サンアントニオスパーズ対ロスアンジェルスレイカーズのバスケットボールの試合、ほずみんに誘われて観戦してきました。１０１対１０１で決着がつかず、延長戦でレイカーズが辛勝、スパーズは惜敗という結果、ものすごくもりあがった一戦でした。ほずみんは、かつてムルアカとよばれた林先生に誘発されてNBA の試合観戦は毎年行っているそうで、おおはし先生もフロアレベルの最前列で毎年観戦しているらしい。わたしは、今まで、サンアントニオでは、毎晩、委員会とか、セミしゃんしゃん勉強会に駆り出され、夜の時間を浪費していたのだが、ボレロ三試験、いずれもポシャリの結果で委員会も終わりになり、セミしゃんしゃんもやらないことになり、夜の時間をやっとすこし楽しむゆとりとことりができたわけです。その白熱した試合展開の最中に気づいたこと、日本だと、楽天対巨人、まーくん連続登板最終回、ツーアウト、最後のバッターは、あべしんぞう、という場面でスタンドが大写しになると、多くのファンがお祈りのポーズを取っている。また、クイズ番組やバラエティ番組なんかでも、結果発表します、でけでけでけ・・というときは、三流芸能人が、みんなお祈りのポーズをとる。それが習わしとなっています。ところが、白熱したスパーズ対レイカーズ戦、あと１分という場面でも、スタンドでお祈りポーズを取っている人はだれもいないのですね。クリスチャン大国のアメリカだから、たかがバスケットボールの勝ち負けぐらいでは神へは祈らないのでしょう。神様だって、ゲームの勝ち負けまで祈られたって困るよ、って感じでしょうか。芸能人がクイズ番組の結果発表でお祈りのポーズをとっている姿をみると、目先のご利益を求める日本の複合宗教のお祈りと、神を畏れ、隣人を愛するクリスチャンのお祈りでは、全く意味が違うのかなー、と感じたのでした。サンアントニオ雑感でした。

セカンドオピニンで治療のことを聞きにきた人たちにも次のようなことは聞かれなくても押し付けがましく話します。

（１）アガリクス、メシマコブ、フコイダンなどのサプリメントとか健康食品とかいわれるものは、何の意味もありませんから手をださない方がいいですよ。（２）がんと診断されると、肉がいけない、牛乳がいけない、と惑わされて、栄養失調になってしまうひとがいます。どんな食材でも、バランス良く摂れば問題ありませんよ。（３）抗がん剤治療中は、なまものがいけないっていっている病院もありますが、それもまちがってますよ。新鮮なお刺身、よくあらった生野菜、あたらしめの生卵など、全く問題ありませんよ。その他、旅行に行ってもいいし、温泉（注：玉川温泉は除く）にいってもいいし、日常生活になんら、制限はありませんよ。など、他になにかあったっけ？　それと、多くの患者に真正面から向き合って接してきて習得したご教訓、「がんになったことは不運かもしれないけど、だからといって不幸になるわけではないですよ、まえを向いていっしょに進みましょう」も伝えることが多いです。

愛する友へ：寒い毎日が続いていますが、お仕事、ありがとうございます。多くの人間が同じ目標に向かい、全力で走っていると、ついついお互いに対する配慮が薄くなります。新しいメンバーも、一生懸命、真剣に、誠実に仕事を覚えようとしていますが、まだまだ、うまくできない、何回教えてもできなということもあります。指導する人たちも一生懸命だと思いますが、全体に忙しいとついつい、言葉もきつくなったり、態度も意地悪に見えたりすることがあり、それを受け取る側も悲しい思いをしていることがあります。大切なのは「愛」です。キリスト教では、「神を畏れて、隣人を愛せよ」と、この二つだけを守ることが、人類の平和、繁栄をもたらすとされています。愛してください。あなたの周りの人が困っているかもしれない、いじめれているかもしれない、心配しているかもしれない、おちこんでいるかもしれない。大丈夫ですかの一言が、上手にできるようになりましたね、の思いやりが、わからないことがあればなんでも聞いてくださいね、遠慮しなくてもいいですよ、というふところ深い受け入れが大切です。それが、周囲の人に愛を伝える表現です。神を畏れるとはわかりますか？　ちっぽけな自分の能力だけでは、到底、できないこと、わからないこと、それを神には、わかっている、あなたがどこで何をしていても、神はあなたのことを見ている、知っているのです。神にはかなわない、とてもかなわないのです。空の彼方から、あるいはあなたの心の中から、あなたの行い、言葉、思いを、じっと見守ってくれています。もっともっと優しい人間になるようにするにはどうすればいいか、考えてみましょう。それが、よいチームを形成し、維持するために、最も大切なことです。よろしくたのみます。

