浜松オンコロジーフォーラムのご案内


4月21日に開催する第22回浜松オンコロジーフォーラム 今回は、私と 國頭英夫先生が演者です。ともに「やや社会派的」ネタ、今日(こんにち)のがん医療の問題点の指摘、改善策の提言になっています。参加希望の方は添付の案内状のように、お申し込みください。主催はニュートラルなNPO法人ですので、どんなお立場の方でも講演の部、懇親の部にご参加頂き、社会派的問題について、いろいろと意見交換をしようではあーりませんか。

講演内容

高機能がん診療所のすすめ
2001年に提唱されたがん診療拠点病院は今や401病院が指定されている。その理念は質の高いがん医療、特に薬物療法の普及であった。しかし未だに多くの患者に不便を強いる状況は改善していない。一方、分子標的薬剤数の爆発的増加、副作用対策の進歩により内服治療や外来化学療法といった入院不要のがん治療が標準となった現在、チーム医療を分断する院外調剤薬局のあり方に様々な問題が露呈している。この間、がん薬物療法の担い手である腫瘍内科医の育成が進み、40歳台を迎える医師が自らの将来を模索する時期に来ている。同時にがん診療に強い関心を持つ薬剤師も増えている。私は2005年「街角がん診療」を目指し50歳で診療所を継承、外来薬物療法、がん患者の包括的内科診療、介護との連携を基盤とした終末期医療を実践し手応えを感じている。その経験からがん診療拠点病院では限界に達しているがん診療の今後のあり方として、がん患者を対象とした全人的医療を提供する高機能がん診療所を提案したい。

沈みゆく船の上で想うこと
医療費は爆発的に増加し、国家財政そのものが危機に瀕している。原因は医療の高度化(=医学の進歩)と人口の高齢化であり、誰のせいでもなく、誰にも止められない。「急性期病院」は当該疾患もしくは病態の治療に専念し、「さしあたりやることがなくなった」ら慢性施設へ転院させる。慢性施設は、「急変」したら急性期病院に戻す。我々はみな、「人間はみな、死ぬのだ」という事実を忘れているかのようだ。癌治療も例外ではない。そこにあるエンドポイントは、overall survivalのみである。その過程でかかる莫大な費用は、すべて次の世代に先送りされる。医療者はコストのことなんか、全く考えない。「人命は地球より重い」からである。政治家は、ひたすら逃げる。票を失うのが怖いからである。医学生は、このようなことに関心がない。「試験に出ない」からである。日本経済は金が底をつき、日本医療は志を見失い、滅亡は近い。希望はあるのか。一つだけ残っている。

第22回_HOF案内状_180310

誰も責められないね


「新専門医制度の下で地方から医師がいなくなる 特に内科医、外科医は、東京、神奈川、愛知、大阪、福岡の5大都市圏に集中!!」が問題となっています。具体的には内科医は秋田県、福井県、香川県、徳島県、鳥取県、山口県、高知県、宮崎県ではたった10数人、青森県、群馬県、山形県、福井県、山梨県、奈良県、島根県、山口県、徳島県、愛媛県、香川県、高知県、佐賀県、宮崎県などでは外科医は5人以下、だそうで、美容皮膚科、湘南美容外科のようなどうでもいいようなところに「有為な」人材が流れてしまう、ということです。その原因が新しく発足した「日本専門医機構」の失策、制度改悪、ちょんぼ・・と責められています。

