癌医療に求められること(3)


不適切な治療選択       

 

セカンドオピニオンを求めて来院した患者の治療内容をみると、治療方法の選択が不適切と思われる場合が多い。がんの治療には大きく分けて、外科手術、放射線照射、薬物療法がある。薬物療法はさらに、抗がん剤、ホルモン剤、抗体製剤、サイトカイン製剤に分類される。外科手術、放射線照射は、がん細胞が腫瘤を形成している部位だけを対象とする治療であるので局所療法と呼ぶ。一方、薬物療法は、全身くまなく効果が及ぶため全身療法と呼ぶ。肺がん、胃がん、大腸がん、乳がん、卵巣がんなどの固形がんは、原発臓器で発生し、細胞分裂を繰り返し増殖し、腫瘤の直径が1-2cmになると、レントゲン写真や、体表から触ってもわかるようになる。この状態を放っておくと、他の臓器に転移するので、早めに見つけて早めに手術しましょう、というのが早期発見、早期手術の考え方である。ところが、他臓器への転移は、実はもっと早い時期、すなわち原発臓器での腫瘤形成と並行して起きている可能性がある、という考え方が乳がんなどで主流となってきた。全身にタンポポの種のように、目には見えないけれども転移が散布されている場合がある、という全身疾患の考え方である。米国では1980年代後半に、「乳がんの初期治療の一環としての抗がん剤、ホルモン剤などの全身治療の重要性」に関する注意喚起が国立がん研究所から出されている。ところが、我が国では、乳がんと診断された患者の99%は外科医師だけにより、治療方針が決定されるため、どうしても手術に重きが置かれざるを得ない。また、専門的なトレーニングを受けていない場合、抗がん剤治療に伴う適切な副作用マネージメントができないという技術的な問題もある。例えば、抗がん剤に伴う悪心・嘔吐を例にとれば、十分な副作用対策を講じた場合、つわり程度のむかむかはあっても嘔吐することはない、という患者が大部分だ。仕事の行き帰りに、抗がん剤点滴を受けている患者も多い。

初期治療の目的は、治癒をめざすことであり、そのためには副作用対策を十分に講じ、有効な治療を併用しなくてはならない。

一方、初期治療後、明らかな遠隔転移、再発病巣が出現した場合、その時点から治癒を達成することは困難な場合が多い。治療の目標は、痛みを和らげるなどの症状の緩和や、仕事や社会活動などの社会生活や、趣味や日常生活を充実させるなどの、QOL(クオリティオブライフ、生活の質)を高めることになる。その為には、なるべく副作用の少ない治療を優先させたり、症状緩和策を十分に行なうことなどが重要となる。決して、この時点で、大量の抗がん剤や、負担の大きい手術を行なうことは、患者にとって、いいことはひとつもない。

 

癌医療に求められること(2)


 広がらないセカンドオピニオン  

 

20039月の開設から1年間に、セカンドオピニオンを求めて236名の患者あるいは家族がオンコロジーセンターを訪れた。このうち、現在の担当医からの紹介状を持参した患者は全体の三分の一にあたる79名、三分の二は、担当医には告げず、あるいは担当医の了解を得ないで、受診したことになる。患者の大部分は、担当医の説明を十分に理解しており、詳細な経過を自分の言葉で説明できるので、紹介状がなくてもセカンドオピニオンを提供することはできる。しかし、抗がん剤治療であれば、使用薬剤名、投与量、などを正確に記載した担当医からの紹介状があるに超したことはない。患者の立場に立つと、担当医にセカンドオピニオンを聞きに行くので紹介状を書いてほしい、とは切り出しにくい。ある大学教授が、「セカンドオピニオンとは、現在、診療をうけている医師、病院を見限って、他の病院にいくこと」と学会ので公言していたが、これは違う。セカンドオピニオンとは、「現在受けている治療やこれからの治療を安心して受けるために担当医師以外の専門家の意見を求めること」である。今かかっている医療機関での医療内容をさらによくするためにセカンドオピニオンが機能してほしい。しかし、現状では、「俺の治療を信用できないのか」、というような意識が医師側にあり、患者側にも、「今までお世話になったのに申し訳ない」、というような意識が働いていることも否めない。セカンドオピニオンが普及定着し、紹介する側も、紹介される側も、ややこしい感情的もつれを伴わない対応ができるようになることを願う。

セカンドオピニオンが普及しない理由は他にもある。医療費である。現在の保険診療では「セカンドオピニオン」という項目はない。診療情報提供料として220-520点(診療報酬額はその10倍)が認められているが、これはあくまで、医療機関から医療機関への情報提供であって、医療機関から患者への情報提供では、初診料250270点だけである。これでは、セカンドオピニオン外来を設置する経費すら捻出できない。セカンドオピニオンは、必要不可欠な医療行為ではないので、時間とお金に余裕のある患者が私費でまかなう、という自由診療の考え方もあるが、このあたりの議論が十分になされていないようである。

