朝日新聞連載 1回目「四面外科で意見が合わず」


郷里の浜松で腫瘍内科診療所「浜松オンコロジーセンター」を開設したのが2003年の5月。仕事や子育てをしながら外来に通って抗癌剤治療をうける患者さん、セカンドオピニオンを求めて遠方からやってくる患者さん、ご自宅でがんの末期を過される患者さんといったがん診療や、がん検診、がん予防の相談と、近隣の方々の一般内科診療を行なっている。
セカンドオピニオンを聞きに来る患者さんの治療内容、地域で開催される症例検討会、カンファレンス、地方会、学会などで提示される、がん治療の実態を見るにつけ、今まで私が、国立がんセンターなどで学び、経験して得たものとは、あまりにかなりかけ離れたがん医療の実態にふれ、正解はどこにあるのか、ひょっとしたら、自分が間違っているのか、わからなくなってしまうこともある。大腸癌が肝臓や肺に転移しても、手術すれば治りますよ、と言って無茶な手術をしたり、乳癌の患者に抗がん剤は副作用が強いからやめときましょうと、やたら弱腰の外科医と、なかなか意見が合わす、これではまるで「四面楚歌」ならぬ「四面外科」だと思った。
我が診療所は、祖父、父、私と三代にわたり世襲されている。診療所でできることには、限界があるのも事実だし、診療所でなければできないこともある。祖父は診療所の運営以外に、聖隷病院の開設に尽力し、浜松市の中心部から三方原まで、大八車に結核患者を乗せて運んだという。父は、浜松市医師会中央病院や県西部浜松医療センターの設立など、浜松地区の医療体制を整備するような活動に関わってきた。私も、その血を受け継いでいるのか、専門とするがん医療を、日々の診療という目線と、もうひとつ、どうしたら、もっと良いがん診療ができるだろうかという目線で、NPO法人「がん情報局」を設立し、情報提供活動を行い、もっとよいがん医療体制をつくることができないかと、毎日、考えて続けている。
一昨年、92才の父を看取り、今年、5歳上の姉を看取った。父は口腔がん、姉は乳がんで、私の専門とするがんでこの世を去った。主治医として、また、家族として、かかわったのであるが、がん患者の苦しみ、家族の苦しみも味わった。同時に、もっとよいがん医療をつくれないものだろうか、という熱意はさらに強くなった。縁あって、朝日新聞に、コラムを連載することになった。腫瘍内科医のひとりごとを、皆さんに聞いてもらうことが出来るチャンスを活用して、ちょっと毒のあるひとりごとだけど聞いて頂きたい。そして、ご意見、提言、反論など、お寄せいただければ、受け止めていきたいと思う。