しかし、そもそも、日本の人口構成自体が大都市への人口集中、地方の人口激減のトレンドであること、新専門医制度導入の背景に医局離れを阻止するもくろみから「大学病院での研修」に力点を置いたこと、から、1970年代から80年代に新設された「駅弁大学」と言われる非力な大学・医学部しかない県には、専攻医はとどまらない、希望しないのではないでしょうか。我が静岡県も東海道の東西往来の真ん中にあって、新幹線の駅は一番多いけど「のぞみ」は一本も停まらず、本来、文化的に「人はとどまらず」という土地柄の東京・神奈川と愛知の狭間において、弱小・非力な浜松医大しかなく、県内に留まる専攻医が少ないという現実は、当然の結末であり、今さら激論したって不満を言ったってあとの祭りでありましょう。とりあえず、大都市の大学に集中した専攻医くん、専攻医ちゃんたちが今後「医局人事」で地方に配属されるよう、地方の病院は、十分な給料を用意して待っているしかないでしょうね。それとも、だぶつく女医を射止めるイケメン男性(医師に限る必要はない、医師と結婚する女医は返って不幸になる、という話は別の機会に)に活躍してもらうというのもいいかもしれません。

研修薬剤師・研修医師との巡り会い


研修医師Aくんは先週までで、今週から研修は、研修医師Bくんひとりです。研修薬剤師くんは、彼ら2人と一緒の時期で、ちょうどいいときに浜松で勉強できましたね。研修薬剤師くんが浜松で魅せた様々な技(調剤の技術、服薬指導の取り組みなど)は、今でも「すばらしかったね」と当院薬剤師や看護師たちの間で話題になります。それだけ、研修薬剤師くんは、良い経験を積み重ねてきているのですよ。国立がん研究センター東病院のレジデントとして学んだことは、それほどの大きいものがあるのですね。また、短い期間でしたけど浜松でもいろいろ勉強できたと思います。その経験もまた、研修薬剤師くんをさらにグレードアップできたのではないかと思います。研修医師Aくんと研修医師Bくんとともに先週の土曜日昼に、オンコロジーセンターの近くのイタリアンレストランで、パスタ、ピザ、ティラミス・・・ 私はビール、を楽しみました。彼らも「研修薬剤師さん、薬剤倉庫で働くのはもったいないですよね」と言っていました。確かにそうかも知れませんが、薬剤倉庫での払い出しとかも、きちんと、間違いなく、しかも効率的に行う、だれからも信頼される方法で、あるいは今までの方法をさらにグレードアップして、よいもの、効率のよい方法を確立して残す、ということも、薬剤倉庫での仕事としては大変貴重だと思います。しかし、ここで大きな問題があります。杏の里薬剤室のように「おつぼね支配の硬直化した組織」だと、かえって、そのような効率化、工夫、は、「余分なこと」、「私たちの方法を勝手に変えてもらってはこまる。元通りもどしなさい」ということになってしまうのです。ところが、浜松オンコロジーセンターでは「いいね、いいね、いいね」となり、すぐにその改善が取り入れられるのです。事実、研修薬剤師くんが浜松にいた数日間で、みせた「混注のわざ」は、当院でさっそく取り入れました。このように、「よいものは評価してすぐに取り入れる」ことが大切で、「今までやっていたから変えないでください」という発想は組織を硬直化させ、時代遅れ、セピア色の杏の里、としてしまいます。待合室に貼ってあるセピア色の昔の写真を見るに度に、そんなことを考えていました。
研修薬剤師くんが、「目から鱗が出た」と言っていたとおり、新しいことに常に敏感であり、よいものはどんどん取り入れる、という姿勢が大切なのです。ちなみに、目から鱗が出る、のではなく、目から鱗が落ちる、が正解です。その出展を調べてみて下さい。浜松という土地柄は、徳川家康が「レジデント」の時期をすごしたことから「出世の街」と呼ばれています。研修薬剤師B子さんも、いちど、浜松にお越し下さい。そして、研修薬剤師B子さんの、在宅医療とか、地域医療にかける情熱、夢、展望を聞かせて下さい。うなぎ、餃子、かつおのさしみ、しらす卵かけごはん、イタリアンなどごちそうしますよ、いいね、いいね、いいね・・・