サンアントニオ乳がんシンポジウムも終了となり、とりあえずとり急ぎここに二つの演題についてまとめた感想と独り言をお伝えして帰国の途につきます。

（１）TIL Tumor Infiltrating Lymphocyte(腫瘍浸潤リンパ球)

乳がん組織にリンパ球の浸潤があることは、昔から病理医の目には止まっていました。最近、リンパ球浸潤の多い乳がんは予後がいいとか、様々な治療による効果の良し悪しもリンパ球浸潤の多寡と相関するという研究が多数報告されるようになりました。ザンクトガレンコンセンサスカンファレンスでも２０１１年から、間質のリンパ球の多寡は予後因子か？という質問がでています（１）。また、昨年には、乳がん組織中のリンパ球浸潤評価に関しての推奨が出ました（２）。今回のサンアントニオでも、イーデス・ペレーツが、術後trastuzumabの有用性を検討した報告（３）で対象となった臨床試験N9831に参加した症例のうち945症例（AC-paclitaxel:489症例、AC-paclitaxel+trastuzumab:456症例）のアーカイブマテリアルを使用して、間質のリンパ球浸潤の程度と予後を検討して報告しました。リンパ球浸潤の多い症例群（全体の１０％）と少ない症例群（全体の９０％）にわけて、いろいろな検討を試みてしまいました。まず、AC-paclitaxel群では、リンパ球浸潤が多い症例の10年無再発率は90.9％、少ない症例は64.3%（HR 0.22, P<0.009）と差が出ていますが、AC-paclitaxel+trastuzumab群では、リンパ球浸潤が多い症例の10年無再発率は80.0％、少ない症例は79.6%（HR 1.13, P=0.79）と差がありませんでした。なんということでしょう。次に、リンパ球浸潤が多い症例で、抗がん剤治療だけの症例と、抗がん剤＋trastuzumabの症例をくらべてみました。抗がん剤だけでは、10年無再発率は90.9％、抗がん剤＋trastuzumabの症例は80.0%（HR2.43, P=0.22）と,有意差はありませんが、trastuzumabをくわえると、かえって予後が悪い、という結果でした。リンパ球浸潤の少ない症例では、抗がん剤だけでは、10年無再発率は64.3％、抗がん剤＋trastuzumabの症例は79.6%（HR0.49, P<0.0001）と、trastuzumabを追加することの効果がはっきりでたのであります。この現象は、多変量解析（ホルモン受容体、腫瘍径、リンパ節転移などの因子を加えて）でもかわならいという結果でありました。リンパ球ががん細胞をやっつけようとしているのに、trastuzumabが、その作用を弱めてしまうのでしょうか？

1. Goldhirsch A, Wood WC, Coates AS, et al. Strategies for subtypes—dealing with the diversity of breast cancer: highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2011. Ann Oncol 2011; 22(8): 1736-47.
2. Adams S, Gray RJ, Demaria S, et al. Prognostic Value of Tumor-Infiltrating Lymphocytes in Triple-Negative Breast Cancers From Two Phase III Randomized Adjuvant Breast Cancer Trials: ECOG 2197 and ECOG 1199. J Clin Oncol 2014; 32(27): 2959-66.
3. Romond EH, Perez EA, Bryant J, et al. Trastuzumab plus Adjuvant Chemotherapy for Operable HER2-Positive Breast Cancer. N Engl J Med 2005; 353(16): 1673-84.

