月: 2010年10月

イレッサの副作用は、まるで医師の怠慢、行政の傲慢であるかのような解説が読売新聞（10月30日）に載っていた。肺癌が再発し、余命半年と言われた男性がイレッサを内服した後、間質性肺炎で苦しんだ。しかし、イレッサが効いたのだろうか、その男性は8年後の現在も生存しているという。非小細肺癌が再発した患者としては、極めて稀な状況である。当時、マスコミは「薬害」というスタンスで取りえ上げようとしていた。新聞の解説では、テレビで厚生労働省の担当者が、この問題について「教訓はない」と言っていたのをみて、この患者は、訴訟に加わることを決意したという。まるで、医学界は、イレッサを夢の抗がん剤ともてはやし、まったく反省もないので、マスコミ、患者団体が、行動を起こした結果、安全策が講じられたと言わんばかりの論調だ。どうして、こんな浅薄な解説が医療情報部、高梨ゆき子記者によりしかも写真入りで掲載されているのだろうか。それは、医師が冷静に反論しないから、分かりやすく解説しないからなのか、それとも、マスコミが医師、行政などをたたけば、それだけ世間の支持を得られるという社会の風潮によるものだろうか。
私は、イレッサの開発から現在に至るまでの紆余曲折を冷静に見つめてきたが、これほど日本のがん医療界の努力と学習と反省が結実した事例はおそらく初めてではないかと思う。
イレッサはEGF受容体の働きを抑えるという働きがある。EGFとは、Epidermal Growth Factor(表皮成長因子)。1960年、Vanderbilt大学のStanley Cohen博士が、ネズミ唾液腺の抽出物を、生まれたばかりの子ネズミに注射すると、歯が早く生える、眼が早く開く、ということから発見した成長促進物質だ。Stanley Cohen博士は、1987年にノーベル医学・生理学賞を受賞した。当時、私はVanderbilt大学に留学しており、EGFの皮膚創傷治癒促進に関する研究に少しかかわっていたので、Stanley Cohen博士の家にも遊びに行ったことがある。EGF受容体が発見されたのが1985年頃、その後、EGF受容体に似ている物質が他に3種あり、EGRが、HER1となり、その他3種がHER2、HER3、HER4と呼ばれるようになった。EGF受容体の働きを抑えるイレッサの治験は、世界に先駆けて日本で実施された。西條先生、福岡先生ら、世界初を目指す熱きオンコロジストが試験組織の中心となり、治験を推進した。また、藤原先生が当時、医薬品機構にいて行政サイドで開発に尽力した。確かに、治験の段階で、数例、間質性肺炎様の症状が発症したが、そもそも肺に重い病を持つ肺癌患者が対象なので、その時点ではイレッサが原因なのか、それとも肺癌が原因なのか、分かりにくいということもあったのかもしれない。皮膚は扁平上皮なので、非小細胞肺癌のうち、イレッサは扁平上皮癌に効くと期待されたが、治験が進むにつれて、むしろ、腺癌の方が効くことが明らかになった。また、イレッサの効果は、従来の抗癌剤とはまるで異なり、効く人には1年2年と長い期間持続すると言うことも経験された。そして、2002年1月、期待とある種の興奮の中で厚生労働省に承認申請が提出された。通常、申請から承認までは1年以上はかかるものだが、イレッサは、なっなんと6カ月後の2002年7月に承認されたのだ。しかも、この6ヵ月間はイレッサの薬剤費だけは自費で負担すれば使える、という超特例的措置が取られたのには驚きだった。