がんの診断


がん診療の患者さん向けガイドラインを作成することにしたいと思い、いろいろと考えています。まず、がんの診断ということを考えてみました。

がんの種類に関係なく、まず、いろいろな症状がでたり、定期的に検診をうけてその結果でだったり、たまたま受けた検査での異常があったり、など、ひょっとしたら、がんかも知れない、という段階があります。これを、①疑い診断、と言います。次に、医療機関に行き、がんなのか、がんではないのか、を調べます。がんかがんではないか、を確定するには、がんかもしれない部分(通常しこり、といったり、影といったりしますが、とにかく、がんが疑われる病変部位です)から、組織、あるいは細胞を取ってきて、がんがあるかどうかを病理的に調べます。組織あるいは細胞を取るのには、針を刺してとってきたり、皮膚を小さく切開して、組織の一部を切り取ってきたりします。また、肺癌では、痰の中に癌細胞が出てくる場合もあるし、膀胱癌では尿中に癌細胞が出てくる場合もあるし、子宮頚癌では、膣分泌物中に癌細胞が出てくる場合もあります。とにかく、がんの決め手は、癌細胞の有無を顕微鏡でみることです。これを、②確定診断、と言います。がんとわかったら、今度は、どんな性格を持ったがんなのか、ということを調べます。性格、といっても怒りっぽいとか、ひねくれているとかいう、人間の性格ではありません。がんの性格です。たとえば、分化度、悪性度、異型度、などという表現は、癌細胞あるいは癌組織が、正常の組織とどの程度、異なった見かけをしているか、ということで判断します。正常の組織と非常によく似た見かけのがんは、分化度の高い、悪性度の低い、異型度の低い、おとなしい、性格のよいがん、と表現されることがあります。また、乳癌では、ホルモン受容体が陽性か陰性か、HER2過剰発現があるかないか、消化管間質腫瘍ならば、KIT陽性か陰性か、悪性リンパ腫ならば、CD20陽性か陰性か、などの特徴から、どのような薬が効きそうか、ということを推測することができます。このような診断を、 ③性格診断、と言います。確定診断がついて、性格がわかったら、最後に、がんが、どの程度拡がっているか、を検査しなくてはいけません。他の臓器に転移があれば、原発病巣を手術する意味はありません。原発病巣が小さくて、周囲のリンパ節に転移がなければ、狭い範囲の手術だけで完治させることができます。原発病巣が大きいとか、周辺のリンパ節に転移がある、というような場合には、まず、抗癌剤治療を行なって小さくしておいてから、手術で取る、というような方法もあります。拡がり診断を行なう際には、どの臓器に転移がありそうか、と言うことによって、用いる検査方法が異なります。肺転移を知るには胸部CTが適しています。脳転移は脳MRI、肝転移は、肝臓のMRIが適しています。骨転移のありなしを知るには骨シンチが適しています。 ④ 拡がり診断 検査の結果、原発病巣はどれぐらいの大きさで周辺への拡がり具合はどうか、と言うことについては、腫瘍を表す英語のTumorのTをとって、T0~T4の5段階で表します。つぎに、周辺のリンパ節、これを専門的には所属リンパ節あるいは領域リンパ節に転移があるか、あるとすればどの程度か、ということについて、リンパ節をあらわす英語のNodeのNをとって、N0~N3の4段階で表します。そして、遠隔臓器に転移があるかどうか、ということについては、転移を表す英語のMetastasisのMをとって、M0またはM1で表します。TとNとMの組み合わせで表現する拡がり診断の結果をTNM分類と呼びます。TNM分類では病気の拡がりを、0期からIV期までの5期で表します。通常、0~II期までを早期がん、III期を局所進行がん、IV期を遠隔進行がんと区別し、各期毎に選択する治療方法、使用する順序が異なります。

がんの診断には、①疑い診断、②確定診断、③性格診断、④拡がり診断の4つがあります、という今回の話、参考になりましたか? 表現など、わかりやすいでしょうか? このようなことをガイドラインに書いてもいいでしょうか? ご意見を下さい。

連載にすると、続けないことが批判され、それがプレッシャーになるので、今回は、これでおしまいです。おやすみなさい。

CSPOR豆が煮えるまで(3)


