月: 2005年9月

斎藤孝著「話す力」を読みました。コメント力、三色ボールペン活用術、座右のゲーテ、上機嫌の作法など、斎藤氏の本は大方読んでおり「話す力」が店頭に並んだのですぐに購入しすぐに読んだのですが、意味の含有率とか、名講演を分析した解説など、とても参考になりました。

 

今回、「話す力」を読もうと思った理由はもう一つありました。それは、KYRTS薬科大学大学院の講義がとんでもない失敗作だったからです。講義を聴いてくれたオンコロプランの森くんも「今日は渡辺先生、いつもと違ってやりにくそうでしたよ。」と鋭い指摘。いっか～ん。そうなんです、とてもやりにくかったのです。

 

講演や講義にはいささか自信がありました（過去形）。乳がんの薬物療法、臨床試験の方法論、臨床医からみて意味のある統計学、EBM、民間療法、抗がん剤治療、抗がん剤治療をうけるための１２ヶ条、情報提供力、などなどのテーマで、医師、看護師、薬剤師、製薬企業、一般市民、患者団体、学生、同窓会、保健所職員、病院職員などを対象とした講演活動は、情報提供として自分の本来業務と考え、かれこれ1０年ぐらい前からでしょうか、とても積極的に取組んできていますし、自分自身楽しい活動だと思っています。いろいろな講演すべてを入れると、年間２00回ぐらいはあるでしょうか。スライドの作り方も阿部薫先生直伝の諸原則を忠実にまもり、また、名郷直樹先生の講演ネタやスタイルを密かにパクッたりして、皆さんからスライドがとても見やすい、話もわかりやすい、と好評を得ていました（過去形）。

 

ところが、KYRTS薬科大学大学院の講義は全然違ったのです。この講義は半年ぐらい前に依頼され、それなりに準備はしたつもり。講義の前に、呼んで下さったKZ先生から、「演者紹介はしていませんが、いいでしょうか」、と言われたので、「新しい施設に移ったことも含めて自己紹介でやりますから」ということにしました。それで、超略歴と浜松オンコロジーセンターの紹介を2-3枚のスライドを使って、講義を始めたのでした。最初のスライドを映して、最初の１行の説明をして、会場を見渡してみたら、唖然、愕然！向かって左側3分の１、前から半分ぐらいの人が全員、机に突っ伏して寝ているではありませんか！　この寝かたは三重の比ではありません（参照：2005年2月27日地方講演）。というより、完全にあっけにとられて、それで講義の調子が崩れて、その後もハラホロヒレハレで、KZ先生には申し訳ありませんが、盛り上げようとか、大切なことを伝えようとかいう気力は飛び散り、ひたすら、スライドを先に送りながら、終了時刻の7時40分になるのを待っていたのでした。

 

それでも、途中、何回かは形勢立て直しを図るために、寝ている連中に情熱が届くように、マイクに口を近づけてみましたが、なにせ、寝ているのはひとりやふたりではありません。その上、さらに衝撃をうけたのは、上から三列目ぐらいのところで、両肘をついて顔の高さに支えた本を読んでいる人を発見したときでした。それでもそれでも、聴衆に失礼のないように、アイコンタクトなどできるものならしてみようと、教室全体を見回してみました。すると、正面の前から２～３列めから、10列めあたりには、こちらを真剣なまなざしで見つめ、熱心にメモを取る人たちがいました。よくみると、その人たちの中には、ご年配の男性や、30代の女性など、社会人と思われる方々がいらっしゃいました。また、教室の右側には、20-30代ぐらいの男性が多く、病院の薬剤師とか、大学の研究生のような雰囲気の方が、こちらの話のポイント、ポイントにうなずきながら、メモをとっていました。

 

講義や講演を聞く立場にしか立ったことがない人は、演者席から、如何に部屋が暗かろうが、部屋の隅々まで、よ～く見える、ということをご存じないらしいです。また、いきなり突っ伏して寝ている姿がどんなに見苦しいか、よく考えてみてほしいと思います。

 

講義終了後、冷静になって思い出したのですが、始る前にKZ先生から大学院の講義だが、聴講生や社会人の方も多く参加している、と聞いていたのでした。教室がやけに横に広く、演者席は、右側にあるため、自分の左側にあるスライドを見て教室に向かうと、どうしても左側の居眠り軍団がほぼ真正面に視界にはいり、右側の真剣集団は、大きく首を右に振らないと視野に入らない、というセッティングだったわけです。もし、左側に社会人の方や、真剣集団が座っていれば、穏やかな心で、普段通りの講演できたでしょうが、今回は、突然、プレーボールのサイレンが鳴りやまないうちに打たれたホームランみたいな状況に当惑の色を隠せず、講演力の自信が一気に崩れ去ったのでした。まだまだ、鍛錬がたりないなー、と深く反省し、話す力を読んで、講演力のネタを仕入れなおしたわけです。