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確かにオープンシステムだね


「オンコロジーセンターってオープンシステムなんですね」と、神谷智子看護師に言われ、なるほどね、と思いました。確かに、外来には内分泌・糖尿病・代謝内科系で鈴木究子先生、乳腺外科で徳永祐二先生が来てくれて、ハイレベルの診療を引っ張ってくれているし、佐藤政広先生も癌研での厳しい研修の間に腫瘍内科学の実践を勉強しに来ています。MMGなどの画像診断は吉田雅行先生が定期的に来てくれ「吉田学校」を開催、技師、医師、看護師、薬剤師などを対象に治療方針にせまる画像診断の勉強会をやってくれています。さらに、患者支援活動「ガーベラ」では医療センターの看護師の方々がリンパ浮腫治療について実践講座を開催し、その後のフォローアップに来ててくれたりと、院外からの専門家が存分に活躍してくれています。一方、私は父の作った浜松医療センターのオープンシステムを活用し、院外医師として可能な限り出向いて回診や病理、術前、術後カンファレンスなどに参画して診療、教育、研修に携わっています。そういった意味では、相互の人的交流を基盤とした顔も頭の中味も見える病診連携と言えるんじゃあないかと思います。あちこちで声高らかに謳われている病診連携ですが、あちこちで全然うまくいっていません。その理由は、医師の手前勝手な都合で病診連携をこずるく利用してやろう、という魂胆だからではないでしょうか。オンコロジーセンターがオープンシステムっていう風に意識したことはありませんでしたが、言われてみれば、なるほど、OPEN TO EVERYBODYです。何ごともOPENに、というように、第三者の目、耳が常に近くにある状況は、風通しがいい、ともいわれるように、客観性を恒常的に維持することができ、とても好ましい状況であると思います。医療には正解が二つ以上あり、なぜ私が正解Aを選んで、なぜあなたが正解Bを選んだか、というプロセスが説明できるのならば、お互いの選択を尊重する、というという場面も多いのです。しかし、架空の例をあげるならば、佐々木先生は抗がん剤が必要というけど、佐伯先生はホルモン剤で良いという場合、これは、どちらも正解ということもあるのでしょうが、周囲からみると意見がいつも違っていて僕たちはどちらについていいかわからない、ということになる。これは、顔も見えない、頭の中身も見えていない、というのが理由なのではないでしょうか。意見交換の場は、もっともっとあればいい。懇親会だって、飲み会だって、どんどんやればよい。懇親会に出ない陰気な薬剤師とか、何よりも家庭第一主義、会議も上の空で遅れて来たかと思ったら終わるか終わらないうちにそそくさと荷物もまとめて帰宅する乳腺外科医、自分で勉強するとか言ってカンファレンスにも全く参加しない偏屈な腫瘍内科医など、行動パターンをオープンシステムにバージョンアップしたらいかがだろうか、明るい未来が開けるぞ!

医療はそもそも地域で行うもの


地域医療ということばがある。その反対語は何かと考えてみても思い浮かばない。がんを地域で考えるシンポジウムが先週、日曜日に大学祭の一部として開催された。検診などの予防活動は町内会組織を利用して普及させるというのも一案である。中日新聞が取材に来たようだが、私の主張は全く無視したので、中日新聞の購読は今月いっぱいで終了にした。

鶴の一声より蛙の合唱


11月19日に開催したメディアフォーラムでは、「ガイドラインは社会を変えられるか」というテーマで多数のメディアの方々にお集まり頂き、活発な討論が展開されました。当初、「ガイドラインは行政を変えられるか」というテーマでどうか、ということで準備を開始したのですが、向井博文先生から「もっと大事なことをとりあげましょう、行政なんて、どうせ誰も来やしないし、来たって2-3年で担当者が変更になってしまうでしょ。肝心なことは、どうしたらよいがん医療を患者に提供するかということだから」との提案があり、そのように変えました。私としては、ぼやき漫才のように「責任者出てこーい」(ふる~い) という感じで、行政の不作為、無作為、非作為、無能力を指摘してどうにかならぬか、ということを考えたのですが、社会派向井先生の方針の方が建設的だねって感じ。10年以上前から、メディアセミナーとかでお世話になってきた高石憙さんには、事前の準備から当日のセッティング、さらに直前にお願いして司会までして頂き感謝しております。フォーラムでは、その後の懇親会も含めて、いろいろな話がでて、とても楽しかったし、中身も濃かったように思います。重鎮の伊藤正浩さん、大野善三さんもいろいろと質問してくださり、楽しかった!と言ってくれました。また、フォーラムでは、鶴(赤)の一声で開催されるようになった委員会がまた、別の鶴(茶色)の一声で突如中止になってしまった話とか、ハーセプチンが術後治療としての使用が承認されたのは2008年なのに、2005年にASCOで劇的な効果が発表されてから2007年までの間に日本でも「適正使用」が一気に広がった話とか、いろいろと興味深い話が掘り起こされた。ハーセプチンの話は、薬剤の力量もあるが、全国で心ある専門家(注:私もここに入る)が地道に審査側、行政側に説明、説得したことが功を奏したと思いますね。また、ある協議会で垣添さんが、鶴(腹黒)の一声だか、わがままな患者団体の自己主張だかで、突如委員長が解任されそう、というような、ばかばかしい、次元の低い話も聞きましたが、興味深か~い。今回のメディアフォーラムで学んだことは、「一時的に力をもった為政者の鶴の一声による活動は一時的なガス抜きの効果すらもたらさない。むしろ、蛙の合唱のように、良識のある人々がそれぞれの軸足をきちんと保ち、責任ある発言、行動をすることが、正しく社会を変える原動力になる、ということです。ということで、このメディアフォーラムは、「蛙の歌がきこえてくるよ、げっげっげっげっげろげろげろげろぱっぱっぱっ」を続けてい行こうと思います。ピンクかえるリボンも考えたい。

