オンコロジストの独り言

PD-L1陽性でホルモン受容体陽性の場合、どうしてキートルーダやテセントリクは適応になっていないのでしょうか？　効かないのですか？？？　教えて下さい。閉経前でホルモン療法実施中、LHRHアゴニストでホットフラッシュがとてもつらい患者さん、ホルモン療法をやめて、キートルーダ、テセントリクを使っていいのでしょうか？　いけないのでしょうか？　保険査定が厳格な都道府県では査定されるのでしょうか？

ひさびさでございます

私は2005年以来、がんに関する医療を専門として浜松の地で診療所を営んでおります。とりわけ、乳がんについては、診断、薬物療法を中心とした治療、また、高血圧、糖尿病、高脂血症、アルコール依存症、風邪ひいちゃった、水虫になったみたい、などなど、がんの患者でも、そうでない患者でも必要な診療や、各種ワクチン接種なども責任をもって手がけています。このような私たちの医療活動「街角がん診療」を高く評価してくれる人々も大変多くいらっしゃっていますが、他方で「ちっぽけな診療所でなく大きな病院で診てもらいたい」と希望し、あからさまに後ろ足で砂をかけるような振る舞いで去って行く人々もおります。

ある日、ある時、当院に程近い街に住む高齢の女性（馬川余子さん：仮名）が娘さんが一人で当院を訪れました。2年前から右胸にしこりがあり、それが最近、急に大きくなって血が出るようになった、脇の下にもぐりぐりがあるから診てほしいと。胸とは乳房のことで、話を聞いただけで乳がんだろうと察し、診察で進んだ乳癌、リンパ節転移転移は脇の下から鎖骨周囲に及んでおり、乳がんの拡がりを表すステージは3Cで、昔の表現では「手術不能・進行乳がん」という状態でした。

しかーし、私の辞書には「手術不能乳がん」という言葉はなく、「手術不要乳がん」あるいは「手術無意味乳がん」という言葉がいきいきと記載されています。というのは、昨年のザンクトガレンカンファレンスでも推奨されたように当院では昔から”早期全身治療（Primary Systemic Therapy：PST）を基本的には第一選択としているからです。乳がんのPSTとは、まずがんの性格に合わせて全身に効果が及ぶ薬物療法を行い、乳がんのしこりが小さくなることを確認し、時期をみて必要があれば手術も検討しましょう、というものです。乳がんと診断された時点で、既にタンポポの種のように”目には見えない「微小転移」が全身に散らばっていると考えられており、そのような微小転移もPSTにより撲滅できるという考え方です。このようなアプローチは、HER2陽性乳がんではハーセプチンなどの抗HER2療法を、トリプルネガティブ乳がんでは、タキサン、アドリアマイシンなどの細胞毒性抗がん剤や、キイトルーダなどの免疫チェックポイント阻害剤を、さらにホルモン感受性乳がんでは閉経状況に合わせた内分泌療法を行っているうちに、乳がんのしこりを消えてしまい、手術が不要となることもしばしばなのです。

馬川余子さんは、私の説明を聞いて是非PSTをと希望されたので、その準備として2つの検査を計画し説明しました。ひとつは、乳がんの性格（HER2陽性なのか、トリプルネガティブなのか、はたまたホルモン感受性なのか）を調べるための針生検。もう一つは、全身の転移状況を調べるためのPET-CTです。それぞれの検査の日程を決めて、予約を取って、細かな説明をして説明文書をお渡ししてお帰り頂きました。

ところが翌日、馬川余子さんの娘さんから電話があり「母は大きい病院で診てもらいますから検査はキャンセルしてください。そちらにはもういきませんから」と、けんもほろろのお断り。本人は是非といっていたのだし、本人確認もしなくてはいけませんから、お母さんに代わってもらって馬川余子さんから状況を聞くと「自宅に帰って子ども達に話したら、大きい病院に行った方がいいから、と言われたので、そうすることになったんです。」ということでした。