 （２）６５歳以上の高齢者を対象としたイバンドロネート　±　カペシタビン

65才以上の高齢者では、骨粗鬆症を高率に伴うので、イバンドロネート（日本では売ってません）を術後に使い、それに、抗がん剤「カペシタビン（日本ではよく売れています）」を加える、加えない場合の、PFSを検討した試験がドイツのフォンミンクウィッツ率いるGBG(German Breast Group)により発表されました。イバンドロネートだけ群（707人）、イバンドロネート＋カペシタビン（702人）が対象です。結果は、浸潤がん再発、遠隔転移を見ても両群間に差がありませんでした。つまり、６５才以上の高齢者では、カペシタビンの効果は認められなかった、というネガティブデータでありました。フォンミンクウィッツは、カペシタビンが無効であった原因として、対象症例でLuminalが多く、長期間のフォローアップ結果を見ないとわからないと考えています。CG製薬のこぐまさんは、これはCG製薬がやった試験ではないからと考えています。CG製薬のかわうそさんは、これはカペシタビンの投与期間がたった12週間と短すぎるからだと考えているようです。カペシタビンの投与期間の比較試験をやるのでしょうか？　やらないのでしょうか？

サンアントニオ乳がんシンポジウムは、毎年、少しづつ、時に大幅にプログラムが変化しています。学会は時代のニーズに応えて、あるいは時代の変化を先導する形で成長するのは当然です。しかし、SABCSで長年、変わらないのが、二日目、三日目のお昼に開催されるCase Discussionです。このブログでも過去に何回か、触れていますが「一流の研究者は一流の臨床家」というのがこのセッションに参加するたびに、再認識されます。モニカモロウ、リサカリー、マシューゴエツなど、よく知られた人たちが、ぶっつけ本番で会場からの治療相談に応じました。今回関心したことは、今日の午前中のジェネラルセッション３の発表を聞いて、判断が難しくなったという２症例が提示されたことです。３０才女性、BRCA1変異のあるT2N1M0のTNBC.。午前中のセッションで、イギリスの無精髭TUTTの発表で、カルボとドセタキセルの比較試験、BRCAの変異ありでは、カルボが良いと。症例数も少なく、エビデンスとしては弱いものですが、それでも、今日の今日なので、質問者も「カルボを含んだ術前化学療法は必要か？」との問いかけでした。リサカリーは、自分でも、コンサバですから、といって、手術→パクリ・ACみたいな標準を選ぶべき、との答え。つまらん、こいつのはなしはいつもつまらん、そんなんだったらGKITでもいえる。マシューは、術前のカルボ＋パクリも選択肢の一つでしょう、とのよい答え。これぐらいの柔軟性がいいなあと思いますね、腫瘍内科医は。もう一例は３８才、８cmの大きさの局所進行乳がん、ER陽性、PgR陽性、HER2陰性、肥満。術前化学療法でAC・パクリをやって手術した。その後の治療、どうしようか。今日の午前中のセッションで発表されたSOFTトライアル、TAM vs. TAM+LHRHアゴニスト、全対象症例では、PFSのP値は0,1、３５才以下のサブセットでは有意差あって、併用がよろしという結果。しかし、それよりも、エキセメスタン＋LHRHアゴニストの方がよいことが、今年のASCOのプレナリーセッションで発表されたのは、ご存知のとおり。しかーし、肥満女性では「おおおんな、そうみにAIまわりかね（大女AI不可循環於総身)がABCSG12で示されているので、この症例では判断が難しい。AI+LHRHアゴニストがよいか、それともTAM+LHRHアゴニストがいいのか。意見がまとまらなかったが、TAM+LHRHアゴニストで良いだろうと私は思った。そんな感じで１時間ちょっとのセッションで、９例のディスカッションがあって「臨床医の真髄は科学的推論である」ことがあらためてに示されました。若い先生とかに、CASE DISCUSSIONは、がちんこ道場だから、出た方がいいよ、と毎回勧めるのですが、日本の若者はどうも臨床の現場での真剣勝負は興味がないようで日本人の参加者はまばらでした。ざーんねーん！