しかし、だ、この６ヶ月が、まるで野放し状態になったのであった。ここは、医療界は深く反省すべきである。状況はこうだ。１錠当たり８０００円払えば、打つ手がないといわれた末期のがん患者に、しかも、肺癌だろうが、大腸癌だろうが、乳癌だろうが、胃癌だろうが、夢の薬が手に入るらしい、ということで、癌治療医だろうが、癌のことはあまりよくしらない医師だろうがイレッサを処方した。がん患者が知り合いの歯科医に頼んで処方してもらった、という噂もあった。このような状況で死亡者がたくさん出たということだが、イレッサの副作用の患者もいただろうが、末期の癌で死亡した患者も相当数いたのは確実である。新薬がでると、わらをもすがる気持ちで、それを求める、という気持ちは、誰にでもあるだろう。ただ、コントロール不能に陥った６カ月間で、今まで、「夢のくすり」ともてはやしていたマスコミも、がらりと態度を変え「薬害の犯人探し」というような論調になった。当時、国立がんセンター中央病院に在籍していた私はイレッサ開発の当事者ではなかったが、「副作用死はなぜ防げなかったか」を特集したNHKの報道対談番組に出演したことがあった。もともと肺に病気のある状況であること、コントロールできない状況で多数の患者に使われたこと、などが原因という話はしたような気がする。その後、治験成績のサブセット解析で、腺癌、女性、非喫煙者、アジア人でイレッサが効くことが明らかになった。また、男性、喫煙者、高齢者、で、間質性肺炎発症の可能性が高い、ということも明らかになったのだ。これを明らかにしたのは、誰だ？　そう、医師らがこつこつとデータを積み重ね、観察し、あぶりだしたのではないだろうか？　高梨さん。また、記事には、「特定の遺伝子に変異があるタイプに今では使用する」のが一般化した、とあるが、EGF受容体遺伝子変異とイレッサあるいは類縁薬のタルセバの効果との関係が明らかになってきたのは、2004年以降のことであり、それも、国立がんセンターなどの医師の貢献が大きいのである。はじめから、どんな患者にどの治療が効くかということがわかっているわけではない、ということは、なにもイレッサだけの話ではない。クレイグ・ヘンダーソン博士は、最近の総論で「手術でも、ホルモン剤でも、化学療法でも、最初は、全患者を対象に行われていたが、10-20年の間に、次第に、どのような患者にとりわけ効果があるか、ということが分かってきて、だんだん、対象が絞られるようになるという歴史を繰り返している」と言っている。イレッサの場合にも、最初は、扁平上皮癌の患者に効くのではと予想されたのが、全く異なった患者に効果があることがわかり、それを遺伝子検査で事前に予測できるようになるまでには、数年の歳月と、患者の犠牲を費やしたものの、比較的短期間で確定できた。がん医療界の努力と学習と反省が確実に結実した事例として記憶に残るだろう。イレッサの間質性肺炎はその後の集計では5％程度に発症する副作用であることが明らかとなり、他の薬剤と比べて、とくに高い、ということはないし、また、イレッサの教訓から、肺毒性に対して目を向けるということが一般化したことが、最近の分子標的薬剤がスムーズに導入されている理由と考えてもよいだろう。しかし、読売新聞の解説で言っている、4週間の入院とか、全例登録などの外形的な対応は、ほとんど役に立っていないことを、高梨ゆき子は知らないのだ。