このような「大きい病院」で診てもらいます、という話には慣れっこですけど、果たして大きい病院が優れていて良い治療を受けることができるのか、首をかしげたくなることもしばしばです。馬川余子さんは案の定、大きい病院の乳腺外科で、乳房（＋大胸筋一部合併切除）、腋窩リンパ節、鎖骨上下リンパ節郭清、その後放射線照射まで行われたそうで、手術した側の腕は、リンパ浮腫でばんばんに腫れてしまいました。細やかな心配りと最善と治療ができるちっぽけな診療所よりも、大きい病院の方が優れた医療を提供してくれる、と思っている人は多いのはわかっていますが、本当はどうなの、と少しは問題意識をもってもいいでしょうに、と思いますが・・・・。

ひさびさの、オンコロジストの独り言でした。

イブランス内服中の患者で好中球検査を実施したことがなく、また発熱症例もいません。好中球減少対策で最も重要なことは、採血検査をしないことです。

新型コロナウイルス感染症は依然として予断を許されない状況であります。当院でも突然受診する症状のある人に対して抗原検査を実施、たちどころに「陽性」を示す赤い線が出てぞっとすることたびたびです。通用口の自転車置き場スペースをスクリーンで区切り換気満点の環境をしつらえ「感染症外来」として、感染防御用具（Personal Protective Equipment) を着て受診者の鼻腔からの検体採取を私が担当しております。突然「へーきしょい、ちくしょうめ！！）と大声でくしゃみをするおっさんもいますので大切な看護師さんにはやらせないんですよ。症状がある人で、原因を究明するには抗原検査が適しているでしょう。しかし、症状がなくって濃厚接触が疑われている人とか、満員電車で隣のひとがげほげほ咳していた、という場合には、PCR検査が適しているでしょう。両検査の使い分けが必要なのですが、抗原検査が市販されるようになると、症状がない人が昨日仲間とカラオケに言って歌いまくったと、駅前のPCR検査屋を訪れ、陰性だった、といっても安心はできませんね。また、感染はしていないけど、ウイルスが鼻腔表面にくっついていたというようなInnocent Bystander (罪のない第三者)の場合、PCR検査陽性、といっても心配することはないようです。

10年ぐらい前、冬期インフルエンザ流行が問題視されはじめたころに医療新聞で読んだ記事に「汚れた鼻腔内には様々な細菌がいるので、インフルエンザウイルスが定着しやすい」と書いてありました。その記事に基づいて、私は、小指の先に大豆大のゲンタシン軟膏を乗っけて、鼻腔内に第二関節まで突っ込んで塗布するようにしたところ、以来、数年間風邪も引かない、インフルエンザにもかからない、という個人的体験を得ました。もちろん、インフルエンザウイルスにはゲンタシンは効きませんが、インフルエンザウイルスがとりつく環境を提供するのが鼻腔内に存在する細菌なのですから、ゲンタシン軟膏塗布は理に適っていると信じて、コロナウイルス感染症がおさまらない日々にも、「鼻腔内ゲンタシン軟膏小指の思い出療法」を続けています。右の鼻腔は右手の小指、左の鼻腔は左の小指、「♩こゆびとこゆーびつっこんで♫ 」を歌いながらのPersonal Protective Ointment療法です。これが、実によく効くんだなあ・・・！ こんなこと書くとエビデンス侍の勝俣くんから「わたなべせんせい、エビデンスはありませんよね」と言われるでしょうが、そんなのかんけいなーい、そんなのかんけいなーい、おっぱっぴー ！！！ だまされたとおもったらやってごらん、のりちゃんへ

浜松オンコロジーセンターでも浜松市医師会の委託をうけ5月から火曜日と土曜日の午後にワクチン接種を続けています。特に問題となる副反応もなく、今日の接種も終了しました。また、大規模接種会場にも日曜日の午後に出向いて予診聴取をおこなっており、医師としての研鑽を重ねております。

浜松オンコロジーセンターでは、私が予診をとって看護師が注射していますが、人手不足のときには私が注射します。内科医といえども切った張ったは、手慣れたものですから筋肉注射ぐらいNo-Problemですが、看護師不在ではじめて私が注射した日、たまたま接種予約した方が妻の親友でしたので、妻が「今日は院長、はじめて注射するんだよ」と、余分なことを言ったためか、親友はあとで、「ものすごく痛かった」と言っていたそうです。でも、それ以降は院長の注射が好評を博しております。

