月: 2007年7月

最近、医学部学生とか、研修医と接する機会が多くなり、新たな刺激を受けることも多い毎日です。臨床薬理学実習では浜松医大６年目の学生が毎週二人づつ、週１日、外来研修に来ます。臨床薬理学のポリクリとして来るので、薬のことを勉強したい、という内科系、小児科系を志す学生が大部分です。俺、外科志望なんで、難しい薬の事とかよくわからないっす、でも、手術好きっす、みたいなバカは来ません。患者で使用している薬剤について、その理屈を学ぶ、これが、臨床薬理学ですから、どのような、作用機序で？　どのように吸収され？どのように体の中に分布し？　どのように分解され？　どのように体外に排泄されるの？　とか、抗癌剤だけでなく、内科で使うスタチンとか、ＡＲＢとか、抗生物質とか、診療の合間に、学生に尋ねます。愛情を持って尋ねるのですが、わからなくて、どぎまぎするのを見るのもこれも楽しいです。それで、薬剤添付文書をインターネットで入手する方法を教えます。学生さんは、薬剤添付文書のなんたるかを全く知らないので、読み方や、既知の有害事象と、未知の有害事象など、お話するのです。時たま、薬で皮疹がでたり、下痢したり、熱が出たり、という訴えの患者さんがいるので、この副作用は、既知なの？、と聞くと教えたとおり、インターネットですぐに調べる。それで、「添付文書に載っているので既知です。頻度は５％未満となっているから、結構、多いのでしょうか？」ぐらいは、すぐに答えられるようになります。また、UpToDateや、役に立つインターネットサイトや、ＥＢＭの実践方法など、いろいろお話することができます。概して、医学部６年目までの内科系を志す若者はとても真剣に生きているように感じます。しかし、それ以降が問題なのかもしれません。

がん関係の勉強会やカンファレンスが多いので、手術大好きっす、みたいな２０世紀型外科医の無精卵（あたためてもものにならない）タイプの研修医によく出会います。私が北海道で研修していたころ、外科のお偉い先生でも、俺たち外科医は、難しいことはわからないから、考えるよりも手が動いてしまうんだよね、とかいって、思慮のない無謀な手術を正当化している先生がおりました。そのようなのりで、一日中、術衣の上下に白衣を羽織り、スリッパで院内をずるずると歩いているような、そんな研修医、これがよくないのです。

 

Ｑ　先生は、何年間の予定でこの病院に来ているのですか？　（研修医に対しても、一応の敬意を表して、先生と呼びます。）

Ａ　わからいっす。教授にいけって言われたから来たので、帰って来いっていわれたら、たぶん、帰るとおもいます。

 

おまえは、あほか！！　この医局崩壊の時代に、何を時代錯誤的なことを言っているのか！！　自分の運命を他人に託すようなことをしてはいけない、自分の人生は自分で切り開け！！真剣に生きなさい、と言いたい。

 

また、カンファレンスでも、意見を言わせると、妙に、おちょくって、くだらない冗談を言い、その場だけを取り繕うとする若者も見かけます。これは、最近のテレビのひな壇芸人バラエティーショーの影響のように思います。その場でうけるような面白いことを言えるかどうか、これが磨くべき芸風だ、みたいな、そんなのりで、おちゃらけて、まあまあまあ、と、その場だけをやり過ごそうとする態度では、事の本質を習得できないでしょう。くそまじめな暗い顔をしている必要はないけれど、若者よ、真剣に生きなさい、わからないときはへろへろせず、わかりません、勉強します、と言いなさい。　自分の付加価値を高める、それが、研修医時代にめざすことです、と言いたい。