言葉づかいに気をつけるよう努力する


2-3年前のASCOで発表者が「数名の患者が治療無効であった」という意味で”several patients failed the treatment”と言った途端、会場から “Patients didn’t fail! The treatment failed!!” (患者は失敗していないわ!治療が失敗したのよ!!)と、アドボカシーピープル(患者団体)と思しき女性が金切り声をあげた。発表者はすかさず、” Oh I’m sorry, you are wright. I mean the treatment DID not work.”(あっ、すみません。あなたの言うとおり、治療が効かない、ということです)と言いなおした。同様の指摘はその後も、司会者がしたり、何回か聞いた。気になったのでの英次郎で調べたら fail treatment は、(患者などが)治療に失敗する、と載っていた。言葉づかいに気をつけなと言われた前回の話の後、言葉づかい反省週間として、朝のジョギングの時にも「ことばづかい、ことばづかい」と言って走っている。「薬剤を投与する」という表現も当たり前に使っているが、以前、「動物園のクマに餌を投げ与えるみたいでおかしい」という意見を聞いたことがある。それなので、なるべく「投与」は使わない。10月の癌治療学会で一緒に講演したSJ先生が「最近では治療がかなり進歩して、再発しても5年とか、下手すると10年以上生存する場合もあり・・・」という、スキあり発言をしていた。こういうのは意外と本人は気づかないものなのだが、時々は言葉づかい反省週間を設定するのが良いだろう。

セカンドオピニオンのクレーム


今まで、セカンドオピニオンについて、後になってけしからん、とクレームがついたことが二回あった。二回とも本人からではなくって近い家族から。もっと言うと患者と一心同体のような姉妹からだ。いずれもセカンドオピニオンにはその姉妹は同席せず、しかも患者一人での受診である。一人は「高すぎる。何も診療していない、薬の一つもだしていないのに。」というもの。セカンドオピニオンはそういうものだし、お見当違いな気がする。もう一人は「言葉づかいに気をつけろ、本人がおちこんでいるじゃないか」というもの。確かに患者の状況は厳しいのだが、治療の目標はきちんと理解してもらわなればならないし、できることと出来ないことがあるのだから、それはきちんと話さなくてはいけないと思っている。その患者は帰る時には納得した様子ではあったが家に帰って妹といろいろと話したのだろう。本人から電話が来るのならわかるが家族からというと、場合によっては伝言ゲームのようになってしまう。クレ―ムがついたら、以降、そういうことがないように全力を尽くさなくてはいけないのは確かだ。阿部薫先生からも「例外を作るな!」と厳しく指導を受けた。もうひとつの解決策としては、かならず家族、友人など患者と近い立場の人も同席してもらうこと。何人でもいいので同席して、その場で、患者―医師間の微妙なやり取りを感じてほしいと思う。診察室での会話はとても繊細だし、言った、言わないという話でもめるような状況でもない。家族を愛する気持ちはだれも同じだし、がんが転移しても希望をもって中腰で臨む、ということは大切なことである。中腰という微妙な感覚もその場にいると意外とすんなり伝わるものである。