大規模会場では、数人の医師が並行して予診聴取します。ベニヤ板で仕切られたブースなので隣の医師の声がよく聞こえます。緊張してかちかちの接種者に「何か心配なことありますか」と優しく話しかけたり、２回目の接種者に、これで完成ですね、おめでとう、と元気づけたりと、参考にしたくなる予診とりを学ぶことができます。

コロナウイルス感染症はまだまだ続きそうですが、ワクチン接種済みの人口の割合が増えるにつれて、だんだんと猛威はおさまってくるはずです。ワクチン接種は自分のためでもあり、家族、親友、隣人、他人・・と他の人のためでもあり、それを「集団免疫」https://ja.wikipedia.org/wiki/%E9%9B%86%E5%9B%A3%E5%85%8D%E7%96%AB　と言います。”自分はワクチン受けたくないから”、というのはまったく見当違い、「おまえはアホか？？」と言いたくなる。また、「希望者には接種します」というのもとんちんかん。もし、幼稚園のお子さんがいるお母さんだったら、この子のためにも私はワクチンを打ちたい、と思いませんか？　ガス総理大臣も厚労省も変に国民に気を遣って、「希望者には全員接種します」と繰り返し言いますが、希望する、しないに関係なく、ワクチンは全ての国民に接種しなくてはいけないのです。国民の義務です。同じ事は、子宮頸がんワクチンにも言えます。社会を感染症から守るためには、社会全体が抵抗力を獲得しなくてはいけないのです。その辺りをはき違えてはいけません。「一人は万民のために、万民は一人のために」ということ、それが「集団免疫の構築に協力する」ということです。

ワクチン行政の混乱はおさまりません。先週、浜松市から外付けスキャナーが「無償」で医療機関に配布され、すぐにタブレット（NTTのdtab）に接続しバーコードをスキャナーすることができました。VRA(Vaccination Reporting System)は、ワクチン接種状況をリアルタイムに厚労省、地方自治体に連絡するネットワークシステムです。しかし、NTTのdtabでは、内蔵のスキャナーの性能が驚くほど悪く「誰がどのワクチンの何回目をいつ打ったか」を読み取ることができず、日本中の医療機関がその使用を放棄・断念してしまいました。なので、接種記録が厚労省・自治体に伝わらず 「○○県はワクチン○万本を隠し持っている」という上から目線の表現が、ＮＨＫニュースで厚労省のコメントとして報道されるといった状況でした。隠し持ってもなんの得もなく、ただただ配られた端末が不出来で性能が悪いため、報告できないに過ぎないのです。そのような悪意ある誤解の結果、厚労省は自治体に配布し医療機関で接種する「個別接種」を減らし、すべて、集団接種（大会場での接種）に切り替える方針を打ち出し、自治体への供給量を徐々に減らす方針（具体的には今月は100バイアル、来月は60バイアル、その次の月は20バイアル）を発表しました。これに対して日本医師会は「急にはしごをはずされた」と息巻いたのですが、それもそのはず、1回目を打った人は3週間目に2回目を打つので減らしされては困るし、若年者の接種、合併症のある人の接種がどんどんと増えている状況で、ワクチン必要量は増えることはあっても減ることはない、ということであります。厚労省は、「ネット予約に慣れた若者には大規模会場での接種がよく似合う。」などと勝手な事を言っていますが、大規模会場の予約は9時にアクセスしても、毎日毎日つながらず、困り果てた人々が診療所に電話してくるわけです。当院でも、朝から夜まで、休日も平日も、「ワクチン打ってくれますか？」「大規模会場の予約、全然とれないのです。」といった切実な電話がかかってきます。当方としては、申し訳ありません、ワクチンが配布されないんです・・とひたすら謝罪を繰り返す以外に対応策はありません。厚労省の突然の方針変更は、ガス総理大臣の指導力、交渉力、決断力、広報力のなさを物語っているように感じます。ガスではだめだ、スカでもだめだ、二階でも三階でももっとだめだ、と日本の政治力の乏しさが案の定、露呈した感じですね。りつみんならいいかって、それもあてになりません。昔の管（くだ、かん、すが、かす、正解はどれ？）首相がまったくだめだったようにりつみん系に活路はみ出せないような気がします。

