月: 2011年3月

乳癌初期治療について御案内致します。腋窩リンパ節転移の有無・個数、腫瘍径などの「解剖学的拡がり」に基づいてリスクを評価するというのが20世紀のルーチンでした。言ってみれば、扉の入り口に「n=0」とか、「n=1-3」とか書いてあってそこからはいるという感じでした。ところが、2011年のザンクトガレンではっきりと方向が変わりました。入口には「luminal A」、「Luminal B」、「HER2 rich」、「Basal like」と書いてありますから、該当する病型をまずお選びください。「Luminal B」の入り口を入ると、なかに「HER2陽性」と「HER2陰性」と書いてありますので、該当する方にお進みください。Luminal B１　LuminalB2とでもいうのでしょうか？　まるでビタミンみたいですね。扉をあけて中に入ると、中にどんな治療をすればよいかを説明する係のものがおりますので御相談ください。LuminalAを入ると、選択肢は内分泌療法しかありません。ですから、いくら腫瘍径が大きい、といってもER100% PgR100% HER2陰性、grade1 Ki67 5%のような乳癌に間違っても術前化学療法などはやらないようにお気をつけください。術前ホルモン療法として、閉経後では最大効果が得られるまでAIなりTAMなりを継続するという方法が完全に確立されております。また、閉経前でもLHRH-A、AIという選択肢もありますのでご検討ください。このように、今回のザンクトガレンでは、完全に、病型分類から入ると言う形になりました。腋窩リンパ節転移のありなしとか、個数とかは、腋窩郭清が大幅に削減されていく状況と相まって、あまり重要な意味をなさなくなり、より「生物学的」なアプローチが鮮明になってきたという感じです。日本のトレンドとしては、しでのこの流れを先取りしていたので大きな変更とはならない、と感じる先生がたも多いと思いますが、中には、まだ20世紀的な「解剖学的拡がりが予後を決定する」という考え方に固着している方もいると思いますから、そういう方は自分で自分の脳を洗ってください。

ザンクトガレン会議は土曜日のお昼で終了する。翌日朝のフライトで日本に帰国する参加者が多いので土曜日の午後のレビュー会議を行うのが恒例となっていた。これは1998年の第6回から毎回開催してきた。手術、抗癌剤、ホルモン療法、ターゲット療法など、領域毎に分かれてワーキンググループのようにしてポイントをまとめたり、毎回、いろいろな工夫を凝らしてきた。参加してくれている先生方には「土曜日のあの会があるから知識を整理出来る」と、いつも好評であったしいろいろな話題で徹底的なディスカッションが展開される確かに勉強にもなる。数回前までは製薬企業がそれぞれの思惑で別々に開始し別々に参加者を集めていた。中には途中までA社の会にでて途中からB社の会に、と言うように、内容よりも渡世の義理を重視する先生もいるがそれはそれで、いいんじゃなぁ～い。でも私は、そりゃあおかしいんじゃあないの、各社で協力して中身を重視してやればいいじゃん、と、いつも提案してきた。その甲斐あってか数回前から、B社とC社の共同開催と言うような形が取り入れられたがA社はまだ別にと言うことでいろいろな義理があってのこと、関西の義理と仁義は関東には通じないといようなローカルカルチャーギャップの話なのか、ザンクトガレンはもともと弊社の本社がバックアップしてきたものですから、という、ヨーロッパの義理と仁義はアメリカには通じないといようなグローバルカルチャーギャップの話なのか、よくわからないが、とにかく微妙な雰囲気の中で、巧妙な計画の下に整然と誘導され参加者は当然のごとくA社からB社へ、そしてC社へと移動するのであった。それでも、そりゃあおかしいし、第一、時間の無駄であろうから、全部まとめてやったらどうなのよ、と提案を続けてきた。それが実ってか、今回は三社が共催して開催と言うことになった。しかし準備プロセスはぎくしゃくしており、各社のエゴがコンフリクトして、本当にやる気あんのか、という感じだったが傍観していた。要はリーダーがいないのである。各社がラッキョウの皮むきみたいで芯がないし責任者の顔も見えてこない。日頃から対立関係にある同業企業間で真の協力は金輪際不可能であることを痛切に実感した。それでも、多少助言して、せっかくやるんだから変な風に分けずにみんなでとことん討議が出来るようにしたらいい、とプログラム策定の相談に乗ったり討議が大切だからという視点を明確にすることにして出発前日を迎えた。ところが、震災で、多くの学会が開催見送り、延期ということになった。それは、震災のさなか、とりあえず勉強は後にして困っている人を助けよう、ということで動ける人たちは震災地域に救援に行ったりしている。それがいつの間にか学会や勉強会を取りやめることに「自粛」という言葉が使われるようになった。自粛とは、自分で自分の行いをつつしむことで、「自粛を促す」とか「報道を自粛する」とか、不適切な事をする状況について使用される言葉である。ザンクトガレンで三社合同のレビューミーティングを「自粛します」という案内が配られた。なんで、自粛？　なにを慎まなくちゃいけないの？　何か、俺たち悪いこと、恥ずかしいことしてるの？　誰かに迷惑かけた？　べつにドンチャン騒ぎするわけじゃあないんだけどなんで？という感じ。レビューミーティングが中止になったことを受けて、多くの先生から「あの会が楽しみで毎回来ているのに何で中止なの？」とか、「ぐちゃぐちゃでよくわからないから土曜日の午後の会でまた、教えてください？　えっ、あの会ないんですか？　え～、どうしてですか？」など、心の底から勉強しよう、つまりIntention to Study(ITS)の先生方はとても残念という結果であり、中止で申し訳ありません、と思う。しかし、どうも企業は、ああいう会を開催することがどことなく不謹慎、不適切、不条理という感じがあるらしい。それは基本にIntention to Mouketai(ITM）という心根があり、だから「このご時世にITMはまずい」ということで自粛ということばが自然に（Oh It’s natural!) 出てくるのではないかとおもわれる。また、今回、三社共催という呉越同舟プログラムは所詮無理があり、渡りに船、とばかりにそうそうに「自粛せざるを得ません」としたり顔でややこしい問題を回避した、という感じもする。それだったらそれでいい、わかった。ならば、ITMに基づくしゃんしゃん大会、今世紀中の開催はすべて見合わせるよう自粛することを強く推奨する（グレードAAA）、しゃんしゃんしゃん。