若者よ あご足付きは当たり前 と思うなかれ


医師の世界では講演会とか、しゃんしゃん大会(注:企業が新薬を大々的に宣伝し質問なんかするのはやぼで大拍手でしゃんしゃんと発売を祝うふりをする集まり)などは、食事と交通費、タクシーチケットが製薬企業から提供されるのが当たり前、というカルチャーがあります。医師側にも勉強は他人の金でやるもの、やってやるものという風潮です。最近はそれでも周囲の目を意識してか、製薬企業側も製薬協のプロモーションコードで、かつてあったような、目に余る程の接待攻勢はすっかり影をひそめていますが、勉強会に食事とか弁当がでるのが当たり前、業者がもってくる、という認識は、研修医のころから、空気のように、染みこんでいて、製薬企業のMRくんがへこへことやってきて、お弁当を差し出してくれる、ああそうですか、とそれが、デフォルトスタンダードのように、そういうものだ、と認識してして、ありがとう、でも、すいません、でも、こういうのは遠慮します、でもなく、当然という顔で箸をつけています。

大学の「拡大臨床研修管理委員会」で卒後研修のプログラムが配られました。見ると必修の「プライマリケア実践講座予定表」には、土曜日の12時から15時まで、様々な充実した講義が用意されており、研修医は6回の講座全てを聴講しなければならないのですが、12時から12時15分に「製薬会社からの薬剤に関する情報提供」とあります。私は、最初、これをみて「製薬会社からの情報提供について、節度と、健全な感性をもち接することを学ぶ」のかな、と思ったのですが、毎回、『12時から12時15分に「製薬会社からの薬剤に関する情報提供」』とあり、どうもおかしい、と思い質問すると、「これは、お弁当の提供です」と卒後教育センター長がお答えになりました。やっぱりね・・、「COIについては、どこかできちんと教育しているのですか?」と聞くと「それはここではなく、他のところで講義があるはずです。」とのお答え。心の底での「ちーがーうーだーろー!!」の叫びと共に、冷静に、笑顔で「このように、製薬企業がお弁当をだす、というのが、若いうちから当たり前のような環境を与えるとCOIについての感性が鈍ってしまうのではないか」という旨を、述べたところ、「検討してみます」とのお答えでした。倫理についての感性をきちっと身につけないといけない時期に、卒後教育センターのどなたもそのような倫理感を持ち合わせていないのでしょうか。ここの卒業生と仕事で付き合ってみると、なるほど、Beneficence、  Justice、 Respect to personsの倫理3原則ができていない医師ばかりであります。あご足付き、つまり、食事・弁当、交通費(タクチケ・新幹線)は製薬企業もち、が当たり前、という感性が、知らず知らずのうちにできあがり、無防備な若き医師たちは、製薬企業のしたたかなプロモーション戦略の毒牙に囚われてしまうのであります。

利己から利他へそして利己戻りして晩節を汚す


生まれたばかりの赤ちゃんに自分の事を自分でしなさい といっても無理です。成長するにつれ自分の事は自分でできるようになり 小学生ぐらいになると他の子の事も考えなさい、というように社会性を学び利己と利他の葛藤も経験します。中学性、高校生では生徒会活動とかボーイスカウト、ガールスカウト活動やクラブ活動を通じて利他意識をしっかりと身につけるような教育、指導をうけ、社会人としての活動にふれながら成長していきます。成人の日をむかえて、キミもオトナのナカマイリと言われるけれどなんの事だが、ピンとこない不完全なオトナが増えます。でも、社会に揉まれて、様々な経験をして40歳、50歳と、利他を発揮する成熟したオトナとして社会の骨組みを支えて、社会の充実に貢献する年代を迎えます。60歳台半ばを過ぎると、頭も固くなる、主張を曲げない、ひとが多くなります。時に、理性も衰え破廉恥行為で晩節を汚すひと、利己に回帰して晩節を汚す人、そのうち認知症が進み、利己すら全うできない身の上になり、介護保険で「おしもの世話」をうけ、徘徊して鉄道にはねられたりと、社会性も失われてこの世を去っていく。これが人間のライフサイクルと言えましょう。

