月: 2011年9月

前回とりあげた患者タイプ分類は、医師が患者とうまくコミュニケーションをとるために提案されたものですが、父権型、すなわち「だまって私の治療を受けなさい」というタイプは時代遅れ、解釈型、つまり、自分では問題を具体化できず医師に導かれ答えを探すタイプは優柔不断、自分で情報を集め、自分で治療を選択する情報型が近代的である、と勘違いする医師が結構多いように感じます。
ある日、ご主人と一緒にセカンドオピニオンを求めて、当院を受診した肺がんのYさん、担当医から次のような治療の説明があったそうです。「ゲフィチニブという飲み薬が効く可能性がありますが、間質性肺炎という、一気に呼吸が苦しくなって死亡するような副作用も出る恐れもあります。この薬を飲むか、飲まないかを次の外来までに決めてきてください」。どんな薬でも、「効果」と「副作用」のバランスを考えて、治療を受けるか、受けないかを検討する必要があります。Ｙさんが情報型であれば、自分で調べてさらに主治医にわからないことを質問し決定することができたかもしれませんが、どちらかというと解釈型、自分だけでは結論が出せず、医師に導かれて答えを探すタイプです。次の外来までの一ヶ月間、ご主人と一緒に図書館に行ったりインターネットで調べたりしましたが決められません。一方で、咳はだんだん強くなるし、病気が進んでしまう不安も増してきます。たまたま、インターネットで目に留まった当院にお見えになったのでした。副作用の頻度、効果の可能性などを説明しながら、「私は治療をお受けになることをお勧めします。」とお話ししましたところ、安堵の表情でお帰りになりました。タイプを見誤ると、かえって患者さんを苦しめることにもなりかねないということも言えますが、むしろ、誰にでも、情報型、解釈型、審議型、父権型の要素が、少しづつ混在していると考える方が、実情に即しているように最近では感じています。

セカンドオピニオンを聞きに来た患者さんのご主人の話。「主治医からはただ抗がん剤をする、とだけ言われたのですがそれでいいんでしょうか。」紹介状にはパクリタキセルを使う予定、と書いてあるので、「薬の選択はこれでいいと思いますよ。」と答えると、「薬の名前は今初めて聞きました。」というので、「副作用とか、どんなふうに治療するかとか、聞いていますか？」と尋ねると、「若い医師で、とにかく逃げるんですよ、こちらがいろいろ聞くと、勤務時間はもう終わりですから、といって帰ろうとするもんですから、思わず、怒鳴ってやろうと思いました。」と、声を震わせておっしゃいました。ご主人には、とにかく冷静にと申し上げましたが、あまりにひどい対応なので、紹介状の返信に、医師たる者、勤務時間などという個人の勝手な都合を持ち出すのはけしからん、患者の求めに応じ、逃げずにきちんとした説明をしなさい、という風な、説教文を書いて反省を促しましたが効果があるものやらどうなのやら。この話をO先生に話したところ、「初期研修では、指導医側も、勤務時間を超過してはいけないとなっているので５時になると、帰って帰ってと、そのあと、カンファレンスとか、あっても関係なく帰らせるんですよね、また、遅くまで勉強させられるところは、あそこは遅くまでやらされるっていう評判が翌年の学生なんかに伝わって、人が集まらないのでどうしてもそうなってしまうんじゃあないんですか」と言っていました。そもそも楽しんごで、医師になろうなんていう魂胆が大間違えで根性を叩き直さなければいけません。私たちが研修医の頃は、病棟に深夜１時まで残ってカルテをかいたりして、準夜勤務から深夜勤務への看護婦の申し送りを聞いてから帰る、とか、レジデント部屋で、隣の部屋の医師が夜中に呼ばれていったら、自分もついて行って、緊急手術とかがあれば、入れてもらう、とかいうような、自発的かつ、積極的な勉強をするのが当たり前でした。レジデントの時は１年３６５日、毎日病棟には必ず顔を出す、というものも珍しくはありませんでした。勤務時間だから帰ります、と患者に言う、などというのは言語道断です。親ならぬ指導医の顔がみたいもんです。最近の研修医上がりをみていると、きちんとごあいさつはできない、やれ結婚式だ、新婚旅行だ、夏休みだから休みますだ、学会に行っても昼過ぎにふらふらと出てくる、だからといって懇親会や県人会などの集まりとかに参加するわけではないと、自分の都合で好き勝手な行動を正当化しているのがめだちます。、鉄は熱いうちに打て、ということは、つまり、若いうちからそんなふやけた甘い（はまい＝浜医）行動パタンを身に着けていては「ろくでな医師」にしかならんだろうことはあきらかであります。