CNNでもBBCでも、また、こちらの地方局でも連日連夜、日本の地震、原発事故をDISASTER in JAPANという特集で報道しています。雪が積もった被災地の情景は胸が締め付けられる思いです。FUKUSIHMA DAIICHIで放水車から放水が始まった映像もリアルタイムで報道されています。
St.Gallen、2日目は朝から夜まで終日、冷たい雨が降っていました。私は市内のアインシュタインホテルに宿泊ですが、会場までは毎日徒歩で片道30分の通勤。晴れていればいいけど雨が降ると、遠くてもシャトルバスで行き来できるチューリッヒ宿泊がうらやましい。
2日目の午後は検診、診断の話。いつも、感じるのは、欧米はこの領域でもきちんとサイエンスをやっているな、ということ。つまり、日本では検診、診断においてアウトカムを客観的に評価するという風潮がなく、技量の向上、名人芸の追求に終始してる。MRIで、これも見えます、あれも見えますという話は聞きあきた。検診も生存率の向上につながる方法、システム云々の前に、検診率が20%にみたない、これをどうにかしなくては、というハウスキーピング的な話にしか聞こえてこない。
今日の演題で、一つは、毎回登場する、ドイツのDr.KuhlはMRIの副作用としてのoverdiagnosisを論じた。また、検診については米国には統一したガイドラインがなく、とくに40代の女性の対応が、社会的にも問題になているそうだ。Dr.Mandelblattの話は、初めて聞くが、分析がきちんとしていて、MMGのHARMとして、コストがどうのというまえに、無駄な生検が増える、臨床的に意味のない(clinicall irrevalent)な所見の指摘による不安が高まる、など、分かりやすい視点での解説に、納得できるところ、大なりであります。日本のおばさんたちももう少し科学してほしいものです。

