自己学習・自己鍛錬 パート2


高校三年生の受験勉強のさなか、1階の居間に降りて行くと内科医の父が医学書を読んでいた。勉強の合間の息抜きでお菓子を食べて何か飲んでいろいろと話した。無機化学と有機化学、高校の化学ではあまり区別がなかったけど、通信教育教材では無機と有機の区別があった。父に聞くと「むきになる奴がやるのが無機化学、勇気のあるひとがやるのが有機化学だよ」との説明。しばらくはそれを信じていたがいつの頃からか、くだらないジョークだとわかった。その後、大学に受かって浮かれていたときに、父が「医大のいちやまあらた(市山新)先生に勉強の仕方を聞いて来い」というので、いちやまあらた先生のお部屋を尋ねた。いちやまあらた先生は、生化学の教授、なので「わたなべくん、これを読みなさい」と、Whiteの生化学を下さった。Whiteという人が中心になって作った生化学の教科書、それも、英語の分厚い本であった。困惑しつつも感謝して頂き、札幌に持っていって一生懸命に読んだ。この頃には有機化学と生化学の関連も少しはわかるようになっていた。それで、教養部から医学部に進学した年の夏休み、第二生化学に実習に通った。緩衝液の作成だとか、酵素反応の測定だとか、TCAサイクルだとかを手を動かして勉強したような気がする。その時の教授が、必須アミノ酸はふとりめすいばると覚えなさい、と教えてくれた今井陽先生である。今井先生からは、イノシトールは命取る、というのも習ったけど、どんな意味合いだったかわすれた。しかし、PIK3(ふぉすふぉいのしとーるすりー)が細胞増殖信号伝達系で重要だ、ということをずーっとあとになって知った時、今井陽先生の顔が浮かんだ。また、スクワレンは救われん、というのも習った。コレステロール合成のスタート物資で、これもあとにあってとても重要な物質であることを知った。高校、大学のときの勉強は結構役立つものだとつくづく思う。遺伝子変異の結果、アミノ酸が他のモノに入れ替わり、発がんの元になったりするということがわかってきた。なので、我々腫瘍内科は、アミノ酸だとか、遺伝子変異だとかについても十分な理解をしていないといけない。EGFRのT790Mというのは、790番目のトレオニンがメチオニンに置き換わっているからEGFRが暴走する、というのも、「スタイル抜群水曜(水溶)日」でおぼえるSTY(セリン、トレオニン、チロシン)のT、が「言おう(硫黄)と思ってMCに」で覚えるMに変わる、ということ。このような領域はしかし、いまや生化学と呼ぶより、分子生物学という呼び方がコモンセンスである。市山新先生がいらっしゃった教室も生化学から分子生物学に看板が変わっている。その分、学門の中身も深く、濃く、幅広くなっていく。学門は自分でするもの、自分で学ぶもの。学門の中身が深く濃く広くなるのにあわせてYouTubeなどで様々な勉強ができる時代になった。ASCOも今年は参加できなかったが翌日から、ネットで全ての演題の発表を見ることができるのだ。あるとき、ある専門医の試験をうける資格をとるために二日間も缶詰になってくだらない講義を聴きに行く女医さんに浜松駅であった。そんなのなんでe-ラーニングでやれないのか、と思ってしまうが、一同に会して講義を聴いたという事実が専門医には必要なようで、ぼーとして聞いていなくても叱りつけるチコちゃんは会場にはいないらしい。

自己学習・自己鍛錬


新しい治療や検査が導入されるとなると、その関連の団体がまことしやかに研修会を開催しそれに参加しないとなんとなくその治療や検査を行う資格がない、みたいな「えせ認定証」が発行されます。勉強することは医療者の基本であり腫瘍内科医なら薬理学、内分泌学、分子生物学、遺伝学や、内科学の基本をつねに学習して自己鍛錬を続けることは当たり前のことであります。近年はYou Tubeなどで分子生物学の連続講義をまなぶことができ、また、遺伝学のイロハからヨヒモセズまで導いてくれるサイトもあります。そんな便利なサイトを覗きつつ、Tompson&Tompsonとか、Molecular Biokogy of Cellとかの教科書をじっくり赤線を引きながら勉強する、これが昭和生まれの自己学習方法であります。ワードプレスについてもおなじように勉強をしていかないといけません。このブログもマンネリ化してきました。