「浜松乳がん情報局プレゼンツうなぎ型ピンクリボン」がついに完成した。ちょっとみるとふつうのピンクリボンだが、よく見るとかわいい顔と胸ひれ尾ひれがついている。デザインは角谷京子、作成は金工堂。420＋80円で11月より発売開始。

詳細はオンコロプラン（info@oncoloplan.com)までお尋ねください。

分子標的薬剤が主なテーマであったような感じの三日間、知識を整理するのにはよい時間だが、シンポジウムやパネルディスカッションでは、ほとんどすべての発表が海外データの焼き直しで、日本でも同じだったというものばかり。しかも後ろ向き研究なので、サブセットに分けていったら症例数が少なくって結果が出なくて、それでも結論では差があった、と言っているような発表ばかりだ。国立がん研究センター東病院からの胃がんのHER2発現状況と予後を検討したという発表など、研究と言っているがあんなのは金と時間の無駄使いであろう。でも、焼き直しといっても、それなりの意味がある発表もあった。同じバイオマーカーのセッションで、大腸がんに対するアービタックス®（セツキシマブ）の治療効果をEGFR、KRAS別にみたところ、日本人でも、既に海外で言われているように、アービタックス®（セツキシマブ）の効果は、EGFR陽性・陰性とは関係なく、KRAS野生型・変異型の方に差があったという北大の小松先生の弟子の結城先生の発表はメッセージ性があった。ならば、そのメッセージをどうしたら行政に反映できるか、を考えてほしいと質問した。その心は、つまり、アービタックスの添付文書をみると、効能効果に「EGFR陽性の大腸がん」となっているため、EGFR検査して陽性でないと使えないことになる。注意欄にKRAS野生型を確認することも考慮せよ、とはかいてあるが、これでは紛らわしく、薬事行政の末端までには真意は伝わっていない。だから、思い切って効能効果欄をベクティビックスと同じように「KRAS野生型大腸がん」に書き変えなくては現場が混乱するということだ。そうしたら、東病院のよしのくんが、FDAの動向をみて対応していきたい、みたいな発言をした。だから、だめなんだよ、君は。いいか、いつもそうやって他の国の後追いをしなくては安心できないという姿勢がドラッグラグをうんでいるんだぞ。　ついでにいうと、ハーセプチンを使うときにHER2測定日をレセプトに書かなくてはいけない、というあの規定も廃止した方がいい。これについては、虫害邪魔愚痴に訴えたどころ「メーカーの立場ではそんなことを厚労省に言ったら、おまえのところは測定なしでどんどんハーセプチンを使わせるつもりか」っていじめられてしまいますよ、とこれも弱腰外交である。現場のがん医療をやりやすくする、というのも学会の重要な活動目標である。トランスレーショナルリサーチという偽名に隠れて無駄な金と時間を使っていてはいかんだろう。

先週、医学部3年目の病理の講義で「腫瘍内科入門」を話した。今年も事前から憂鬱な気持ちで準備を進めた。いつも言っているように、ボーっとしている、居眠りしている、他の勉強をしている、出たり入ったりうろうろする、下で携帯をいじっている・・・、そんなのほっときゃいいじゃん、という意見や、渡辺先生も苦労されていますね、という同情論など、この話題に触れると、いろいろなコメントをいただく。今年は講義の数日前に「ハーバード白熱教室」って言う、学生に考えさせて、インターラクティブに講義を進めて学生から素晴らしいコメントを引き出すサンデル教授の話を見たので、これ、真似してみよう、と資料を準備した。なぜか必ず、講義資料のスライドをハンドアウトとして配ることが必須のようになっているので、どんなことを考えて、どんな検査をしますか、治療はどんなふうに考えますか、というQにたいするAを黒塗りにした資料を作成し、学生に考えてもらうようにしたのだが・・・。教授とともに講義室に入っていくと前の授業が終わったばかりで、質問している学生が数名、前の方で講師と話していた。後ろの方では、わーわーキャーキャー、学生たちが雑談している。聞いていようがいまいがお構いなく教授が私を紹介したが、やっぱりだれも聞いていない。それで教授は「私は試験問題を作ります」と言って、あとよろしくということで退室。だが相変わらず、わいわいがやがやと騒がしい。以前に吉田茂昭先生がSたま医大の講義に言った時の状況を「まるで駅の待合室で大声張り上げて話すみたいなもんで、具合悪いぞ」と話してくれたのを思い出す。なので、これはいかんと思い、「では始めますから、席について静かにしてください」と大声で叫んでもみた。その時は一瞬、がやがやがおさまり、席に着く学生もいたが、外に出ていく学生もいて、一体何を考えているのか、と、冷や汗がでる。気を取り直して講義を初めて、「あなた方が外来で、こんな患者を診察するとしましょう。何をかんがえる？」とスライドを映して説明し、階段教室に分け入って登って行きながら、手元を見ると別の勉強をしている子がいたので「今はこの本を読んでいる時ではないよね、わかるよね。」と、優しく本を閉じてあげた。それでも、連れだって教室から出ていくもの、だいぶ遅くなって入ってきたバカ、出たり入ったり落ち着かないやつ、派手にねているやつ・・・。北大では、私が学生の時には外部からの講師の先生の講義には、失礼のないように、挨拶はきちんとしなさい、居眠りは言語道断などの、厳しい注意事項があった。また、教授は必ず一番前で最後まで座っていて、終了後に質疑応答を司会し、拍手を促して、外部講師の先生と連れだって出ていく、というのがルーチンだった。やはりそれが筋だと思うぞ。今回は、地域医療研修で当院に来ている研修医の橋本朋美くんをティーチングアシスタントとして連れて行った。帰りに彼女に感想を聞いてみたが、「いろいろな学生がいるから仕方ないんじゃあないですか？」と大人のお答えでした。つまらん！　そんなのつまらん！！　もっと熱く語れ、若者よ！！！