前号でも触れたように、すでに「主たるエンドポイントとしてのPFSとかOSが報告された大規模臨床試験」に参加した被験者のアーカイブマテリアル（過去の資産）を使用して、最新鋭の分析機器（がん組織の遺伝子変異解析）を財力に物を言わせてガンガンおこない、その結果、あまりぱっとしないデータが報告されて、いささかうんざりしているSABCS2014です。そんな発表では、会場から全然質問がでなくて、司会者が時間調整するために四苦八苦してどうでもいいような質問をするというまるで、日本の学会のような感じです。「過去の資産」と「現在の財力」にきらりと輝く知恵が加わると、似たように発表でもVogel from New Yorkが多少頓珍漢でも質問をするという状況です。去年のサンアントニオでVogel from New Yorkに質問され、キャッキャッと騒いだお嬢さんがいましたが、ドイツのミカエルウンチも、今日そうでした。ふてぶてしい態度は相変わらずで、質問にも真面目に答えません。しかしVogel from New Yorkが質問したら「I did it!　I did it!!」と喜んでいました。そんなわけで、oral presentationは、知恵のない発表がめだっていますが、ポスターではちょっと知恵が感じられる発表がありましたね。例えばω３不飽和脂肪酸によって、アロマターゼ阻害剤による関節症状が軽減した、というオハイオ州立大学の発表。２０症例 vs. ２０症例ぐらいのランダム化・盲検化比較試験で、QOLの客観的評価や炎症サイトカインの測定もきっちりやっています。ω３不飽和脂肪酸は、処方薬では「ロトリガ」ですが、サプリメントとしてもEPAやDHAなど簡単に入手できるものです。この検討は症例数が少ないので、真実・バイアス・偶然のうち、偶然を見ているのかもしれません。検証するための大規模比較試験は、武田がプラセボとの比較試験といった形でやる気を出してくれれば、QOL評価をきちっとできる下妻晃二郎先生にお願いして立派な臨床試験が成立するでしょう。この知恵は二番煎知恵ですけど。Good Morningをオハイオといえばいいよ、とか、What time is it now?を、掘った芋、いじるんでねー、といえばいいよというようなちょっと気の利いた知恵が感じられる発表でした。

きちっと整理され保管された過去の病理検体をアーカイブマテリアル（archive materials）と呼びます。アーカイブとは、公文書（保管所）、記録保管所、保存記録、古文書とも訳されるように、手間暇かけて、悪くならないように保存されたもの、という意味。がん組織標本は、手術や生検で採取したものを、腐らないようにホルマリンに漬けて固定し、パラフィンの中に封じ込めたもので、室温に置いておいても、半永久的に、DNA、タンパクなどがほとんど変性することなく保存ができます。そのため、パラフィンブロックは、極めて大切ですが、同時に、極めてぞんざいに扱われることもあります。大学の医局から関連病院に移るときの引越しで、机の引き出しからゴロゴロとパラフィンブロックが出てきて、「o-332343-2(1)」などと整理番号が書いてあるけど、どこの、いつの、どの患者の検体か、わからなくなっていて、まあ、いいか、と、こっそりとゴミ箱に捨ててしまう、ということもよくあったりします。それなので、臨床医がパラフィンブロックを勝手に持ち出したり、貸し出しても返却しなかったりということがあるので病理の先生は、概して几帳面な性格なので「持ち出し、貸し出し厳重禁止」とするのが一般的です。パラフィンブロックにように室温で長期間保存できるものが、データベース化されしっかりと保管されていて、しかも、「一定の治療を受けた均質の患者集団の病理検体」ならば、なおさらその価値は高いわけです。つまり、「前向きな臨床試験を昔からきっちり行っている病院や臨床試験グループ」などでは、研究資材という点では宝の山、ひと財産持っているようなものです。それで、全ゲノム（遺伝子セット）の解析が可能となって来たここ数年、アーカイブマテリアルが、片っぱしから解析され、どの遺伝子に異常がある場合に、がんは再発しやすいのか、治療が効かないのか、再発とか、死亡するのは、どの遺伝子の異常が原因なのか、ということで、聞いたこともないような遺伝子が「容疑者」として浮かび上がったきて報告されています。犯罪捜査と同じで、事件現場近くの「防犯カメラ」に写っていた、ということをきっかけに捜査が進んでいく、みたいなものです。今回、サンアントニオ乳がんシンポジウムでも、アーカイブマテリアルを用いて、遺伝子解析を行い、変異のある遺伝子が見つかりました、とか、その遺伝子異常の結果とし生じる酵素異常とか、受容体異常をブロックするような「阻害剤」をつくって、それらの効果をみた細胞実験、動物実験の結果や、第一相試験結果の結果などが報告されています。はやぶさが、どうして、あんな遠くの惑星まで正確に飛んでいき着地して砂とかを採取して、地球に戻ってくるのか、説明しろといわれてもよくわかりません、というのと同じことで、細かいところは、わからないけれども、そのように科学が進歩していることは把握しておく必要があるでしょう。はやぶさの話を科学雑誌「ニュートン」を読んで理解するように、我々臨床医も、「アーカーブマテリアルを遺伝子探索して見つかった遺伝子の異常をブロックする阻害剤のはたらき」を正しく把握しておく必要があります。