よく頑張った平成時代


平成最後の月はめまぐるしく過ぎ去りました。先月の20日から23日までの4日間に開催された第16回St.Gallen Consensus Conferenceがありパネリストしての責務を果たすべく事前の準備をしっかりやろうと、パネルディスカッションでの質問スライドのドラフトが送られてくるのを待っておりました。今までは、クリスマスホリディが終わる頃に送られてきましたが、今回は、なかなか来ず、1月下旬には送りますとアナウンスがありましたが来ず、2月半ばになってやっと送られてきました。すぐにコメントを送りました。なぜそんなに遅くなったのかというと、今回からSt.Gallenのfacultyが入れ替わり、几帳面な老人たちが退き、ずぼらな後継者が担当したことがその原因であった、と判明しました。勝手な判断ですが、間違いないでしょう。コンセンサスカンファレンス当日のquestionも途中で入れ替わったり、やり直したりと、準備の悪さにほとほとうんざりとしてしまいました。

今回は何かの分類が新しく定義されたとか、新たなコンセンサスが形作られた、と言うことはありませんが、術前薬物療法がますます標準的な取り組みであることが確認されたことが一番大きなプログレスといえるでしょう。Neo adjuvant というたかのひでみ先生が嫌う「薬物療法が補助」という概念は払拭されつつありPST(Primary Systemic Therapy)という用語が多様されています。また、例外的にまず手術をすることを「Surgery first」という用語をEric Winerは用いていました。

全体的に誰でも知っているトライアル結果をどう解釈するか、たとえば、閉経前乳がんのSOFT/TEXTトライアルとか、HERAトライアルなどの一連のハーセプチン治療とか、また、術前治療後残存病巣のあるTNBCを対象とした我らがますだしんぞうのりかずくんのCREATEXや、術後カドサイラの効果を検証したKATHERINE試験、TNBCでatezolizumabを評価したImpassion130試験などを下敷きにしたQuestionなど、エビデンスがある領域では、根拠が明確な質問にパネリストたちが、そのエビデンスをどのように解釈するか、というようなポイントが見えてきました。

前回、2017年の第15回に続いて、今回もスライドドラフトを元に多地点カンファレンス参加施設で事前のVotingを実施、その結果と本番での結果を対比してみると、いろいろとおもしろいことが見えてきました。

St.Gallen カンファレンスから帰ってきて、シャンパンカヤック社員向けの講義、福岡での講演、多地点カンファレンスでの発表、浜松オンコロジーフォーラムでの講演、そして京都東山での講演、など、あちこちで少しづつ味付けを変えて、しかも講演の度に深まる理解をテーストに加えて、大いに勉強になった1ヶ月でした。その間、日々の診療は言うまでもなく、浜松医大の卒後研修医師の地域医療1ヶ月研修の指導、それから厚生労働省医薬審査第二部会会議とか、青森出張とか杏雲堂病院とか、とにかく超多忙を極めた1ヶ月、ブログの更新も途絶えてしまいました。平成も明日でおしまい。あっという間の31年間でした。よくがんばりました、と自分にご褒美をあげたい気持ちです。

救急車に関する考察


「こんなことで救急車を使うな」と中村祐輔先生(http://yusukenakamura.hatenablog.com/entry/2015/01/12/073436)も嘆いているように救急車をタクシー代わりに使う人、ちょっとした頭痛でもすぐに救急車を呼ぶ人、赤ちゃんが泣き止まないといってすぐに救急車を呼ぶおかあさんなど・・・ 「ただなんだから」、「俺たち税金払ってんだから」とか言ってタクシー代わりの不適切な救急車利用は一向に減りません。我々医師もなるべく救急車を呼ばないようにといろいろな局面で患者、家族に説明していますが、すぐに救急車を呼ぶ、というのが文化として定着しています。

救急隊の方々は文句一つ言わず業務を黙々と遂行しますが、きっと「やってられねーよな!」というのが本音ではないでしょうか?