「タキソール」という抗がん剤は卵巣癌，非小細胞肺癌，乳癌，胃癌，子宮体癌，再発又は遠 隔転移を有する頭頸部癌，再発又は遠隔転移を有する食道癌， 血管肉腫，進行又は再発の子宮頸癌，再発又は難治性の胚細 胞腫瘍（精巣腫瘍，卵巣腫瘍，性腺外腫瘍）など多くの種類のがんに週1回の点滴で使用されています。タキソールは水にとけにくいので「クレモフォール」という「界面活性剤（洗剤のような働きで水に溶けやすくする）」を少し混ぜてありますが、このクレモフォールがやっかいでアナフィラキシー反応（コロナワクチンの副作用として最近では小学生でも知っている副作用）が出るのが大きな欠点なのです。私も何人かの患者さんを、タキソールのアナフィラキシー反応で辛い思いをさせたことがあり、悪夢のようにその光景が浮かび上がってきます。この欠点を補うためにタキソールをアルブミンというタンパク質で包み込んだのがアブラキサンです。あんこをお餅で包んだようなものです。アブラキサンはアナフィラキシー反応はおこさないため安心、安全な優れた薬なのですが、お餅の部分同士がくっついてまとまってしまうので、薬剤師が点滴を準備するときに生理食塩水に溶かすのに時間がかかってしまいます。薬剤師は几帳面な人が多いので、じっくりじっくりと、もくもくと、こつこつと、ゆっくりゆっくりと、ていねいに、ていねいに攪拌してアブラキサンを溶かします。しかし、なかには、こんなめんどうくさいこと、やってられねーや、てやんでー、という江戸っ子のような薬剤師もいるようで、「どうにかなんねーか、こちとらいそがしいんでい、やってられねーよ・ちきしょーめ！！」と言ったか、言わないかわかりませんが、聞きつけた巨人・大鵬・卵焼き製薬が、「アブラキサン専用攪拌機」を調達し「大鵬」のロゴを入れて医療機関に配布し始めました。「なんかケーキ作るのに使えるかもしれなーい」という方向で役立つかもしれませんが、とにかく巨人・大鵬・卵焼き製薬が一生懸命やっていることは評価します。しかーし「やってることどこかちがーう。。。」という感じもします。努力は評価しますが、薬剤師のみなさんの感想も聞いてみなければいけません。しかし、わたしが訴えたいのは「もっと他にやることアルダロー、アブラキサンの週1回投与が使えないのは日本だけだろう」ということです。あれこれ、いろいろな方々の助言を聞いて、乳癌学会を通じて日本医学会に「アブラキサンの週1回投与法を認めて下さい、おねげーしますだ、お代官様」、という嘆願書を出しました。乳癌学会が終われば神野先生も気持ちを取り直して、委員会で承認してくれて、日本医学会に提出してくれるだろうと思います。

6月1日の「町の小さな診療所でのワクチン接種のものがたり」でVRS(Vaccination Reporting System：ワクチン接種報告システム）用に厚生労働省から配布されたNTTDOCOMOタブレットでのバーコード読み取り困難問題を独り言ちました。その後、使いにくさの不平不満が益々渦巻き、浜松市ではついに「バーコード読み取りはしなくていいです。ワクチンの搬送を引き受けてくれた薬剤問屋「NK薬品」が読み取り作業を代行しますから。」という通達が市長名で発出されました。えーなんでー、一生懸命工夫したのに、とか、せっかく3万円もする【Honeywell】Xenon1900 次世代ハンディ型 高性能二次元イメージャー バーコードスキャナー(ブラック) 1900GHD-2-USB読み取り装置を購入したのに、という施設からため息がもれました。えーそうなの、じゃあNK薬品がやってくれるのならやってよ、と思っていたところ、昨日、また市長名で「やっぱり各施設で読み取りしてください」という通達がファックスされてきました。この朝令暮改で混乱に輪をかけた状態ですが、何故、こんなドタバタ騒動になったのでしょうか？　想像するに「個人情報の記載された接種券をNK薬品社員がスキャンする、個人情報保護法に抵触するこの行為を浜松市が率先して行う、というのはいかがなものか」というような指摘が有識者からだされたのではないか、と思うのです。そもそも、①NTTDocomoタブレットの内臓のカメラでバーコードをスキャンするという設定が間違っていた、②使いにくい、という苦情に対して、みすぼらしいダンボール箱を配布して乗り切ろうとしたが箱の中が暗くて中にいれた接種券の数字が読み取れない、③懐中電灯、スマホなどで照らすと読み取れるが、それも時間がかかるので、結局、苦情が渦巻いたため、浜松市の場合、朝令暮改のドタバタ劇となってしまったというシナリオが考えられます。現時点での最善の解決は、厚労省ワクチン課の予算で【Honeywell】Xenon XP 1950gハンディ型 高性能二次元イメージャー スキャナーをNTT Docomoタブレットに接続できるようにアダプターをつけて全国のワクチン接種施設に配布することです。これしか方法はありません。よろしくお願い致します。