ある地方の先生から○○乳癌勉強会の話題を教えてもらいました。なかなかおもしろい話でしたので、その先生にメールの返事を書いているうちに、これ、ブログに使っちゃお、ということで今回は、返信コピペの巻

○○市民病院　△□先生

メールありがとうございました。いろいろな勉強会があるものですね。確かに、全国あちこち、いろいろな領域で、製薬企業がスポンサーとなって○○研究会、○○懇話会といった会が開催されています。大概、世話人会という組織があって代表世話人と呼ばれる、その地方の豪族がいっさいを取り仕切っています。世話人会には、代表世話人のお気に入りや、逆に、あれこれうるさいことをいう人が、体よく取り込まれて加えられることもあります。世話人会の中から持ち回りで当番世話人と言うのが決まり、当番世話人が勉強会、懇話会の司会を行う、というような形態です。司会をやると、通常１０万円前後が「謝礼」とか「講演料」という名目で、スポンサーの製薬企業から支払われます。通常は、所得税の源泉込で１１１、１１１円が額面です。地方の豪族の中で、天皇とか、殿下とよばれるような教授は、代表世話人、当番世話人、司会を毎回独占し、謝礼をひとり占めする有力者も多数います。会の内容は、昆虫採集のような症例報告や、スポンサーの製薬企業の製品をよいしょした「○○が著効を奏した一例」などが発表され、ほとんど質問も出ず、司会者があたりさわりのない質問をする一般演題のあと、特別講演と称して１時間ぐらい、「○○における最新の話題」と言うようなタイトルで、その道のオピニオンリーダーが講演します。しかし、どうしようもない演者が呼ばれて話すこともありますが、その背景には、微妙なバランスオブパワーが介在してます。私は、昔も今も、よく、この特別講演に呼ばれます。なので、あまり偉そうなことは言えませんが、しばしば感じることは、この勉強会はいったいどんな意味があるのだろうか、存続させる意義があるのだろうか、ということです。なので、少なくとも私の講演を聞いてくれた人には、聞いてよかった、勉強になった、と言ってもらえるように、勉強して新作ネタや、同じネタでも味付けを変えたりして工夫をしています。しかし、そうは言っても１９９４年から全国を回って講演し、その回数は１０００回ぐらいにはなるでしょうか、どうしてもマンネリ化は避けられず、最近では、渡辺節とか、渡辺ワールドとか言われ、綾小路君麻呂的扱いを受けるようになってきました。常にリフレッシュしなくてはいけない、原点に立ち返ってと、向上心の燃えカスに火をつけて、機会があれば、他の人の講演を聞くようにしています。最近では熊本の山本豊先生の講演は、実直で、良く勉強されていて、聴衆を飽きさせない工夫が感じられました。スライドを頂いて復習致しました。そんなこんなで、世の中の仕組み、力学がいろいろな形で見えてくるものですね。また、面白い話題があれば教えてください。
先生あてに、いろいろ書いていたら、ブログのネタとして、これを使いたくなりました。あしからず。

先週末は乳癌学会中国四国地方会に参加した。午前中は治療の一般演題をじっくり聞いた。今回は絶対に質問とかしないで黙って聞いていようと、会場の一番後ろでじいっと聞いていた。そこそこに質問も出たし議論もまずまず活発でポイントポイントで丹黒先生など、指導的な立場の先生が方向性を示す質問をしたりと地方会的な良さが出ていたと思う。その半面、同じ地域でしょっちゅう顔を合わせる、いわば仲間内では、あまりぎりぎりとした突っ込んだ議論もできないところも、いかにも地方会的だ。免疫療法が効いた！、というとんでもない演題がひとつあったが、さすがにこれには、良識のある医師数人がかみついたが、かみつき方が優しすぎる。思わず手を挙げて発言したくなったが、今回は、じっとこらえた。なぜ、じっとこらえたかというと、昨年、北海道地方会に参加した際、あまりにひどい発表の連続に思いっきり質問しコメントを言っていたら、なんとなく浮いてしまったような、冷やかな反応を感じたので。でも、各地での地方会も6回、7回と回を重ねてだいぶ充実してきた、一部を除いて。