こんな事例がありました。80才台の男性、痰がでる、ちょっと声が枯れると自分で運転して受診しました。診察すると口の中は異常にからから、本人は一昨日ぐらいから口内炎があちこちにできて痛い、と言っていますがかなり病的な口内所見。胸部聴診すると両側肺でばりばり音、これは大変な様相。酸素飽和度は80%ちょっと。しかし、本人は至って元気。胸部CTを取ったら両側肺に著しい肺炎像。これは入院して数日間、抗生物質の点滴が必要と判断し、農協系のいい病院の病診連携室に電話して入院を依頼、呼吸器内科での対応をお願いします、本人は歩いていけます、家族が車で送ります、と伝えて待つこと数分。農協系のE病院の病診連携室からの返答は「呼吸器内科では徒歩で来た患者を入院させることができません。救急外来を通さないと当日入院はできないので、救急車で受診させてください。」とのこと。「本人はしゃんしゃん歩けますし家族が車で送ります。」と当院担当者が説明すると「当院の規定で救急車で来た患者以外は救急外来を受診できず、当日入院もできませんのでとにかく救急車を呼んで下さい。」との説明でした。到着した救急隊員に「元気なんですけど病院が救急車でなくっちゃダメっていうものですからすみません、よろしくお願いします。」と説明、救急隊員も「わかっています、わかっています、そういう対応する病院が多いですからね。」と実に穏やかで寛大な対応。患者本人「自分でいけるけど、乗った方がいいわけね」とすたこら救急車にのりこみ、にこにこしながら穏やかに座っている。奧さんには「救急車で行くなんてちょっと大げさだけど数日で退院できるから」と説明すると「大丈夫、大丈夫、自宅からピーポーピーポーやられると、あのうちは葬式が近いなんて近所でいわれちゃうけどここからなら大丈夫。あとで車とりにくるから停めさせといてね。」と穏やか。みんな穏やかでいいのだけど農協系のE州病院の対応はほんとうにこれでいいのだろうか、院長先生に伺いたいのですが・・・

ついに当局動く


我々医療者はよりよい医薬品が早く使えるようになってほしいと毎日願っています。医薬品がよいか、よくないかを正確に把握するためにはその評価のために行われた臨床試験が、バイアス(真実からの偏り、隔たり、歪み)が十分に排除されており、観察された結果が偶然、たまたまの出来事である可能性が低く、真実を忠実にあぶり出していることが必要です。しかも、真実であったとしても意味のある真実であれば手応えのある役立ち方を実感します。また、得られた情報が正しく伝達されていることが大切です。そのようにして開発されてきた医薬品が目の前の患者に役立っている状況を実感することは医療者としての大きな大きな喜びです。エビデンスを作る(臨床試験を行う)、エビデンスを伝える(ガイドラインなどを整備する)、エビデンスを使う(日々の診療でEBMを実践する)という、エビデンス三部作の普及に心血を注いできた日々を振り返ってみて我ながらいいことができたなあ、としみじみ感じます。

エビデンス三部作の階段を正しく登ることはまさに正義(Justice)であり善行(Beneficience)であり他者に向けた尊崇(Respect to persons)であります。

