救急車に関する考察


「こんなことで救急車を使うな」と中村祐輔先生(http://yusukenakamura.hatenablog.com/entry/2015/01/12/073436)も嘆いているように救急車をタクシー代わりに使う人、ちょっとした頭痛でもすぐに救急車を呼ぶ人、赤ちゃんが泣き止まないといってすぐに救急車を呼ぶおかあさんなど・・・ 「ただなんだから」、「俺たち税金払ってんだから」とか言ってタクシー代わりの不適切な救急車利用は一向に減りません。我々医師もなるべく救急車を呼ばないようにといろいろな局面で患者、家族に説明していますが、すぐに救急車を呼ぶ、というのが文化として定着しています。

救急隊の方々は文句一つ言わず業務を黙々と遂行しますが、きっと「やってられねーよな!」というのが本音ではないでしょうか?

こんな事例がありました。80才台の男性、痰がでる、ちょっと声が枯れると自分で運転して受診しました。診察すると口の中は異常にからから、本人は一昨日ぐらいから口内炎があちこちにできて痛い、と言っていますがかなり病的な口内所見。胸部聴診すると両側肺でばりばり音、これは大変な様相。酸素飽和度は80%ちょっと。しかし、本人は至って元気。胸部CTを取ったら両側肺に著しい肺炎像。これは入院して数日間、抗生物質の点滴が必要と判断し、農協系のいい病院の病診連携室に電話して入院を依頼、呼吸器内科での対応をお願いします、本人は歩いていけます、家族が車で送ります、と伝えて待つこと数分。農協系のE病院の病診連携室からの返答は「呼吸器内科では徒歩で来た患者を入院させることができません。救急外来を通さないと当日入院はできないので、救急車で受診させてください。」とのこと。「本人はしゃんしゃん歩けますし家族が車で送ります。」と当院担当者が説明すると「当院の規定で救急車で来た患者以外は救急外来を受診できず、当日入院もできませんのでとにかく救急車を呼んで下さい。」との説明でした。到着した救急隊員に「元気なんですけど病院が救急車でなくっちゃダメっていうものですからすみません、よろしくお願いします。」と説明、救急隊員も「わかっています、わかっています、そういう対応する病院が多いですからね。」と実に穏やかで寛大な対応。患者本人「自分でいけるけど、乗った方がいいわけね」とすたこら救急車にのりこみ、にこにこしながら穏やかに座っている。奧さんには「救急車で行くなんてちょっと大げさだけど数日で退院できるから」と説明すると「大丈夫、大丈夫、自宅からピーポーピーポーやられると、あのうちは葬式が近いなんて近所でいわれちゃうけどここからなら大丈夫。あとで車とりにくるから停めさせといてね。」と穏やか。みんな穏やかでいいのだけど農協系のE州病院の対応はほんとうにこれでいいのだろうか、院長先生に伺いたいのですが・・・

ついに当局動く


我々医療者はよりよい医薬品が早く使えるようになってほしいと毎日願っています。医薬品がよいか、よくないかを正確に把握するためにはその評価のために行われた臨床試験が、バイアス(真実からの偏り、隔たり、歪み)が十分に排除されており、観察された結果が偶然、たまたまの出来事である可能性が低く、真実を忠実にあぶり出していることが必要です。しかも、真実であったとしても意味のある真実であれば手応えのある役立ち方を実感します。また、得られた情報が正しく伝達されていることが大切です。そのようにして開発されてきた医薬品が目の前の患者に役立っている状況を実感することは医療者としての大きな大きな喜びです。エビデンスを作る(臨床試験を行う)、エビデンスを伝える(ガイドラインなどを整備する)、エビデンスを使う(日々の診療でEBMを実践する)という、エビデンス三部作の普及に心血を注いできた日々を振り返ってみて我ながらいいことができたなあ、としみじみ感じます。

エビデンス三部作の階段を正しく登ることはまさに正義(Justice)であり善行(Beneficience)であり他者に向けた尊崇(Respect to persons)であります。