St.Gallenは、温かく東京あたりの気候と同じぐらいです。1日目は、午後2時30分から開始、開会式のDr.Senn（会長というか事務局長）の挨拶では今回の参加者を4200人で前回の約5000人からは減ったようです。その理由は、スイスフランがドル、ユーロに対して30%ぐらい高くなったためとのこと。日本円の円高と同じでスイスに来るにはお金がかかる、ということのようです。毎回、優れた研究者が表彰されますが今回はタモキシフェン、ラロキシフェンなどSERM研究一筋のクレイグ・ジョーダンが受賞しました。AIの間欠投与や、低用量エストロゲンなど、理屈に基づいたホルモン慮法の展開の可能性を話していました。なかなか、純粋で学問的でよかったと思います。その前にアストラゼケカのサテライトシンポジウムがあったのですが、フルベストラント、アナストロゾール、ゲフィチニブなどAZ社のプロダクトに関して無理やり作ったような話の連続で胸やけがしていたのでちょうどいい消化薬でした。
さて、セッション１は、毎回恒例の「前回から新しくわかったこと」ということで、４つの話題が取り上げられました。
最初はPARP阻害剤の話、演者はイギリスのDR.TUTTです。彼は禿げていますが遺伝学の研究を昔からしていて、ランセットにオラパリブ（経口のPARP阻害剤、AZプレゼンツ）の論文の著者です。PARP阻害剤は、イノパリブの第三相試験の結果がASCOで発表されるのでそれが今年の目玉になると思います。

二番目はマルチナピカトおばさんですが、あの顔がスクリーンに大写しになるとちょっと引いてしまいます。彼女の話しは、12月サンアントニオのホセバセルガ、ルカジアーニの発表のレビューでした。彼女のいいところは、エビデンスから導かれるコンセプトを、自前のスライドで展開するスタイルでオピニオンリーダーの光をはなってきました。しかし、なんということでしょう、今回は製薬企業作成のスライドのつなぎ合わせで話の中身も精彩を欠いていました。

三番目は、骨と乳癌の話しで、演者はボブコールマン、AZURE試験の主任研究者です。期待したのはRANKL阻害剤なども含めたレビューでしたが、ゾメタの話だけででしかも、サンアントニオで聞いたAXURE試験のネガティブデータの話で終わった元気のない話でした。

四番目は、イントリンシク分類のDr.PEROUでしたが、これももう少し包括的な話をするかと思ったら、ありきたりのレビューでやや表紙抜けでした。

次のセッション２「生物学１」では、クリストス・ソチリオ、ホセ・バセルガ、ケント・オズボン、ポール・ゴスが、話をしました。が、どうも、時間オーバーだったり、話がこまかかったり、また、司会のアラン・ゴルドヒルシュとマルチナピカトの突っ込みもいまいちかな、という感じでした。

一日目を終わって、郡司さんの採点は一対一のイーブンでした。

3月15日朝6時、これから浜松を出発します。東海道新幹線は通常どおり動いているので、まずは東京まで行きます。成田エキスプレスは運休しています。京急も成田までは動いていないらしい。なので東京駅から日暮里まで行き、そこから京成に乗ります、12時発のフランクフルト行きに乗れるか、乗れないか、今日乗れなければ明日にせざるを得ません。私のミッションは、是が非でもSt.Gallenにいってコンセンサス形成過程に参加することだと思っていますので、passionで飛行機にのりスイスの地まで向かいます。Dan HayesやAndy Seideman、そしてSt.Gallenの事務局から、大丈夫か、心配していいるぞ、我々はともにいるぞ、などの励ましを受けて、High tensionで活動開始です。東北地方の皆さん、厳しい状況ですが、この危機を乗り越えましょう。柏葉先生は、すでに地元の災害復旧に動いているようですし、ホズミンもやっとmissionを理解できたようです、ちょっと遅いんでないかい、ホズミン！

昨年、たばこの値上がりを期に禁煙外来に希望者が殺到した。この時、チャンピックスが品薄になり、数ヶ月禁煙プログラムを開始できない人が続出した。ファイザー社は紙っぺら一枚で、品薄を伝えるだけで反省も誠意も示さず、見通しの甘さに対して誰が責任を取ったという話も聞かない。これは、製薬企業の怠慢ではないのだろうか？　
今回、子宮頚癌ワクチンの中学生、高校1年生までの接種に対して、自治体が全額補助金をだす。しかし、高校1年生は今月いっぱいで補助金が終わる。ところが、ワクチン「サーバリックス」が品薄になっている。夏まで待ってくれと言うことになった。これはGSKの見通しの甘さなのだろうか？それとも混乱する民主党政権の対応の遅れなのだろうか？　民主党政権はこれまでよ、と言う感じだが、GSKは、対応のまずさを政権混乱のせいにしてはいけない。なにかとわずらわしいGSKなので、あっ、またか、という感じがする。ファイザーにしてもGSKにしても米国、英国のナショナルフラッグシップファーマシューティカルカンパニーとしてのおごりがあるのではないか。猛省を促したい。