製薬企業の人たちもきっと、よりよい医薬品が早く使えるようになってほしいと、医療者と同じ思いを持って毎日の業務に臨んでいると思っている人々も多いと思いますが、実はそうではない場合がとても多いようです。手取り足取り、これはだめだ、あれはだめだ、こうしろああしろ、というような、業界(せーやくきょー、ほーほけきょー、こーきょーき、ぶっぽーそーなど)の自主規制が昔からあったにも関わらず、学会発表の内容をごまかして伝えたり(虚偽)、ほんのちょっとの効果なのにすごく効くように言ったり(誇大)、ほかの会社の薬の悪口を言って(誹謗、中傷)自社製品を優れたもののように訴えたり、病気の状況を過度に強調して不安を煽って自社製品を使いたくなるようにしむけたり他に選ぶモノはないようにつたえたりと、中にはオレオレ詐欺のようなことを平気でやっているような業界人も多くいます・いました・いたでしょう。今までは、「業界の自主的な取り組み」として自浄作用が期待されてきました。しかし、なかよしこよしの業界内部での取り決めですから、えむあーるちゃんや、ぱぶりっくりれーしょんくんたちが虚偽・誇大・誹謗・中傷・扇動を繰り返しても、今後は気をつけよう、ということで悪事の責任はうやむやになっていました。しかし、世の中は、そんなに甘くない。ついに当局が動いたのです。厚生労働省が医療用医薬品の販売情報提供活動に関するガイドラインと言うモノつくり、4月1日からはこれに従え、ということになったのです。学級委員にまかせておいても一向に早弁が減らないことに業を煮やした担任教師が「これからは先生がみはっているからな」と腕組みして黒板の前で立っているみたいなものです。A4で9ページのこのガイドライン、よく読んでみても今までの業界の自主的取り決めとかわりません、と思いきや、決定的に違うのです。それは、「経営陣の責務」という項目が定められている点です。おちゃめなえむあーるちゃんや、ぱぶりっくりれーしょんくんたちが虚偽・誇大・誹謗・中傷・扇動を繰り返しても今までは、パニッシュメントはうやむやでした。しかし、2019年4月1日からは責任は「経営陣」にあり、ということになり会社のトップに厳罰が下ることになります。ということは、「社長の顔にどろを塗るな」ということで、現場にはますます圧力がかかり、学会発表速報などという危ない講演は全てNG。St.Gallen 2019なんていう速報は、タイトルから変えろ、朝まで生中継、じつはホットな話題だから皆が是非聞きたい!というような岩田先生の十八番はセピア色の記憶の彼方に葬り去られます。製薬企業はユニークな資材は一切作らず、演者として医師がスライドを自分で作ろうものなら事前に徹底的に校閲して骨抜きにしてますます杓子定規なしゃんしゃん大会的スライドにされてしまうでしょう。今でも「マックはいちおうスライドを確認させて頂きます」とか言って、北朝鮮的検閲を求めてくるシャンパンカヤックもありますね。マックだってパワーポイントはウィンドウズと完全互換だし問題はないのはわかっているのに、検閲を受けねばならず表現の自由などあったものではありません。学会発表の速報のような新しいホットな話題をいち早く視聴者に届けたい、などという危険な橋はもう誰も渡らなくなり、躍動的な討論やブレインストーミング的なディベートは消滅、立場を超えた意見交換の場や、かずさアカデミアでの一泊二日ミーティングなど、そういえば昔そんなことあったよね、ということになってしまいました。倫理なきものたちを当局がとりしまらなければいけない、寂しい時代になりました。

いかに幸いなことか 神に逆らう者の計らいに従って歩まず 罪ある者の道にとどまらず 傲慢な者と共に座らず 主の教えを愛し その教えを昼も夜も口ずさむ人。その人は流れのほとりに植えられた木。ときが巡り来れば実を結び 葉もしおれることがない。その人のすることはすべて、繁栄をもたらす。神に逆らう者はそうではない。彼は風に吹き飛ばされるもみ殻。神に逆らう者は裁きに堪えず 罪ある者は神に従う人の集いに堪えない。神に従う人の道を主は知っていてくださる。神に逆らう者の道は滅びに至る(旧約聖書 詩編1章より)

誰がいちゃもんつけるわけ?