癌医療に求められること(1)


はじめに  

私は腫瘍内科医として国立がんセンターで16年間勤務した。この間、抗がん剤、ホルモン剤、抗体など、新薬開発の治験や研究者主導による臨床試験、乳がん患者の治療、およびレジデントや研修医の教育、そして地方講演などの情報提供活動に従事してきた。これらの経験を通じ、我が国では、がん診療拠点が決定的に不足しているという現状を強く認識した。自らの人生の転機を迎えたこともあり、辻々の交番のような街のがん診療施設の設立をめざし、2003年9月、東京都心の診療所に「オンコロジーセンター」を開設した。オンコロジー(oncology)とは腫瘍学、すなわち「がん医学」であり、ここでは、外来化学療法とセカンドオピニオン提供を主な診療内容としている。世間では、抗がん剤治療を専門とする腫瘍内科医が不足し、十分な抗癌剤治療を受けることのできない患者が多い、この現状をどうにかしなくてはと、マスコミでもしきりに取り上げられている。確かに、現在の抗がん剤治療には問題が多い。どのような問題なのか? どうすれば、その問題を解決できるのか? 我が国のがん医療に求められていることは何か、について考えてみたい。

定点観測開始


浜松オンコロジーセンターが、いよいよ、その姿を現した。鉄骨3階建て、屋根の「R」が特徴的だ。浜松オンコロジーセンターの規模は、街角のがん診療所というコンセプトのように、それほど大きなものではあない。。診療所は鉄骨三階建てで280平方メートル。1階には、点滴室、調剤室、処置室と診察室がふたつ、レントゲン室などをそなえている。2階には、講演会、患者さんへの情報提教室などが開催できるような小講堂(談話室と呼んでいます)を作る。また2階には、がん情報提供を行なうNPO、「オンコロプラン」が入る予定。工事は、現在、添付の写真のように、鉄骨が組み上がったところだ。これから、4月開院にむけて様々な準備が急ピッチに展開されるのだ。

七草


今日は、七草。春の七草。朝は、例年通り七草がゆ。お昼は、おにぎりとマンナンライフ3個。夕食は、そばふりかけ豆腐1丁と納豆3パックでした。それ以外にうさぎやのどら焼き2個は食べたけどね。

夕方、がんサポートの林さん、深見さん来訪。林さんとは、結腸癌と悪性リンパ腫のシナリオチェック。深見さんには、エビデンス社たるエビデンスへのkだわりを依頼した。アストラゼネカ、加藤完治さん、共田さん、山下さん、白井さん、来訪。St.Gallen、Before and Afterについて打ち合わせ。

22時ひかり号で浜松へ。蜆塚はすでに消灯。

浜松オンコロジーセンター構想


浜松オンコロジーセンター構想

現在の癌医療の供給体制は、極めて不十分であることは、誰しもが感じ、認めている。確かに現状を改善し、向上しようとする努力は、いろいろな形で具体化されているので、それらはそれらとして、評価している。私がめざす癌医療の向上策は、浜松オンコロジーセンターである。話は簡単、国立がんセンターで学んだ正統派癌医療を、山王メディカルプラザで学んだ実践医療と組み合わせ、郷里、我が愛する浜松市で、祖父、父親2代にわたり築あげられてきた渡辺内科医院を母胎として、具体化させることである。まず、外来化学療法加算を認められる化学療法提供拠点を構築する。そして、隣接する土地が活用できれば、そこに乳腺外科、婦人科、院外薬局、画像診断センター、小児科、などが入るメディカルプラザを構築するのである。そこには、19床の入院設備をつくるのである。

聖隷病院、浜松医療センターなどとの連携

聖隷三方原病院のホスピス、浜松医療センターのオープンシステムとの連携をうまくとって効率的な医療を実践したい。

いっしょにやる人、大募集

興味があるかた、ご連絡ください。

 

今日の出来事


今日は渡辺内科医院仮診療所外来、今年の初日でした。oncology patientsは合計4名。ハーセプチン点滴1名、アレディア点滴1名、診断に関するセカンドオピニオン1名、転移性乳がん治療に関するセカンドオピニオン1名。だんだんとoncology patientsが増えてきます。一般内科症例は、30名。少しづつ、充実した外来です。

ある人が、これからは、開業医なんて、はやらないだろう、とくだらない視点でくだらないことをいっていましたが、私はそうは思いません。如何にして、日常生活、社会生活を犠牲にしないで癌治療をうけるか、ということがこれからの課題だと思います。

ある人って、誰かって? それは、誰からも尊敬されない、でたらめボンボンということだけ。高○邦○のことさ。