サンアントニオ二日目の話題


午前中のgeneral session 3は、昨日の焼き直しシリーズに比べなかなか興味深い演題が並んだ。また、昼過ぎのCase Conferenceも昨年よりは充実していた。
まず、general sessionから、いくつか話題を拾ってみよう。
(1)NOAHトライアルは、HER2陽性症例に対してハーセプチンを含む術前化学療法と、同じ化学療法だけを比較した第三相試験で発表したのはミラノのルカ・ジアーニ。327症例が登録され、ハーセプチンを加えた方が奏効率、病理学的完全寛解率、無病生存率すべて優れており心毒性も問題にならないというもの。日本でも術前化学療法は、進行乳癌に対する治療として標準治療になっているので、HER2陽性ならば、HER2過剰発現を伴う進行乳癌ということで保険診療も問題ない。
 
(2)VeraTag assayという方法で、HER2タンパク総量あるいは、二量体(タダイマー)を直接測定すると、FISHよりもハーセプチンの効果を推測するのに役立つという発表、これはおもしろい。日本では、この測定検査キットを作っている会社の支店もないので、まだ測定キットが入手できない。保険がとおるとかとおらないとかのずっと、前の段階であるので、この方法が使えるようになるには、またまた、時間がかかる。またまた、フラストレーションが決まる。
 
(3)次はベイラー大学の売り出し中、去年も紹介したじぇにーちゃんの発表。術前治療で、ハーセプチンまたは、ラパチニブを使用中患者を対象として、PI3キナーゼ活性化の有無、Ki67による増殖活性評価、PTEN発現状況などを1週間ごとにコアバイオプシーを行って検討してみると、ハーセプチンの効果とラパチニブの効果の出方がかなり違うらしい。いずれもHER2タンパクを標的にしているのに、細胞内で起こっていることはこんなにも違うのか、と驚いたし、今後、臨床検査もだいぶ変わって行くのかもしれない。
 
(4)バンダービルト大学のカルロス・アーティアガの発表は、TGFベータに関連した話だが、秋葉原のオタク的な性格で話がわかりにくいので、はじめから聞いていなかった。かれは1987年にバンダービルトにやってきた。1年は重なっていたのだが、あまり波長があわない。個人的な話ですいません。
 
(5)最後はNERATINIB。最後にnibがついていることから、小分子の標的薬剤であることがわかる。これは、HER1,HER2,HER3,HER4までに作用するもので、いずれはラパチニブと生き残りをかけた戦いを繰り広げることになるだろう。この試験は、米国と、中国・インドで行われたそうで、ちょっと変わった結果が、ハロルド・バーンスタイン坊やにより発表された。第2相試験で、136症例が対象。約60例はハーセプチンやラパチニブなどが使用済みの症例で、奏効率は26%、約70例は、ハーセプチン、ラパチニブが高くて使えないインドと中国の症例で奏効率は51%。この差は先行治療のありなしによると考えてよいだろうけど、人種差ということはないだろうか。イレッサの肺がんで同じようなことをやったら、きっとややこしくなるに違いない。
 
今日はこんなところです。後で昼のケースカンファレンスのことをご報告いたしましょう。無線LAN完備のHALL Dよりお伝えいたしました。
 

サンアントニオ初日の話


12月11日(木曜日)、今日は午前中、general session 1、ホルモン剤の演題がいくつか発表されたが、どれもつまらないものばかりであった。
(1)LASOFOXIFENEによる乳癌予防効果の発表:LASOFOXIFENEとは、ファイザーが開発をすすめているRALOXIFENEのゾロのようなものだ。RALOXIFENEと同じように骨粗鬆症の治療効果、予防効果がある、乳癌発症を幾分かは予防できるというものでRALOXIFENEがあるから別にいらないんじゃないの、という話だ。
 
(2)アロマターゼ阻害剤とタモキシフェンの比較試験のメタアナリシス:すでにポジティブデータが発表されている試験をまとめてメタアナリシスして何かいいことあるわけ、という感じの発表だ。ATACとBIG1-98は、最初からAIを使う群とタモキシフェン、いずれも5年の比較で、どちらもAIがいい、といっているのだが、メタアナリシスでも結果は同じ。メタアナリシスでも生存期間ではAIとTAMは変わらない。ABCSG8,ARNO95,IES,ITAの途中スイッチ試験でもTAM→AIの方がTAMよりもよろしいと言う結果。こちらのメタアナ利シスでは、OSでもスイッチの方がよいという結果だが、これは眉唾スタディであるITAにひっぱられているのだろう。
 