抗癌剤市販後研究班

国立がんセンター総長阿部薫先生が班長となって、抗癌剤市販後研究班が発足したのは、1995年4月のことでした。その3か月ぐらい前に、国立がんセンター中央病院の内科スタッフが集められ、阿部先生から、経口抗癌剤の有用性を科学的に評価するには、どのような研究方法があるか、アイデアをだすようにと、概略の説明がありました。私は乳癌術後の抗癌剤治療の効果を比較するランダム化比較試験の概略を考えて、仲間と相談して提出しました。乳癌の他に、大腸癌、胃癌の試験が提案され、4月の時点では、乳癌と大腸癌の試験を行なうことが決まったのでした。乳癌の試験は、私が、大腸癌は、同期の島田安博先生が、研究代表者をつとめるよう阿部薫先生から指示がありました。私たちは、当時、まだ、40才の若さ、体力も活力ありましたが、そんな若さで、大きな試験の責任者をやるなんて、前例も後例もありません。島田先生と相談して、ふたつの試験をNSAS(National Surgical Adjuvant Study)と名付け、乳癌の方をNSAS-BC01、大腸癌の試験をNSAS-CC01と名付けました。そして、抗癌剤市販後研究班が始まりました。

CSPOR豆が煮えるまで(2)


わすれてはいけないよ、ソリブジン事件

(2) ソリブジン発売中止

ソリブジンによって分解が阻害された経口フッ化ピリミジン系薬剤は、5FUの血中濃度が異常に上昇するために、骨髄抑制が増強した結果、死亡患者が出ました。それで安全性を重視した厚生省は、ソリブジンの発売を中止してしまいました。ソリブジンがなくても帯状疱疹の治療薬には、不自由していませんから、要するにあまり意味のある薬剤でもなかった、と言うことかも知れません。

(3) 厚生省の対応策

ソリブジン禍をうけて、厚生省安全対策課は、経口フッ化ピリミジンの使用を抜本的に見直すために、いくつかの対応策を講じました。そのひとつが、抗癌剤市販後研究班を組織したことでした。抗癌剤市販後研究班は、当時の国立がんセンター総長、阿部薫先生とし、大腸癌、乳癌、胃癌を対象とした、臨床研究を推進しました。ソリブジン禍で問題となった、経口フッ化ピリミジン系薬剤のひとつ、大鵬薬品工業株式会社のUFTの術後補助療法における有用性を検討することになりました。私は、乳癌の臨床試験である、NSASBC01試験の研究責任者を任されたのでした。当時、私は若干38才、とても荷の重い仕事でした。いろいろなことがありました。しかし、このプロジェクトを推進する仕事を通じて、ふつうなら定年までかかっても得られないような貴重な経験をしました。

(以下次号)

地方講演(2)


昨日は熊本に行った。熊本は4回目で、すこし前に福岡にいって、若手のための癌EBM入門の話をしたばかりなので、今回、どのような話にしようかしらん、と少し考えた。「エビデンスに基づく乳癌薬物療法」という西村先生からの依頼だったが、エビデンスがない、あるいはエビデンスが確立していない状況で何を根拠に治療を選択し、組み立てていくかという練習問題を二題、それとオンコロジーセンターでの2年間のセカンドオピニオンの実態を話した。実臨床に則した話とおおむね好評であった。西村先生には、「渡辺先生は、立場が替わる毎に、新しい視点で少しづつ話の中身が成長しますね。すばらしいと思います。」とお褒めの言葉をいただきました()。また、来て下さいといわれました。はい!

C-SPOR豆が煮えるまで(1)


ことこと、ことこと、とお鍋にかかったお豆が煮えています。ゆっくりとお鍋をかき混ぜながら、おばあちゃまはいいます。「ここまで、おいしくなるのには、とても時間がかかったのよ。もっと煮れば、そしていろいろなものを入れれば、ずっと、ずっとおいしくなるからね。さあ、これから先は、おまえの仕事だよ。」、おばあちゃまは、おおきな木のスプーンを妙ちゃんに渡しました。丸顔の妙ちゃんは、それをうけとると、最初は、おばあちゃんがやっていたのと同じように、ゆっくりゆっくりかきまぜていました。やがて、妙ちゃんは要領がわかったので、自分の道具を持ってきて、お豆料理を工夫します。お豆は、SPOR豆、A, Bの次に、できたのでCがついて、C-SPORともいう。おばあちゃまが、妙ちゃんに話してくれたC-SPOR豆のはなし、忘れないうちにここに書いておこうか。

  1. わすれてはいけないよ、ソルブジン事件

10年前は、バブル崩壊後とはいえ、まだ、世の中には勢いがありました。お金がありました。そのころ、ソルブジンが社会問題となっていました。ソルブジンというのは、帯状疱疹の治療薬でした。ソルブジンは、帯状疱疹ウイルスのRNA合成を押さえる働きがあります。良い薬だったのですが、今はもうありません。発売中止になったのです。ソルブジンが発売されてまもなく、日本で、ソルブジンを服用した患者が何人もが、亡くなったのでした。亡くなった患者さんや、死亡には至らなかった患者さんは、いずれも癌でした。しかも、癌の手術を受けた後、抗癌剤の薬を飲んでいたのでした。当時の厚生省は、わりと素早い対応をしました。ソルブジン販売を中止し、経口フッ化ピリミジン系薬剤との併用を禁止し、経口フッ化ピリミジン系薬剤の適正使用のための方策を講じたのでした。

    1. ソルブジンは悪くない?