 

それにしても、大学院の学生、というのは、出席さえすれば、派手に寝ていても、堂々と本を読んでいても、無遠慮におしゃべりしていても、許されるでしょうか。外部から、わざわざ来てくれた演者に失礼だとか、自分たちは、大学院生だぞ、という誇りだとかは無いのでしょうか。まるでお子ちゃまですね、あれでは。彼らは、大学院ということは、おこちゃまでも一応おとなですから、「講義中は寝てはいけません」などということを教授や、教務課が注意するような話ではありません。

 

 

以前、某私立医大の学生の講義に行ったとき、学生の講義は始めてだったので、経験のある先輩に心得を聞いてみたことがありました。その先輩は、「医学部の学生の講義なんて、話を聞け、と言う方が無理だよ。みんな好き勝手に携帯電話やったり、新聞読んだり、おしゃべりしたり、まるで、駅の待合室で、ちょっと、聞いて下さい、というようなもんだから、崇高な教育なんてことは考えない方いいよ。」と言われたことがありました。その忠告は、確かに正しいかも知れません。しかし、はじめからこの講義は寝てやろう、と思って出席だけとりにくる聴取がいるような、今回の講義のような場合でも、最初のつかみをどうにか工夫し、講演力の回復に努めたい、と、秋の夕暮れにひとり思うエビデンス侍でした。それではご唱和ください、いっか～ん、いっか～ん、いっか～ん。どうもありがとうございました。

 

 

第１１回CRCセミナーがおわりました。CRCとは、Clinical（臨床）Research（研究）Coordinator（コーディネーター：調整、まとめ役）の略。臨床研究まとめ役って、いったいなんなのか、を理解するには、治験あるいは臨床試験についての若干の説明が必要になります。

 

新しい薬剤や治療方法が、効くのか効かないのか、安全なのか、危険な薬か、役に立つ薬か、薬とも呼べないような、へにもつかないものなのか、を評価するために、人間を対象とした、治療研究をしなくてはいけません。この治療研究のことを治験、または臨床試験と呼ぶのですが、もっと言うと、全くの新薬の試験を治験とよびます。製薬会社は、治験を病院に依頼して、やってもらわなければなりません。会社では、ネズミや犬を使った研究はできますが、人間を対象とした治療研究は、病院でしかできません。そして、病院で治療研究をきちんとやるためには、CRCがいないとできないのです。医師だけでできるものではありません。治療研究に協力してくれる患者さんに、新しい薬がどんな薬か、とか、どのような効果がありそうか、とか、副作用としてどんなものがでそうか、副作用が出たら、どうしたらいいのか、などなど、患者さんに懇切丁寧に説明しなくてはいけません。CRCが活躍が期待されるわけです。また、いつ、どのように薬剤を使用したのかとか、どのような効果がでたのか、副作用はどうか、などを、きちんと記録して、それを残しておかなければなりませんが、そのような記録の作成や保存もCRCが行います。このように、新しい治療方法を正しく評価して、効く薬剤は、なるべく早く世の中に出し、効かないもの、副作用が強くて危険なものは、世の中に出さないようにする、それが治験や臨床試験の目的で、治験や臨床試験をスムーズに行うには、CRCがいないとできないわけです。また、新しい薬剤を開発した製薬会社は、とにかくそれを早く売り出したいから、効く、というデータが欲しい。また、副作用も軽い方がありがたい。ですから、昔は、酒一升をもってきて、先生よろしく、ということで、効果あり、と判断するような医師もいた、という噂を聞いたことがあります。そのようなおかしな事がおきないように、臨床研究が正々堂々と行われるためには、医師一人だけでは、だめで、CRCが第三者として関わりをもつ必要があります。ちなみ看護師、薬剤師、臨床検査技師、医師などの資格をもった医療職が、特別なトレーニングをうけて、CRCになることができます。

 

というわけで、我々、CSPOR（→http://www.csp.or.jp)では、臨床試験を実施するという活動と並行して、CRCのためのトレーニングプログラムとしてセミナーを６年前から実施してきました。だんだん、参加者が増えてきて、今年は、婦人科グループとの共同運行にしたので、婦人科医も多数参加、CRCの数、質ともに飛躍的に向上してきています。CRCなしで臨床研究は実施できない、という時代になってきたし、CRCは完全に市民権を得たように思います。また、かつては、あちこちの集団、グループがCRC勉強会やセミナーをやっていましたが、だんだんと、どこも続かなくなって、内容的にきちんとして、多くの優秀なCRCを排出しているCSPORだけが、CRCセミナーとして存続しているわけです。そして優秀なCRCがいる病院は、臨床研究のみならず、研究以外の医療のレベルも飛躍的に向上しています。これからも、CRCセミナーのいっそうの充実をはかるつもりです。