製薬企業の人たちもきっと、よりよい医薬品が早く使えるようになってほしいと、医療者と同じ思いを持って毎日の業務に臨んでいると思っている人々も多いと思いますが、実はそうではない場合がとても多いようです。手取り足取り、これはだめだ、あれはだめだ、こうしろああしろ、というような、業界(せーやくきょー、ほーほけきょー、こーきょーき、ぶっぽーそーなど)の自主規制が昔からあったにも関わらず、学会発表の内容をごまかして伝えたり(虚偽)、ほんのちょっとの効果なのにすごく効くように言ったり(誇大)、ほかの会社の薬の悪口を言って(誹謗、中傷)自社製品を優れたもののように訴えたり、病気の状況を過度に強調して不安を煽って自社製品を使いたくなるようにしむけたり他に選ぶモノはないようにつたえたりと、中にはオレオレ詐欺のようなことを平気でやっているような業界人も多くいます・いました・いたでしょう。今までは、「業界の自主的な取り組み」として自浄作用が期待されてきました。しかし、なかよしこよしの業界内部での取り決めですから、えむあーるちゃんや、ぱぶりっくりれーしょんくんたちが虚偽・誇大・誹謗・中傷・扇動を繰り返しても、今後は気をつけよう、ということで悪事の責任はうやむやになっていました。しかし、世の中は、そんなに甘くない。ついに当局が動いたのです。厚生労働省が医療用医薬品の販売情報提供活動に関するガイドラインと言うモノつくり、4月1日からはこれに従え、ということになったのです。学級委員にまかせておいても一向に早弁が減らないことに業を煮やした担任教師が「これからは先生がみはっているからな」と腕組みして黒板の前で立っているみたいなものです。A4で9ページのこのガイドライン、よく読んでみても今までの業界の自主的取り決めとかわりません、と思いきや、決定的に違うのです。それは、「経営陣の責務」という項目が定められている点です。おちゃめなえむあーるちゃんや、ぱぶりっくりれーしょんくんたちが虚偽・誇大・誹謗・中傷・扇動を繰り返しても今までは、パニッシュメントはうやむやでした。しかし、2019年4月1日からは責任は「経営陣」にあり、ということになり会社のトップに厳罰が下ることになります。ということは、「社長の顔にどろを塗るな」ということで、現場にはますます圧力がかかり、学会発表速報などという危ない講演は全てNG。St.Gallen 2019なんていう速報は、タイトルから変えろ、朝まで生中継、じつはホットな話題だから皆が是非聞きたい!というような岩田先生の十八番はセピア色の記憶の彼方に葬り去られます。製薬企業はユニークな資材は一切作らず、演者として医師がスライドを自分で作ろうものなら事前に徹底的に校閲して骨抜きにしてますます杓子定規なしゃんしゃん大会的スライドにされてしまうでしょう。今でも「マックはいちおうスライドを確認させて頂きます」とか言って、北朝鮮的検閲を求めてくるシャンパンカヤックもありますね。マックだってパワーポイントはウィンドウズと完全互換だし問題はないのはわかっているのに、検閲を受けねばならず表現の自由などあったものではありません。学会発表の速報のような新しいホットな話題をいち早く視聴者に届けたい、などという危険な橋はもう誰も渡らなくなり、躍動的な討論やブレインストーミング的なディベートは消滅、立場を超えた意見交換の場や、かずさアカデミアでの一泊二日ミーティングなど、そういえば昔そんなことあったよね、ということになってしまいました。倫理なきものたちを当局がとりしまらなければいけない、寂しい時代になりました。

いかに幸いなことか 神に逆らう者の計らいに従って歩まず 罪ある者の道にとどまらず 傲慢な者と共に座らず 主の教えを愛し その教えを昼も夜も口ずさむ人。その人は流れのほとりに植えられた木。ときが巡り来れば実を結び 葉もしおれることがない。その人のすることはすべて、繁栄をもたらす。神に逆らう者はそうではない。彼は風に吹き飛ばされるもみ殻。神に逆らう者は裁きに堪えず 罪ある者は神に従う人の集いに堪えない。神に従う人の道を主は知っていてくださる。神に逆らう者の道は滅びに至る(旧約聖書 詩編1章より)

誰がいちゃもんつけるわけ?


今年もSt.Gallen Consensus Conferenceが近いづいてきました。いろいろと準備を進めています。3月19日から23日ですが、どんなコンセンサスだったの? 皆さん興味をお持ちですので毎回、帰国後には内容をまとめてお話する機会を持ちます。それで、京都や九州に伺うのですが京都での講演のタイトルにはSt.Gallen 2019と入れてはいけない、わからないようにしなさい、とその筋からのお達しがくるので、どうにかぼかしてほしい、との指示が虫害からきました。誰がいったいいちゃもんをつけるのか? なんでSt.Gallen 2019を入れてはいけないの?と虫に聞いてもわかりません。なので、伏せ字にするためSt.Galeus H-31 とすることになりました。なんとばかげた業界でしょうか。こんなことに懸命になっているからかみせんせいに叱られるのでしょう。ぼーっといきてんじゃないよ!!ってか!!

浜松オンコロジーフォーラム


4月13日、浜松オンコロジーフォーラムを開催致します。

今回は、浜松にて乳腺外科に従事されていた松沼先生が経験された、アメリカ留学に関するご講演と、今回で第16回を数えるSt.Gallen International  Breast  Cancer Conference に、パネリストとして参加されている渡辺先生のご講演を予定しております 。医師、看護師、薬剤師、臨床検査技師、放射線技師、などの医療従事者から、学生、地元行政、製薬企業の方々まで、皆様、お誘い合わせのうえ奮ってご参加ください。