浜松発　台風4号の接近する7月14日（土曜日）、浜松オンコロジーセンター圭友ホールにおいて第3回浜松乳癌カンファレンスが開催されました。悪天候にもかかわらず、会場はほぼ満席、今回は静岡県西部地区のみならず愛知県東部地区の病院からもご参加いただきました。今回のテーマは「乳癌患者における骨の健康を考える」、国立長寿医療センター先端医療部長の細い孝之先生による公演「乳癌治療における骨粗鬆症の基礎と臨床」では、骨粗鬆症のガイドラインの解説を中心にお話で、エビデンスに基づいた骨粗鬆症の予防、診断、治療、さらに乳癌薬物療法との関連について、明快、簡潔、最新の情報を提供して頂きました。参加者からは、さまざまな角度からの質問がありましたが、細井先生のお答えは、ズバッと軽快、わかりやすいお答えでした。次に、ミニレクチャーとして、St.Gallen2007に沿った日常診療の進め方について、資料を作成したので、それを配って説明しました。しかし、「千の情報より一の実践」ということで、毎月第２、４水曜日、浜松医療センター乳癌症例カンファレンスについてご紹介いたしました。後半は、恒例の「治療に難儀する症例検討会」です。今回は、菊川市立総合病院外科、久保田修先生、浜松医療センターレジデント、植田猛先生、聖隷浜松病院外科、吉田雅行先生、浜松医科大学外科、小倉廣之先生から、ディスカッションポイント豊富な症例をご提示いただき、中身の濃いカンファレンスを展開することができました。細井先生ほか、症例を提示してくださった諸先生、および共催のファイザー製薬株式会社の皆さん、どうもありがとうございました。次回、第4回浜松乳癌カンファレンスは10月6日（土曜日）16時から開催いたします。治療に難儀する症例は知恵を集めて治療に取り組み、標準治療の普及を目指したいと思います。多数の皆さん（医師、薬剤師、看護師、製薬企業の皆さんなど）のご参加をお待ちしております。次回からはNPO法人「がん情報局」主催となります。

最近、聞いて調べた看護師関係の時代錯誤的話題をふたつ。

その一

Ｈ市医師会では市の中心部の一等地に地上８階地下２階、免震構造の新医師会館を建設するそうです。すばらしい！しか～し、その中に入る看護学校は、看護師養成ではなく准看護師養成の学校だそうです。時代の過渡期としての移行措置ならともかく、どうもそうでもないらしい。えー！？　この時代に准看護師養成？　時代コンセプトが明らかにずれているように感じます。

その二

Ｓ県がんセンターでは、抗癌剤点滴の際の静脈確保は、いまだに医師の仕事とされており、多忙な医師が静脈確保のための当番に割り当てられているそうです。また、別の病院では、患者であふれかえっている外来中に、医師が点滴のために処置室に呼ばれ、看護師が眺めている横で静脈確保して、その後、抗癌剤点滴への切り替えは看護師がやるそうです。え～？？　それって、今の話なの？

厚生労働省によると94%の医師が看護師・准看護師に静脈注射を指示しており90%の看護師・准看護師が日常業務として静脈注射を実施しているそうです（2001年厚生科学特別研究）。ところが（旧）厚生省医務局長通知(1951年9月15日)では、静脈注射は「医師または歯科医師の業務で、看護師の業務外」としており、前記の実態と、局長通知での解釈とのかい離が目立っていることが指摘されています(厚生労働省)。看護師の業務外とされた理由は、①薬剤の血管注入により、身体に影響を及ぼすことが大である、②技術的に困難である、の２点。しかし、最近では、厚生労働省では医療施設や在宅においても、看護職員が静脈注射を実施することへの国民のニーズが高まっていることや、大学、さらに大学院レベルでの高度の看護教育が普及しており、静脈注射に関する原理原則、薬剤の作用および特性、緊急時の対応等が習得され、緻密な観察に基づく的確な判断力と技術力のある看護職員が育成されているとして、2002年9月30日、上記の局長通知を廃止し、新たに「医師または歯科医師の指示の下に、保健師、助産師、看護師及び准看護師が行う静脈注射は、保健師助産師看護師法第5条に規定する診療の補助行為の範疇として取り扱う」との医政局長通知を出しました。この通知に基づき、医師は医師らしい仕事、看護師は看護師らしい仕事を患者のためにしなくてはなりません。がん医療の領域ではチーム医療の充実が叫ばれており、それには、業務の適正な分担が大切です。抗がん剤点滴と言っても、静脈確保は、生理食塩水なり、ブドウ糖液なりで行うわけですから、通常の静脈確保と同じこと。今の時代、静脈確保は、患者に信頼される看護師の業務として認識しなくてはいけません。医師は、静脈確保に走り回るのではなく、ＳＰＩＫＥＳの実践による正しい情報提供のために時間をかけなくてはいけません。