最近、転移性乳がんの治療について理解に苦しむような対応を経験しました。一人目は脳転移に対してγナイフを依頼した患者さんについてです。骨転移があり、HER2もホルモン受容体も陰性なのでパクリタキセルの投与終了後アレディアの点滴を行い病状の悪化があれば次の抗がん剤としてナベルビンかゼローダをやるような段取りを取ってフォローしていた患者さん、ある日の外来で、3日前から頭痛がする、とくに朝方強い、時に吐き気がある、片足で立つと右側に傾くなど、小脳転移を疑わせるような症状がありました。早速MRIを撮ったところ右小脳半球に3cmぐらい、右前頭葉にに1-2cmの2個転移が見つかりました。すぐにγナイフを実施している病院に電話して診療を依頼、すぐに入院して翌日照射と、素早い対応をしてくれました。翌週、ご主人がお見えになりγナイフ病院から、次のようなことを言われたそうです。「造影剤を二倍量使って詳しくみたら全部で17個の転移があったのでそれらにすべてγナイフ治療をおこないました。もっとはやく見つけていれば治療成績もずっとよくなるのにここまで大きくなってからでは手遅れかもしれません。」　そのγナイフ病院は、治療実績は多数あるらしく「当院での経験では、転移が1-2個の場合の１年生存率は80％、3個から10個だと60%、10個以上だと20％です。腫瘍の大きさも1cm以下なら1年生存率は90％ですが、3cmとなると10％以下に落ちます。」私たち、腫瘍内科医は、脳転移が出た場合に、放射線照射は有力な治療手段であり、最近ではγナイフの登場で全脳照射に比べれば、治療後の脳の萎縮に伴う認知症の発症率は低下する、しかし、脳転移に対する照射目的は、あくまで症状緩和、延命であり、治癒はありえない、と理解しています。早く見つかれば予後がいい、というのは、単にリードタイムバイアスを見ているにすぎないと信じています。したがって、脳転移の検索を症状もないのにルーチンに行う意味はないし、症状が出てからの対応することで、十分、治療目標は達成できる、と考えています。また、17個の病巣を見つけ出し、それらすべてを治療しました、といっても、そのことのどのような意味があるのか、理解できません。

 

2人目の患者さんは骨転移です。骨シンチで、肋骨、胸椎、腰椎、骨盤に多発性のホットスポットがあり、骨転移と診断されました。ホルモン受容体陽性なので、アロマシンを開始することにして、骨盤、腰椎などの加重部位の骨レントゲン写真を撮ったところ、痛みのある腰椎に溶骨性変化が認められました。そこで、アレディアの点滴も加えることにしました。腰椎には、放射線照射をする必要があると判断し、放射線照射設備のある病院の放射線科に依頼しました。照射を依頼した目的は、加重部位の病状進行抑制と疼痛緩和です。Dr. Craig Hendersonによれば、骨転移に対する放射線照射は、In order to prevent further erosion of the bone, すなわち、骨のそれ以上の浸食を食い止めることです。また、国立がんセンター中央病院放射線治療部の加賀美先生は、放射線照射による症状緩和効果を、痛み止め代りに照射する意義をわかりやすく説明してくれます。いずれの大家も、骨転移に対する放射線照射で治癒をめざす、などという発想はなく、私もそのように理解しています。ところが、腰椎への照射をお願いした患者さんが、次の外来に来たとき、体中にマジックインキで照射エリアが記されており、患者さんに聞くと、転移のあるところ、全部で11カ所にきちんと放射線をあててくれるそうです、とのこと。つまり、肋骨とか、骨盤とか、骨シンチで陽性となった部分に、細かく照射野を設定しているのです。いったい何のための照射でしょうか。放射線照射で、治癒を目指すとでもいうのでしょうか。それとも、一昔前に、まことしやかに語られたように、総腫瘍量を減少させることで生存期間が延びる、とでもお考えなのでしょうか。私たちは、放射線治療医との協力無くしてはがん治療はできません。しかし、腫瘍生物学の理解も不十分、リードタイムバイアスすらわからない医師がこうまでたくさんいると、どのように対応していったらいいのか、暗澹たる気分です。相手が外科なら、四面楚歌ならぬ四面外科ですんだのですが、放射線治療科だと、しゃれにもなりませんね。

久しぶりに、いっか～～ん！！！　どっか～～ん！！！

 

9月も絶好調、今月もがんばりましょう。