患者にとって最も確実で信頼できる情報源は主治医のはずです。しかし、患者と医師のコミュニケーションがうまくいかない場合があります。医師も人間、患者も人間ですから、相性の良し悪しもあるでしょうし、医師が説明技術を十分に習得できていない場合もあるでしょう。また、患者の要求度の問題、つまり、無理難題を求めるような場合もあると思います。しかし、医師は医療のプロとして、患者に必要な情報を適切に提供できるよう、コミュニケーション技術と話術を身に着けなければなりません。患者のタイプに合わせた対応も必要です。医師から見た患者のタイプは4つに分類できるという報告があります。
情報型；　患者はインターネットや書籍から、できる限りの情報を集めて必要なものを取捨選択して、自ら決める判断材料とするタイプです。医師に求めるものは専門家としての知識と情報です。
解釈型；　自分では問題を具体化できず、結論が出せないようなタイプで、医師に導かれて答えを探していきます。医師には、カウンセラーのような役回りを期待し、医師には明確な治療方針をわかりやすく説明してくれることを期待します。
審議型；　具体的な解決策を自分なりにはいろいろと考えつきますが、結論に至ることができず、医師には、友だちのような役回りを期待し、同じ目線で議論して答えを求めるタイプです。医師の一方的な説明ではなく話し合って結論に至ることを好みます。
父権型；説明を必要とせず、「これが正しい」と断言して引っ張っていく人に安心してついていくタイプです。医師にいろいろな情報を提供されたり、選択肢を提示されても混乱するだけなので、結論と自分がどうすべきかだけを提示してほしいと考えています。医師には、厳格な父親のような役回りを求めます。
私たち医師は、患者がどのような医師と患者の関係を求めているのかを意識して、説明を工夫しているのです。

昨日は浜松医療センター主催の市民講座「よくわかる乳がん」で、乳腺外科徳永先生、放射線治療飯島先生、乳がん看護天野さんと腫瘍内科渡辺の4名で講演しました。この市民講座は医療センターが半年毎にいろいろなテーマで開催しているもので前回は認知症、今回が乳がんで次回は糖尿病です。講演した4名はいつも、がん情報局市民講座で協力しているメンバーで毎回のスライドも共有し、目線があっている、問題意識もほぼ一致います。しかし、新作ネタも盛り込まないと、ということで今回は、猫村ねこ、犬山ロビンが登場しました。
そして今日、日曜日は、NPO法人がん情報局主催の第一回地域がん医療セミナーを東京御茶ノ水で開催。これは、自治医大の穂積康雄先生、さいたま赤十字病院の斎藤毅先生ら、がん医療を専門としている自治医大卒業生と吉田雅行先生、河野先生、それと私のがん情報局員が講師陣。武井先生は大事なシャンシャン大会のため残念ながら欠席でした。対象は全国の第一線で活躍している自治医大卒業生で、内容はがん医療の最新情報や、最新のエビデンスに基づく日常がん診療の組み立て方などを、講義、パネルディスカッションで伝授いたしました。かなり活発な質問も出たし、とても勉強になりました、という反響で、来年も、乳がんでやるか大腸がん、胃がんなどの消化器をやるか、計画したいと思います。今回参加した方々が、口コミで、あれは勉強になるから、と伝えてくれると、はげみになりますので、よろしくお願いします。
今週、世間は三連休ですが、土曜日には、第21回乳癌学会の第一回準備委員会を開催、基本方針、2年間の準備手順の練り合わせを行います。来週の敬老の日は久しぶりの休日。先週修理したシーカヤックで浜名湖ツアーを準備中。浜名湖は脱落した佐藤君と行って以来、1年ぶり。楽しみです。

学会でも研究会でも看護師は沈黙だ。なんのために参加しているのか？　自分はいい発表はしているのだから、他演者の発表に対してひとつやふたつ、質問はあるだろう。会場にも師長とか主任などのいわゆる指導者クラスもいるはずだ。その人たちが黙っていては若い人は質問しにくいのだし、率先垂範ということをよく考えてほしい。昨日の看護のセッションでは、大阪大学の中山貴寛先生もすべての演題に看護師からの質問がなく、さぞかしやりにくかったと思うが、一つ一つの演題に、教育的、指導的な適切な質問をしていた。日本看護学会の会長さん、看護師に「学会にいったら、少なくとも一つは質問してくること」という目標を設定してください。受け身の沈黙ではチーム医療はできません。内弁慶では困ります。

学会では演者の次に大切な役回りは座長である。司会とも呼ぶ。昨日、史上最低の座長をみた。
その座長は、演者を紹介する、終わったら質問ありませんか、という、なければ、ありがとうございました、と言って次の演者を紹介する、ただそれだけ。45分のセッションで10分近く、時間を余らせた。座長として突っ込むとか、ほめたたえるとか、教育的、指導的配慮も、時間調整の工夫もまるでなく、まれにみみる劣悪座長である。最後に翌日、自分が教育セミナーで話すから、と自己宣伝だけはぬかりなくやっていた。絵府警千恵無は座長の役回りをもっともっと考えないといかんだろう。種をあかせばFKTMである。さもありなん、さもありなん。

2013年6月27日~29日　第21回日本乳癌学会総会を浜松アクトシティで開催することにしましたので皆さん、よろしくお願いします。