(3)BIG1-98の、レトロゾール5年とタモキシフェン5年の比較についてのNEW DATAと、レトロゾール5年と、レトロゾール2年→タモキシフェン3年と、タモキシフェン2年→レトロゾール5年の比較では、レトロゾール5年が、タモキシフェン→レトロゾールよりもわずかにすぐれている、しかしレトロゾールからタモキシフェンへの切り替えは、レトロz-ル5年よりはわずかに劣っている。結論は、レトロゾールではじめてそのまま5年か、2年レトロゾール行ってからならタモキシフェンに代えてもよい、というような玉虫色の結論である。これに対して、フロアから、スティーブン・ヴォーゲルfrom New Yorkがかみついた。MA5では、タモキシフェンあとではレトロゾールと言っているのに、ここにきてまたタモキシフェンでもいいよ、とはいったいどうすりゃいいんだ、というもの。エビデンス原理主義にもとづけば、発表のような結論だが、要は、再発抑制効果は、レトロゾールの方がタモキシフェンよりもすぐれている。そのすぐれた薬剤をできるかぎり長く使うのがいい。再発リスクは2年目までがやや高く、その先はリスクが少し低下するというでーたは、ATACトライアルの解析でも示されているが、この試験(BIG1-98)では、この後半の部分で、やや効力の劣るタモキシフェンを使っているので、もともとイベントが少なく差があまり表に出ないのだろう。再発抑制効果の差は、本当にごくごくわずかではあるがレトロゾールがすぐれているけど、骨粗鬆症とか関節痛とかで、レトロゾールがと代えないような場合には、タモキシフェンに代えるのでも、まあ、しかたないんじゃあないの、というよう解釈でよいのだろう。ただ、タモキシフェンによる子宮内膜癌とか血栓症とかも考慮して総合的に決めなくてはならない。一般臨床では、レトロゾールから開始というアプローチでよろしいと思う。
 
(4)TEAMトライアルでは、エキセメスタンがタモキシフェンよりもよい傾向があったけど、厳密に言えば有意差はない。この試験は日本からも参加しているのだが、第三のAIなので試験の進行がおくれた。当初は、タモキシフェン5年とエキセメスタン5年の比較の計画で開始され、途中まで進んだところで、ATACやBIG1-98の結果が発表されたんで、タモキシフェン群を、途中からエキセメスタン群に切り替える群に変更となったのだ。そのため、エキセメスタン5年とタモキシフェン→エキセメスタンへの切り替えのような形態となった。いわゆる、ふたなり、である。そのため、結果も切れ味がない。発表者の、スティーブン・ジョーンズのバリトンの張りのある声は、相変わらず切れ味はよかった。
 
(5)オーストリアのヤケッツの親父がABCSG8の延長解析を発表した。タモキシフェンからアナストロゾールに切り替え試験だが、生存率に差が出た、でないで、解釈が少しややこしいが、基本的には新しいデータはなかった。
 
