていません。墓参りを終えて出口に向かって歩いていくと、木陰の風通しのいいところに、郵便局員が2人バイクを止めて、ジュースを飲みながら涼んでいました。おっと、勤務時間中だぜ、配達はどうしたんだ? だいたい公務員をこのような環境においておくとろくな事がないわけです。民間なら、一人一人にGPSを持たせて行動記録をモニターし、さぼっている職員はすぐにクビ、ぐらいのことになるでしょう。我々の税金を使って、木陰で涼んでいるなんて、公務員でなければできないことでしょう。
 
(2)公務員でなければできないこと -その②-
私が昔、公務員だったころ、乳癌の術前化学療法を積極的に導入すべく臨床試験を推進していました。しかし、同じ施設の外科系公務員FKTM先生にとっては、手術の前にややこしいことをやって、癌が全部消えてしまって、どこを切ればいいか、わかりにくくなって、評判を聞きつけた患者が押し寄せ、仕事が増えて、とてもじゃないけど、内科系公務員とはつきあってられないよ、とあちこちで愚痴をこぼしていました。抗がん剤治療がそろそろ終わる患者さんで、手術を依頼しようと外科系公務員FKTM先生の外来予約をしようとしても、いつも予約枠がいっぱいで3ヶ月先ぐらいまで予約が取れない状況でした。外科系公務員FKTM先生に、その事をいうと、必要以上な丁寧さで、予約がいっぱいですいません。空いているところがあれば、どこでもいれてください、というのですが、全く空きはありません。でも、どうも変なのです。となりのブースで外来をやっている外科系公務員FKTM先生は、午前11時過ぎには外来が終わってしまうし、とても混んでいるというふうではありません。FKTM先生はお昼ご飯をゆっくり食べ、午後の時間は、一番新しい乳癌の本、とか、乳癌カウンセリングとかの本の執筆に費やし、5時には早々にご帰宅という毎日。おっかし~な~と思い、FKTM先生の外来予約を調べてみたら、唖然、愕然、騒然!!
予約患者名の欄には、FKTM先生自身と父親、そして秘書のFJTさんの名前が繰り返し繰り返し登場するではありませんか!、なんと、身内をダミーにして、外来予約枠を埋めていたのでした。あまりのひどさに、我々、内科系公務員一同、怒り心頭に発す!!、それで、外来部長のSSK先生を通じて院長にお伝えしたところ「彼は、またやっているのか」との反応、何!院長も了解していた?? これにはあきれました。私は、公務員をやめて官から民へ、さらに民から民民への転換を図ったわけですが、こういう場合、民間なら医事部門とかが当日の患者数をきちんと把握していて担当患者数の少ない医師は、すぐに院長に呼ばれて注意、ぐらいの事になるでしょう。我々の税金を使って、らくちん勤務をしながら本を執筆して、その印税でもうけているなんて、公務員でなければできないことでしょう。
 
いっか~ん!!