2014年11月にNPO法人がん情報局の活動報告を行いました。ご支援いただいている約４０団体の方々にご参加頂きました。2015年も地道な活動を継続していきます。現在、決まっている活動内容をご案内いたします。

企画イベント

第8回　がん看護フォーラム21  
2015年1月17日 (土曜日）13:30-17:00  浜松医療センター3F講堂
テーマ「がんサバイバー支援」
内容：
基調講演1  がんサバイバーへの支援を考える～回復的がんリハビリテーションに焦点を当てて
浜松医科大医学部看護学科 教授　森恵子
基調講演２
(1) 患者会としての支援と役割  あけぼの岐阜 代表  橋渡智美
(2)  がん体験者として（株）PEER 柴田美紀
症例検討 (グループディスカッション）
浜松医療センターがん看護専門看護師 小野田弓恵

第19回　乳がん市民公開講座
2015年2月15日 (日曜日）13:00-16:00  アクトシティ浜松　コングレスセンター3 階
テーマ「こころの処方箋」
基調講演　 いい覚悟で生きる〜がん哲学外来の処方箋〜
順天堂大学教授　樋野興夫
パネルディスカッション
あなたの疑問に答えます　恒例のとおり

第11回　中部乳癌会議
2015年2月28日（土）17:00 〜 3月1日（日）12:00　あいち健康プラザ　「健康科学館」2階 会議室5
特別講演 「 我が国の乳癌診療の未来を考える −次世代の専門医育成のために− 」
聖マリアンナ医科大学　津川　浩一郎
Debate・臨床試験案提示
比較的若手医師20数名が４班に分かれdebate battleを展開する
司会：
名古屋市立大学　遠山　竜也
愛知県がんセンター中央病院　澤木　正孝
愛知県がんセンター中央病院　安藤 正志

第16回　浜松オンコロジーフォーラム
2015年4月18日（土曜日）15:00-18:00  アクトシティ浜松　コングレスセンター5階
講演1 だれも教えてくれなかった乳がん超音波診断
高松平和病院　何森亜由美
講演2 乳がんMRI診断
亀田メディカルセンター　戸崎光宏
講演3 ウィーンのザンクトガレン2015
浜松オンコロジーセンター　渡辺亨

参加ご希望の方は、NPO法人がん情報局ホームページをごらんください。

また、下記の定例イベントは、医療者限定の臨床能力増強を目指した症例検討勉強会ですので、一般には公開しておりません。

定例イベント

たちてんテレビカンファレンス
毎月第三木曜日　18:30〜
V-CUBE テレビ会議システムを使用した症例検討会

たちてん看護テレビカンファレンス
毎月第二月曜日　18:15〜
V-CUBE テレビ会議システムを使用した症例検討会

乳がん症例検討会
第一、第三水曜日　19:30〜