ソルブジンの販売が中止になり、ソルブジンは悪者にされてしましたが、悪いのはソルブジンではないと僕は思います。僕って、だれかって。まあ、いいじゃないですか。何が悪いか、ということを冷静に考えてみると、それは、「チーム医療が行なわれていないこと」、あるいは「患者に対する治療説明が不十分で、薬剤情報も十分ではなかったこと」などがあげられます。被害にあった患者が内服していたのは、UFT,テガフール、フルツロン、カルモフールなどです。これらは、まとめて「経口フッ化ピリミジン系薬剤」と呼ばれ、胃癌、大腸癌、肺癌、乳癌などの患者に多用され、当時の年間売り上げは、1500億円を越えていたといわれています。当時は、まだ、癌告知も一般的ではなかったし、今と同じように、外科の先生はお忙しいので、薬に関する説明に時間をかけることができません。

「念のため癌にならないようにこの薬を飲みなさい」とか、「癌は手術でとりきれましたが、再発しないように、この薬を飲みなさい」程度の説明で、経口フッ化ピリミジン系薬剤が処方されることが多かったようです。ですから、まじめに内服した患者もいた反面、処方されてもほとんど飲まず、薬をたくさんため込んでいた患者も結構いたようです。まじめに内服した患者のうち、何割かは、肝障害や、消化管への副作用で、むかむかが出てきて、内服を中止した人もいるはずです。内服して、とくに副作用もでない、いわゆるコンプライアンスのいい患者が、経口フッ化ピリミジン系薬剤を飲み続けていると、その中で、帯状疱疹が発症し、皮膚科を受診。経口フッ化ピリミジン系薬剤が外科から処方されていることを確認するという手順を踏まずに皮膚科医がソリブジンを処方すると、それが、経口フッ化ピリミジン系薬剤の分解を妨げる結果、骨髄抑制などの副作用が強く出てしまうわけです。薬剤情報がきちんと提供されていれば、併用禁忌薬にはなっていたわけですから、この悲劇は、回避できていたかもしれません。また、癌告知がきちんとなされていて、外科医、腫瘍内科医、薬剤師などが、チームをくんで診療にあたっていれば、未然に防ぐことができた薬害なのかもしれません。

(以下次号)

オンコロジーとエコロジー


オンコロジーとは

英語で書くとONCOLOGY、ONCOー とは、「腫瘍」を意味するギリシャ語、ーOLOGYとは、「学問」を意味する、同じくギリシャ語です。そして、oncologyとなれば、すなわち、腫瘍学です。

エコロジーとは

ECOLOGYは、環境を表すECO- の学問。環境について思いをめぐらし学ぶことでしょう。

なぜ、オンコロジーとエコロジーなのか

この二つに特別に関係はありません。両方とも、私が好きなだけです。しかし、癌患者の病状や、生活環境に配慮するとか、まわりに気配りすると言う点で共通点があるように思います。

どのようにエコロジーなのか

浜松オンコロジーセンターの入る建物は現在建築中です。建物の名称は、まだ決まっていません。1-2階をオンコロジーセンターとオンコロプラン、圭友会で使用することになります。建物は、オイレス社の10基の免震アイソレーターで支えられています。施行はもちろん「免震の常盤工業」です。曲率の美しい屋根には、シャープの太陽光発電装置、サンビスタが乗り、10kWの発電量を自然の力から生み出します。炭酸ガスは発生しません。1階と2階の冷房は、エコアイス、深夜電力で作った1.5トンの氷に優しい風を当てて、少しづつ溶かして、その冷気を冷房に使います。また、1階と3階には、三菱電線の、蓄熱床暖房、これも深夜電力で床下の蓄熱体に熱を蓄え、昼間は足下からぽかぽかぽか。そして、3階の自宅部分の給湯はエコキュート、空気の熱でお湯を沸かします。これだけあれば、京都議定書合格でしゅ!

さらにもっとエコロジー

建物が完成したら、周囲の植栽や駐車スペースなどの、外構工事に取りかかります。外構工事は、3期にわけて行なう予定です。1期はとりあえず、患者さんの受診に不便のないよう、アプローチ歩道、雨に濡れないような軒、駐車スペースを用意します。2期工事では、待合室からみえる北側のスペースにビオトープを作る予定です。なんと言うことでしょう、トンボやカブトムシなど、いろいろな虫たちが訪れることになります。虫嫌いの公子ちゃん(注:従姉です)にも、喜んでもらえるのでしょうか。