春は名のみの 風の寒さや


春は名のみの 風の寒さや
谷の鶯 歌は思えど
時にあらずと 声も立てず
時にあらずと 声も立てず

早春賦の季節です。私ども今年1月31日に「個別指導」というのがあって正月そうそうからその準備に追われました。厳寒の日々は、事務作業に没頭し、ほぼ、無事に当局の指導も終わり、気づいたら立春を過ぎ、暖かい春を待つ、浮き浮きした季節を迎えていました。個別指導で学んだこと、それは、常に客観性を保つことです。「客」とは他人、他人が「観て」も、大丈夫なこと 「主観」、「主(あるじ)=自分」だけの視点では正しいことから外れてしまう場合があるので、ときどき、客観 をあえて求めることが大切 ということですね。

「科学的」ということも「客観性」、「透明性」と通じることがあります。「透明」ということは、360度、どこから観ても、よく見える、裏がない、影がない、暗闇がない、ということです。夜は暗く、昼間は明るい。当たり前のことですが、明るく、客観的で、透明であること、誰の目からみても正しい事 それが求められる毎日である、ということです

夜明け前の暗闇は朝の光を待ち望む時間です。立春、春分と春の足音が近づき、国立がんセンター同総会、西村正治先生定年祝いと、春は、出会いと別れのセレモニーもあります。3月の終わりには、人の移動、桜花の咲き誇るエネルギーと華やかさを感じ、そして、このあたりでは5月3-5日の「浜松祭」の準備が始まります。かとうかんじさん、久しぶりで浜松に遊びにきませんか? りすとらまだか、あ●と●ま●か そんな季節になりました。

失われつつある「科学的マインド」


新しい医師研修制度の夜明け前で、今のところシステム上の混乱はないようですが、よい臨床医の育成、という観点からみると、5年、10年後の様々な混乱が露見し、過疎地医療は完全に崩壊し、過疎地は「居住禁止地区」となり、地方都市の地域医療も崩壊状態となるでしょう。また、大都会でも、内科医師、外科医師が決定的に不足し、医師は? というと、眼科医(コンタクトレンズ専門)、美容形成医、皮膚科医など、マイナー、マイナーな医師だけが9時5時シフトで診療をする、という医療崩壊現象が決定的になるでしょう。ましてや、「研究」なぞ、自分には縁はないです、難しいことはわかりません、研究してもお金になりません、という風潮が益々、強まるものと懸念されます。新しい研修制度が始まると、若いうちに大学院で基礎的な研究をする、とか、若いうちに、海外留学をする、とか、「科学的マインド」を醸成するチャンスを失い、ガイドラインだけにとらわれ、自分の頭でものを考える臨床医の育成が完全にできなくなるでしょう。ガイドライン作成を推進したのは私です。国立がんセンターに勤務していたころに、厚生省の担当者から相談を受けました。当時、私は「エビデンス ベースド メディスン(EBM)」の旗振りをしていたもので、EBMを普及させるにはどうしたらいいでしょうか、行政でお手伝いできることはありますか? と言うような相談でした。そこで、提案したのは、エビデンスを作る(研究を行う)、エビデンスを伝える(ガイドラインを整備する)、エビデンスを使う(科学的な臨床医学を実践する)の、この3つのステップです。「エビデンスを作る、伝える、使う」という標語みたいのが、受けて、それで、それぞれのステップに対して、班研究が構成されていきました。私は、乳癌学会でガイドライン委員会を作り、長きに亘り、その委員長をやってきたのですが、どうも、整備されすぎたガイドラインは害悪ではないか、と最近反省しているのです。ガイドラインのおかげで、診療の標準化は進んだかもしれませんが、ガイドラインだけをみて生きる安直医師がふえてしまい、科学的マインドのかけらもないようなだめ医者に毎日遭遇しなければならない、世紀末的状況になってしまったのです。新しい医師研修制度のなかで、科学的マインドを持った医師を育てることができるのでしょうか?? そうでないとそのうち、日本人医師は日本にはいなくなり、三国人(あえて、かつての、差別用語を、赤裸々に使いましょう)医師ばかりが活躍する国になってしまうでしょう。