今日はルーチンの診療を終えCOVID19ワクチンの個別接種者数の調整についてあれこれと討議し、忘れかけていたファイルメーカープロの再学習をして、くたくたへろへろになって自宅にもどったところサッカーのワールドカップ日本代表vsU-24日本代表の試合が札幌ドームからテレビ中継されていました。３-0 でワールドカップ日本代表が勝ったのですが若者たちのハイレベルで真剣なプレーに集中し1日の疲れも吹っ飛び、活力と癒やしを得たような気分になり、僕は思いました。あ~、スポーツの良さってこれなんだなぁと。するとやっぱりぼくは東京オリンピックで水泳、陸上、カヌー、サーフィン、自転車、球技・・・などを観たいなー、東京オリンピック2020＋1を開催してほしいなーと思いました。1964年の東京オリンピックの時、僕は小学校三年生。当時、浜松基地に所属していた自衛隊のブルーインパルスが毎日毎日、轟音を響かせ我が家の空に五輪を書く練習をして、はじめのうちは白い煙で5つの輪がなかなかうまくつながらなかったこと、やがて、青・黄・黒（のかわりに白）・緑・赤の5色のきれいな輪になったことを覚えています。また、我が家の前の国道一号線を聖火ランナーがあっという間に駆け抜けていったことなどを思い出します。COVID19ワクチン接種率も急速に高まりつつあり、感染率も徐々に低下しているようですから、僕はオリンピック開催、賛成なんですよねー。東京オリンピック開催は、私たちのアドレナリン分泌を刺激しきっとハイパーワクチンになるんじゃあないかなーーって思っています。

浜松オンコロジーセンターでもCOVID-19ワクチン接種が順調に進んでいます。

ニュース番組などで、1回目接種した人　○○人、2回目も終了した人　○○人と、毎日毎日変わる接種人数が正確に報道されています。

この仕組みは、厚生労働省から医療機関等に事前に配布された「VRS(Vaccination Reporting System：ワクチン接種報告システム）が役立っているからです。

接種対象者（今のところ80才以上）に市、町から郵送された「ワクチン接種券」には本人を識別するバーコードが印刷されており、それをVRSのタブレットで読み込み、接種場所、年月日を入力し、転送ボタンをクリックすると、即座に厚生労働省ワクチン課に送られます。

このタブレット、とても不出来でバーコードが読み取れない、反応が鈍い、ピントが合わないという、使いにくさがあったためか、後日、担当部署からへんちくりんなダンボール箱（縦横A4の大きさ、厚さ5cm）が送られてきました。箱の上にタブレットを置き、箱の中にワクチン接種券を入れると、タブレットのカメラの位置とバーコードの位置がぴったり合う、というものです。しかし、これも全く役立たず！！　というのは、箱の中が真っ暗になるため、バーコードを読み取れない、という致命的な欠点がありました。とにかく箱の中を照らせばいいから、キャンプに持っていく懐中電灯で照らしながら読み取れば、さくさくと読み取れることがわかり、登録は順調に進みました。

ところが、昨日、市長名の入った通達が浜松保健所から送られてきて、それによるとバーコードの読み取りはしなくてもいい、ということでした。おそらくたぶんきっと間違いなく、懐中電灯で照らす、という発想のない施設では、「やっぱり使い物にならん！！」との不満が噴出したものと思います。

次の解決策としては、きっと、厚労省はダンボールの内部に豆電球と電池を配置するような「小学生の夏休みの宿題」のようなバージョン２がおくられてくるのではないか、と楽しみにしております。今日も接種が終了、「いつも来ているところでよく知っている先生や看護師さんがいてくれてとても助かります」という評判です。町の小さな診療所での個別接種のお話でした。おしまい。