南から北から


毎年晩秋に伺う沖縄講演も今年で16回目、宮良先生が「琉球乳腺倶楽部」という勉強会を立ち上げて毎月の講演会を企画しているとのこと。私は11月のおわりとか、以前は2月の始めとか、そのあたりの(よい季節の)担当です。毎年、一人、若手医師や、ナースや薬剤師を同行しての参加していますが、今年は同行できるようなエネルギーのある該当者がおらず一人での参加。沖縄の乳がん診療も一般診療のレベルが少しづつ上がってきて、EBMを習得し、臨床研究や臨床試験にも目が向くようになり、海外学会にも皆さん、参加するようになりました。しかし、ランダム化比較試験は非倫理的じゃないか、みたいな質問も昨年だったか、あったので今年はあらためて「clinical equipoise(臨床的平衡)」が比較試験実施の土壌となる、という話なども提示。古いけれども新しい話、ペグフィルグラスチムを使った攻撃型初期治療などを交えて仕上げた講演になりました。翌朝、那覇から羽田経由で青森へ。いわき荘温泉で吉○茂○先生を領袖とする「がんセンター社会派研修会」という内輪の討論会を終え、今日は、認定看護師成田丸の企画する「ピアサポーターのためのSPIKES」の話とグループワークをサポート。いわき荘朝6時、朝のジョッギングに行来たくても外は真っ暗なので日の出をまっております。昨日は暖かい那覇で6km走ったけど、西にある那覇は北にある青森よりも日の出は早かった。今週も充実した1週間が始まりました!!

できる!! 街角がん診療(12)


そしてこれから

2007年7月、92歳の父を看取り、2009年4月、5歳上の姉を看取った。父は口腔がん、姉は乳がんで、私の専門とするがんでこの世を去った。主治医として、また、家族として関わったのであるが、がん患者の苦しみ、家族の苦しみも味わった。と同時に、もっとよいがん医療をつくれないものだろうか、という熱意はさらに強くなった。診療所でできることには、限界があるのも事実だが、診療所でなければできないこともある。大病院と同じ事をやろうとしても意味がないと思う。診療所だから出来るがん診療は、おそらく、日本全国どこでも、ニーズは高いだろうと思う。今後も便利で、安心、安全、安寧なるがん診療をさらに発展させて行きたいと思う。

できる!! 街角がん診療(11)


専門とするがん医療を日々の診療と、もうひとつ、どうしたらもっと良いがん診療ができるだろうかという目線で、NPO法人「がん情報局」を設立し、情報提供活動を行い、市民講座、医師、看護師、薬剤師を対象とした勉強会、そして、症例検討会や多地点テレビカンファレンスなど、さまざまな活動を続けている。(以下次号)

できる!! 街角がん診療(10)


街角がん診療の日々

セカンドオピニオンを聞きに来る患者が受けている治療内容、地域で開催される症例検討会、カンファレンス、地方会、学会などで提示される、がん治療の実態を見るにつけ、今まで私が、国立がんセンターなどで学び、経験して得たものとは、あまりにかなりかけ離れたがん医療の実態にふれ、正解はどこにあるのか、ひょっとしたら、自分が間違っているのか、わからなくなってしまうこともあった。大腸がんが肝臓や肺に転移しても、手術すれば治りますよ、と言って無茶な手術をしたり、乳がん患者に抗がん剤は副作用が強いからやめときましょうと、やたら弱腰の取り組みをしたりする外科医とはなかなか意見が合わす、これではまるで「四面楚歌」ならぬ「四面外科」だと思った。しかし、父が設立に尽力した浜松医療センターのオープンシステムを活用し、乳腺外科、徳永祐二先生らと効率的な病診連携も構築することができた。(以下次号)

できる!! 街角がん診療(9)


国立がんセンターではレジデント教育の責任者も任せられた。内科では、呼吸器、乳腺、消化管、血液、肝胆膵、といった臓器縦割り指向が根強く、腫瘍内科学という臨床医学としてのまとまりが乏しかった。そこで改革に着手、レジデントには内科全科ローテーションを義務づけ、指導される側、指導する側の認識の一致をはかるため定期的に連絡会議を開催した。また、後輩や、レジデント諸君の協力を得て、国立がんセンター内科レジデントマニュアルを刊行し現在まで、改訂版が発刊されている6。国立がんセンター中央病院での勤務は16年に及び、他では得られない多くの事を学び、やりたいことはやり、残すべき足跡は残し、育てるべき人材は育てたと感じていた頃、次の仕事として郷里での街角がん診療実践へと舵を切った。第三の決断である。(以下次号)

できる!! 街角がん診療(8)


米国(テネシー州ナッシュビルにあるヴァンダービルト大学)への4年間の留学を経て、国立がんセンター病院内科の医員としての勤務が始まったのが1987年9月1日であった。国立がんセンターでは、臨床試験への取り組みが本格的に始まった頃で、JCOG乳がんグループも比較試験の結果が出始めていた。帰国した私はデータ解析を担当するように阿部先生から指示をうけたが、ランダム化すらおぼつかない試験のデータは、なさけないものであった。そこで学んだことは、「臨床試験は計画、実施、解析」の三拍子が大切ということであった。その後、ハーセプチンの第I相試験、NSASBC01試験といった重要な試験の責任者を任せられた3-5。これらの経験を通じて得られた全国の、そして世界の臨床研究者との交流は今でも私の財産である。(以下次号)

3 Tokuda Y, Watanabe T, Omuro Y, et al. Dose escalation and pharmacokinetic study of a humanized anti-HER2 monoclonal antibody in patients with HER2/neu-overexpressing metastatic breast cancer. Br J Cancer 1999; 81(8): 1419-25.

4 Watanabe T, Sano M, Takashima S, et al. Oral uracil and tegafur compared with classic cyclophosphamide, methotrexate, fluorouracil as postoperative chemotherapy in patients with node-negative, high-risk breast cancer: National Surgical Adjuvant Study for Breast Cancer 01 Trial. J Clin Oncol 2009; 27(9): 1368-74.

5 小崎 丈太郎著、阿部薫編. N・SAS試験 日本のがん医療を変えた臨床試験の記録. 東京: 日経メディカル開発; 2013.

できる!! 街角がん診療 (7)


第二の決断

阿部薫先生は当時、国立がんセンター研究所、病院の内分泌部長として、ホルモン産生腫瘍の研究、乳がんなどのホルモン反応性腫瘍の臨床、そしてレジデント教育など、精力的に活躍されていた。レジデント14期生として採用された私にとっては、折に触れて語られた「国立がんセンターは放牧場だ。好きなところで好きな草を食べなさい。」、「若いうちは寝食を忘れて勉強に没頭しなくてはいけないな。」、「アルバイトなどで青春の貴重な時間を切り売りするようなことはいかがなものかな」などの阿部語録は、第二、第三の座右の銘である。

内分泌部では、恒常性を攪乱するがん、ホルモンや増殖因子などによって調節をうけるがん、などが研究、診療のテーマであり、臓器縦割りではない、生物学的側面から束ねたがん診療の取り組み、すなわち「腫瘍内科学」の真髄をそこで学ぶことが出来た。私の初めての英語論文は、乳がんの転移により副甲状腺が破壊され低カルシウム血症を来して死亡した女性の症例報告である2。(以下次号)

  1. Watanabe T, Adachi I, Kimura S, et al. A case of advanced breast cancer associated with hypocalcemia. Jpn J Clin Oncol 1983; 13(2): 441-8.