今年もSt.Gallen Consensus Conferenceが近いづいてきました。いろいろと準備を進めています。3月19日から23日ですが、どんなコンセンサスだったの? 皆さん興味をお持ちですので毎回、帰国後には内容をまとめてお話する機会を持ちます。それで、京都や九州に伺うのですが京都での講演のタイトルにはSt.Gallen 2019と入れてはいけない、わからないようにしなさい、とその筋からのお達しがくるので、どうにかぼかしてほしい、との指示が虫害からきました。誰がいったいいちゃもんをつけるのか? なんでSt.Gallen 2019を入れてはいけないの?と虫に聞いてもわかりません。なので、伏せ字にするためSt.Galeus H-31 とすることになりました。なんとばかげた業界でしょうか。こんなことに懸命になっているからかみせんせいに叱られるのでしょう。ぼーっといきてんじゃないよ!!ってか!!

浜松オンコロジーフォーラム


4月13日、浜松オンコロジーフォーラムを開催致します。

今回は、浜松にて乳腺外科に従事されていた松沼先生が経験された、アメリカ留学に関するご講演と、今回で第16回を数えるSt.Gallen International  Breast  Cancer Conference に、パネリストとして参加されている渡辺先生のご講演を予定しております 。医師、看護師、薬剤師、臨床検査技師、放射線技師、などの医療従事者から、学生、地元行政、製薬企業の方々まで、皆様、お誘い合わせのうえ奮ってご参加ください。

3年間の米国留学で学んだこと  松沼亮一

私は2015年11月から2018年10月までの3年間、米国 テキサス州 ヒューストンのベイラー医科大学に留学し研究生活を送りました。留学をするまでには多くの壁がありました。また、留学後も当然のことながら何一つ簡単なことはありませんでした。実際の経験談を交えながら3年間で挙げた研究成果についてお話ししたいと思います。その中で最も大きな研究成果はClaudin-low乳癌に関する研究です。まだあまりなじみがないタイプの乳癌かもしれませんが、全乳癌の7-14%と報告されており、その多くはトリプルネガティブです。Claudin-low乳癌は間葉系マーカーが強く発現しており、CD44、CD24といった表面マーカーも癌幹細胞のそれと類似しています。また、Basal-likeとはgene expression profileが異なるためにトリプルネガティブの中の別の一亜型として扱われます。我々はClaudin-low乳癌の増殖やEMTにおいてDPYSL3という蛋白が重要な役割をしているということを報告し、その成果が米国科学アカデミー紀要に掲載されましたのでこの内容も含めて講演させていただく予定です。

St.Gallen 2019 乳がん初期治療 これからの方向性 渡辺亨

1978年に第1回を開催して以来、今回で第17回を数えるSt.Gallen International Breast Cancer Conference が今年も3月20-23日 オーストリアのウィーンで開催されます。今回のキャッチフレーズは“Estimating the magnitude of clinical benefit of systemic and local therapies in patients with EBC”「早期乳がん患者における全身的および局所的治療の臨床的恩恵の大きさを評価する」です。ここで注目したいことは、全身的治療すなわち薬物療法が局所的治療すなわち手術、照射の前に位置されていることです。このことは、全身的微小転移を撲滅する薬物療法の意義が、手術などの局所的治療を凌駕するものであるという認識を明確に物語っていると言えるでしょう。現在一般的に用いられている術前、術後薬物療法とか、術後補助療法というような手術を第一義的治療と位置づける考え方は急速に衰退していると言えるのではないでしょうか。ちなみに2017年の第16回のキャッチフレーズは”Escalating and De-Escalating Treatment in Early Breast Cancer across Subtypes and Treatment Modalities”でした。まさにキャッチフレーズの変容は時代の趨勢を物語っているように思います。さあ、皆さんもご一緒に新しい時代に旅立とうではあーりませんか!!