愛知県大府（おおぶ）で第七回中部乳癌会議が開催されました。NPO法人がん情報局主催となって2回目ですが局員の宮本康敬君、森玄君が事前準備、当日の設営、会の運営から後片付けまでよくやってくれました。基調講演は山本豊先生。Luminal Bについて、よく準備された中身の濃い話でプレゼンもなかなかうまい部類だと思いました。参加者は翌日のディベートに向け4グループに分かでれ、夕食をとりながら、情報収集、資料吟味、討議、スライド作成、プレゼン準備と、熱のこもった作業は、深夜3時近くまでおよびました。ディベートのレベルは年々、確実に向上しているのがよくわかります。ディべートを聞きながら、岩田広治い先生とふたりで、あ、なるほどね、ほー、そう来るか、いいね、いいね、おっ、どうしたどうした、やるねー、これで決まりだね、と思いっきり主観的に評価しておりました。とくに今回は、岐阜県から細野芳樹先生、森川あけみ先生、名和正人先生、兼松昌子先生の4人もの参加者が地に足のついたディベートを展開してくれました。数年前、患者団体の方が、うちの県にはいい先生がいないんですう、と嘆いていましたが、それはもはや解決済み事案となりました。がん医療レベルの均雫化（きんてんか）は、天からあまねく雫が落ちて大地を潤すというよりも、このような活動を踏み台にあちこちに芽が出て花が咲くことによって成し遂げられるのです。吉野裕司先生は今回も数々の名セリフを残してくれました。「患者さんが体をもって示してくれた抗がん剤の効果を我々は情熱をもって役立てなくてはいけないのです。」って、いいね、いいね、やるねやるね～。私たちの役回りは、次の世代の人たちに、勉強して活躍する環境と場所を準備し提供することです。それをどのように役立てることができるかは、次の世代の人たちの能力に依存します。この会議で接する人たちがどんどんと成長していく姿をみることは大変うれしく思います。引き続き来年も3月3日、岩田広治いプレゼンツNPO法人がん情報局主催で開催する予定です。時期がきたらご案内いたします。

匿名で批判することは簡単なことですが、そんな態度ではだれも相手にしないでしょう。どうぞ、正々堂々名乗ってから、立派な意見があるのなら、コメントをいいなさい。匿名でしか言えないようなことは犬の遠吠えと同じですがうちの犬の方がまだましですよ。

先週土曜日に福山の中国中央病院に呼ばれて講演してきました。病院全体でとりくむ学術大会というもので朝から、各部署からの発表があり、最後の特別講演に呼ばれたのでした。事前に事務の方とのやり取りを通じて「がん診療のめざすもの　-21世紀への提言-」と題して、最近の新作ネタである、「絵に描いた餅、病診連携」とか「チーム医療の頓珍漢」とか「時代遅れのがん診療きょとん病院」の話、そして「高機能診療所」の話しをしました。けっこう質問も頂き、なかなか評判が良かったかな、と思っております。会の最後に、副院長の張田先生がご挨拶され「とてもいい話で今の当院にはもってこいの内容でした。」とおほめ頂き、「しかし、残念なのは、医師の参加が少ないことです。」と続きました。確かに、看護師、事務職員と、院長、副院長クラスの幹部医師と、あとは、情けない細身体系の研修医のような人たちしか、会場にいません。続いて「今日来ている医師は、幹部と研修医だけですね。今日もチーム医療っていう話がありましたが、医師は、尻を叩いても動きません。チーム医療に引き込むには、おだてて、ほめてやらないと、だめですね。」とため息交じりのご挨拶でした。情けない話だけれど、俺はいちばん、偉いんだい、とふるまっている医師は多いようですし、匿名で失礼なコメントを言うやつもいるし、医師という職業を選んだ人々の志の低さ、というのを感じることがしばしばあります。子供じゃないんだから（お得意のフレーズだよ）おだてる必要はないでしょうが、それなりの扱いはする必要があるでしょう。一体、中国中央病院にはどんな医師がいるのかな、と思って、ホームページを見たら、外来担当表に名字が並んでいるだけで、○○科の医師△△、と言うような診療科紹介、あるいは医師紹介のページがありません。おっ、こういう扱いを受けていると、ひょっとしていじけて学術大会にも出てこない医師が出来上がるのか、ちょっと深読みしてしまいました。グーグルアースで見ると中国中央病院には、そこだけ雲がかかり、何かを暗示しているようにも思いますが、これも、深読みでしょうか。