3年間の米国留学で学んだこと  松沼亮一

私は2015年11月から2018年10月までの3年間、米国 テキサス州 ヒューストンのベイラー医科大学に留学し研究生活を送りました。留学をするまでには多くの壁がありました。また、留学後も当然のことながら何一つ簡単なことはありませんでした。実際の経験談を交えながら3年間で挙げた研究成果についてお話ししたいと思います。その中で最も大きな研究成果はClaudin-low乳癌に関する研究です。まだあまりなじみがないタイプの乳癌かもしれませんが、全乳癌の7-14%と報告されており、その多くはトリプルネガティブです。Claudin-low乳癌は間葉系マーカーが強く発現しており、CD44、CD24といった表面マーカーも癌幹細胞のそれと類似しています。また、Basal-likeとはgene expression profileが異なるためにトリプルネガティブの中の別の一亜型として扱われます。我々はClaudin-low乳癌の増殖やEMTにおいてDPYSL3という蛋白が重要な役割をしているということを報告し、その成果が米国科学アカデミー紀要に掲載されましたのでこの内容も含めて講演させていただく予定です。

St.Gallen 2019 乳がん初期治療 これからの方向性 渡辺亨

1978年に第1回を開催して以来、今回で第17回を数えるSt.Gallen International Breast Cancer Conference が今年も3月20-23日 オーストリアのウィーンで開催されます。今回のキャッチフレーズは“Estimating the magnitude of clinical benefit of systemic and local therapies in patients with EBC”「早期乳がん患者における全身的および局所的治療の臨床的恩恵の大きさを評価する」です。ここで注目したいことは、全身的治療すなわち薬物療法が局所的治療すなわち手術、照射の前に位置されていることです。このことは、全身的微小転移を撲滅する薬物療法の意義が、手術などの局所的治療を凌駕するものであるという認識を明確に物語っていると言えるでしょう。現在一般的に用いられている術前、術後薬物療法とか、術後補助療法というような手術を第一義的治療と位置づける考え方は急速に衰退していると言えるのではないでしょうか。ちなみに2017年の第16回のキャッチフレーズは”Escalating and De-Escalating Treatment in Early Breast Cancer across Subtypes and Treatment Modalities”でした。まさにキャッチフレーズの変容は時代の趨勢を物語っているように思います。さあ、皆さんもご一緒に新しい時代に旅立とうではあーりませんか!!

今ならセクハラ


40年前、大学の講義でアミノ酸を習った。人間が合成できないアミノ酸は食事で摂らなければいけない。9個のアミノ酸がこれに該当し「必須アミノ酸」と呼ぶ。覚えておきなさい、と言ってもすぐ忘れちゃうよな、いい覚え方がある「必須アミノ酸は太りメス威張る」と覚えておきなさい。

必須(ヒスチジン)アミノ酸は、ふ(フェニルアラニン)、と(トリプトファン)、り(リジン)、め(メチオニン)、す(スレオニン)、い(イソロイシン)、ば(バリン)、る→ろ(ロイシン) どうだ、覚えやすいだろう、と教えてくれたのは第二生化学教授の今井陽先生だ。

最後の「る」は、老婆の「ろ」だよ。教務課の入り口のところに威張りくさった太ったババアがいるでしょ。みんな叱られたからわすれないよな ああ見えても僕たちが学生の頃は結構な美人だったんだよね。じゃ、今日の講義はこれでおしまい。

今ならセクハラだ 女性蔑視だ なんだかんだと太りメスがうるさいけど昔はおおらかでよかったよね。

ディベート「うなぎは関西風か関東風」は置いといて・・・


寒い寒い日々が続いています。2月1、2日には「中部乳癌会議」がありました。今年で15回目、定番の「ディベート」で若きオンコロジストたちが論戦を展開しました。今までにこのディベートを経験した医師たちの多くが今では全国で中堅として活躍しています。ディベートは、自分は「A」の治療が正しい、と思っていても「B」の治療が正しいという立場で主張し、相手の「A」の主張を如何に論破するか、という競技を通じて「異なる立場、異なる意見を尊重する姿勢」とか、「物事を論理的に考える力」とか、「感情をおさえて冷静に論じる技」とか、いろいろな能力の鍛錬になります。このディベート大会、岩田広治、遠山竜也、澤木正孝、安藤正志の名古屋軍団と、私、小泉圭、松沼亮一、森菜摘子の浜松軍団、そして森玄、徳留雄太、タマちゃん、の東京軍団がファカルティとして若者たちの研鑽を支えます。若者たちがその背中を追って行きたくなる人生の先達として特別講演「原因と結果の法則」を語ってくれたのが有賀智之くんでした。浜松軍団と駒込チームは、浜松への道中、細江町気賀の清水屋に立ち寄りうなぎを黙々と堪能したのでした。来年も2月2,3日、中部中癌会議を開催いたします。全国の若きオンコロジスト諸君、参加をおまちしていますよ。

はずかしい週刊誌


年末から年始にかけて、出版社の○○ですが、セカンドオピニオンについてのご意見を伺いたいのですが、とか、最近のがん治療についてお話を伺いたい、というような、電話での取材が相次いだ。聞いたことのある、まじめと思っている出版社からなので、引き受けて、後日、1時間ぐらい、電話取材に応じた。その後、確認事項について、1−2回電話があった。しばらくして、送られてきたインタービュー記事ののった雑誌は、こちらが話した内容がほぼ適切に掲載されているのだが。。。しかーし、とても恥ずかしい週刊誌なので、待合室に置くこともできず、困ったモノだ・・・とため息のでる厳冬の日々である。