「オンコロジストの４月１７日の独り言」で書いた「ゾメタの外来化学療法加算」についてご報告します。先ほど、静岡県社会保険支払基金から電話があり、厚生労働省から、正式に加算を認めるとの連絡があったとのことでした。顔の見える厚生労働省の対応は、大変合理的であり、すばらしいと思います。ちなみにこの問題については、乳癌学会からも正式な要望書として提出しておりました。各都道府県毎に、社会保険も国民保険も足並みをそろえて、ちぐはぐにならないようにゾメタの外来化学療法加算については、これを認めるようにお願いします。そのようにすることにより、がん薬物療法の健全な普及が支えられることになると思います。長いものには巻かれない姿勢は、いつも大切であることを改めて痛感致しました。

今年の乳癌学会も楽しく終了しました。今年はガイドラインの改訂、教育研修委員会主催の教育セミナーなどの発表もあり、いつも以上に過密スケジュールでした。二日目のプレジデンシャルシンポジウムの司会中には、前の日の夜更かしが原因か、発表内容の突拍子のなさが原因か、途中、頭痛で一時退席しバファリン服用。そうそう、思い出した、あの発表はいったい何なんだ、指導者は予行演習したのか、プレジデンシャルシンポジウムをなめるんじゃないぞ！！と心の底では煮えたぎる思い、隣の光山先生も、あきれ顔・・・。冷静に演者に質問しましたが、返ってきた答えが、これまた、（とんちんかん）X２、話にならない。

楽しいことは数々ありました。それこそ、１年に１回、このときしか会わない人たちと、旧交を温めるのもとても楽しい。今年は何故か、二日連続で同じようなメンバーで盛り上がりました。また、恒例となった土曜日夕方からのＣＳＰＯＲ研究者会議。これは、新しいプロトコールの説明、プロトコールコンセプトの検討など、毎回毎回、内容も充実し、参加者からも、乳癌学会で一番勉強になるのは、ＣＳＰＯＲ の会議です、というご意見を多数頂きます。この会は、「排他の理論」は全く持ち込まず、勉強したい方、臨床試験に参加したい方、臨床試験のプロトコールコンセプトを提案したい方、CSPOR財団にご寄付頂いていている個人、企業の方、などなど、どなたでも参加OKとしています。今回は、近々始まる臨床試験プロトコール二つの説明と、新しいプロトコールコンセプト三つの提案がありました。コンセプト提案は、始めて提案というものもありましたし、何回か目で、だいぶ内容整理されものもあり、新しい試験計画の卵がだんだん孵化に近づいていくという感じです。もっとも、何回か提案されたけど、内容の充実が得られず、孵化しなかったものや、いつの間にか、勝手に取り下げられたと思ったら、アイデアぱくって、他で試験として進められているものもあったりで、歩留まり１００％ではありません。しかし、智恵を磨くのはいいことですから、ここにも排他の理論を持ち込まず、正しい志を尊重したいと思っています。ASCOでは、会期中、早朝６時から、あるいは夕刻７時から、毎日、このような、investigators meetingが開催されています。あれだけのエビデンスが毎度、毎度提示されるわけですから、そのためのミーティングなど、たくさん、たくさん、開催されるわけです。日本ではどうかっていうと、会期中、毎晩、○○大学第○外科同門会、とか、○○県人会とか、旧交を温める方が先で、勉強のプログラムは後回し、それもいいけどほどほどに、っていった感じでしょうか。日曜日、午前中は、恒例のコアセミナー。演者の、Dr.DIANA　LAKEは、緻密にレビューをこなしてくれました。事前の打ち合わせで、２時間のセミナーを、ただ、一方的な講演だけではなく、５つの部分（(1)taxan update, (2)HER2 testing and herceptin, (3)Carboplatin in Breaset cancer, (4)Lapatinib and beyond, (5) Newer agents,)にわけて、meet the professor 形式でQ and Aをやろう、ということになりました。会場からはたくさんの質問があり、これも参加者から、実に勉強になりました、とお褒めのお言葉を頂きました。ってなわけで、ASCOほどではなかったけれども、横浜での乳癌学会も楽しく終了しました。おっと、それともう一つ、あの「追加発言」というやつ、温故知新というコンセプトのようですが、年寄りの繰り言、思い出話に終始し、乾杯の挨拶ならまだしも、タイトなスケジュールの学会のセッションでやるようなものではありません。やっぱり意味がないと思います。よっぽど、インプレッシブなお話とか、ご教訓なら話は別ですが、あの程度のものならば、今後は、あれはなしにしよう、時間の無駄です。