以上、焼き直しのデータばかりの一日目でした。以上、HALL Dより超速報をお送りしました。ごきげんよう。

病診連携の幻想


20世紀の組織は「ピラミッド型」、21世紀の組織は「ネットワーク型」である。お役所のような古くさい組織は「ピラミッド型」だから、縦割り行政という弊害が生まれている。お役所と垣添が考えた癌診療拠点病院はまさにピラミッド型であり、国立がんセンターを頂点として、都道府県の拠点病院があって、その下に地域の拠点病院があって・・・。しかし頂点の国立がんセンターは崩壊の憂き目にあっている。実は消一くんががん化学療法をやっているような三流「きょとん病院」でも、地域のエゴと政治力と早い者勝ちで拠点病院に指定されている病院もある。浜松地域の営利追求型えすれい病院の勘違いした医師は「ここは拠点病院なのだからインフルエンザワクチンのようなくだらないことは近くの開業医にでもいってやってもらいなさい。」と暴言をはいてしおれた患者がうちに来た。一方、はやりの「チーム医療」はネットワーク型組織を想定したイメージであり、構成メンバーである医師、看護師、薬剤師などは、ネットワークのなかのノードとして位置づけられる。分からず屋のがんこ医師を頂点としたピラミッド型の組織に対するアンチテーゼとしてとても魅力的なコンセプトである。考えようによっては、医師の独断力をそぐための当局の陰謀であるという見方もある。
それで、あちこちで話題になっている癌医療の病診連携も、本来ならネットワーク型組織論で検討しなくてはいけないものなのに、旧態依然としたピラミッド型に当てはめようとしているところに無理がある。これでは、病院、患者、診療所の3者はWIN/WIN/WINにはならない。ある会で匙医師が言ったように、診療所へ患者を回せば病院医師は診療の負担が軽減され好きな実験ができるようになりHappy。診療所医師は非専門家という烙印を押され、化学療法をやってもリスクを背負わされるが外来化学療法加算も算定できず、やりがいもなく割もあわずUnhappy。患者も専門家の病院医師は忙しくて3か月に一度しかあえず、まわされた診療所の医師は、難しいことは病院で聞いてくれ、ここでは点滴と薬だけ、といわれ心配で不安で超Unhappy。WIN/LOSE/LOSEの関係になる。病診連携を検討する場合にはネットワーク型組織論に基づいて考えなくてはならない。しかし、最近どうやら千葉は癌診療の病診連携がうまくいっているらしいという情報を入手した。それはほんとうだろうか、宮内先生、教えてください。

いつまでたっても親方日の丸


毎週火曜日は東京秋葉原勤務である。週1回なので診療終了後もCSPOR DATA CENTERに行ったり製薬企業とのビジネスミーティングがあったり、患者団体の何でも相談にいったりと、雑誌の取材に応じたりなんだかんだ、どんなもんだで、浜松に帰るのは10時ちょうど東京駅発の最終ひかり433号名古屋行きに乗ることが多い。東京駅14番ホーム、ここのキオスクで経験した不愉快な思いを題材に、何が問題なのかを考えてみたい。

 

14番ホームのキオスクは、940分に閉まる。だけどどうしてもポッキーが食べたかったので40分ぎりぎりにホームについた私はキオスクに直行した。ところが、キオスクは私が接近してくるのを知ってか知らずか、40分にシャッターを閉めようとした。それで売り子の子豚に「何で閉めるんだ、お客さんがいるのにその態度は間違ってはいないか、う~ん?」と冷静に詰め寄ると子豚曰く、「上からの命令ですから」と。子豚に説教しても始まらないとは知りつつ、「そのような考え方は間違っていると思うよ。現場のあなたたちが当事者をもち、上からなんといわれようと最後の列車を見送るまで、お店を開けておかなくてはいけないんじゃあないの? 上って誰なの、その連絡先、教えてよ。」と子豚ほか一名にむかってくどくと言ってみたのだ。子豚が、ふてくされた顔をしながらも、03-3281-6388とメモに書いて渡してくれた姿勢は高く評価したい。子豚は子豚で、同じような苦情がきっと、しょっちゅうあるにちがいない、対応もてなれたものだ。

 

それで、その番号に電話したところ「JR東海です。」と出た。上記の内容を繰り返して、「オタクはどう思っているのですか?」と聞くと「本社からの命令でして」と。「オタクとしてはおかしいと思いませんか? 940分閉店って、いったいどういう根拠で決めているわけ? だって、最終は1047分の三島行きでしょ。ふつう、サービス業なら、その時間まで、お店を開けておくのが道理だと思うけど、そうは、思わないの?」とねちっこく詰問した。「確かにおっしゃるとおりだと思います。」というので「じゃあ、明日、もう一度、この番号に電話するから、本社の電話番号を教えてくださいね。」と言って電話を切った。明日また電話してみるけど、この状況を考えてみると、国立がんセンターを頂点とするがん医療体制の無責任ぶりと、なぜか共通点が多い。そのわけは一言でいえば、現場意識、当事者意識の欠落だ。JRにしても、国立がんセンターにしても、基本的にはサービス業であるべきで、その割には現場の認識は甘く、中枢は感覚がずれており、親方日の丸体質が抜けていないのだ。JR東海はさておき、国立がんセンターが崩壊しつつある現在、やはり、現場感覚の欠如、時代感覚や国際感覚の乏しさが、根本的な問題であるように感じた。浜松につくまでの間にこの考察文を書いてみた。いつまでたっても親方日の丸ぅ~(私祈ってますの節で)