投稿者: 渡辺　亨

今年のASCO（アメリカ臨床腫瘍学会）での目玉は、全体的にはモノクローナル抗体と小分子キナーゼ阻害剤につきると思う。モノクローナル抗体は、乳がんにおけるハーセプチン（トラスツズマブ）、大腸がん、肺がんなどにおけるアバスチン（ビバシズマブ）、大腸がん、頭頚部がんなどにおけるアービタックス（セタキシマブ）について、画期的なデータが多数報告された。しかし、とりわけ注目に値するのが乳がん術後治療においてハーセプチンを使用すると再発率が50％抑制される、というデータだ。今回、三つの臨床試験で同様の効果が得られているようで、そのうちの一つは、日本からも多数の症例が登録されているHERA studyである。今までは、ASCOで驚異的な結果が発表されても、あれは、欧米のデータだから日本人にはあてはまらない、とか、日本人を対象とした治験をやり直す必要がある、なんていう、いかにもモラトリアム的な対応で、本質的対応が先延ばしにされ、その結果、「海外では使えるが、日本では使えない抗癌剤」という一つのカテゴリーを形成しうる社会問題が生じてきたが、今回は、そのような言い訳は一切、通用しない。日本人も対象となった臨床試験で、ポジティブデータが出たのだから、我が国の行政も、そして、製薬企業も、すぐにアクションをおこさなくてはならない。具体的には、ハーセプチンの術後での使用での承認を得ること、とくに、これは、ヨーロッパ、米国、そして日本の三極での同時承認が必要であろう。厚生労働省の承認が、他二極から、決して遅れをとってはならない。しかし、承認までのプロセスは、どうしても数ヶ月はかかるだろうから、その間の患者さんへの使用をどうするか、と言う問題も具体的に対応策を講じるべきであろう。いいとわかっている薬、安全性も確立されている薬が、既に市場に存在するのに、承認までは使えません、と言うわけにはいかない。希望する患者さんには、ハーセプチンの分だけ自費診療とする混合診療を認めるのか、企業が無償で提供するのか、保険での使用を前倒しして認めるのか、患者さんは待てないのである。さて、どうするか、薬事行政力が試される問題である。また、中外製薬の担当者の問題解決力をじっくりと見せてもらいましょう。日本でのハーセプチンの臨床開発に関与してきた私としては、1日もはやくスムーズにハーセプチンが術後治療として使用できるようにしてもらいたいと、企業と行政に強くお願いしたい。

5月2日に、浜松ｵﾝｺﾛｼﾞｰｾﾝﾀｰ東北の角に、イチイの木、5本が植えられました。イチイは、タキソール、タキソテールなどの抗癌剤の原料です。イチイは日本では北海道や信州など、寒冷地で自生する常緑の針葉樹です。浜松の暑い夏を乗切ることができるか、少し心配ですが、お世話して下さったコニファーガーデンの内山さんによれば、植えられた5本は千葉県で育てられた木だそうで、暑い気候に順応しているとのこと、水をたっぷりやることが大切だそうです。もうひとつ、CPT-11（トポテシン、カンプト）の原料である喜樹も植えました。半年前に藤原さんから頂いたのですが、その後、育つどころか、だんだんと小さくなっています。抗癌剤治療の専門家として、イチイや喜樹をシンボルにしたいのですが、喜樹はだめかもしれない、残念！

2005年5月6日、新築後の初診療日でした。連休明けということもあり、初日から38名の予約患者と新患2名、抗癌剤点滴5名と、初日にしては忙しすぎましたが、職員のみんながきちんと持ち分をこなしてくれたのでつつがなく終えることができ一安心でした。初心をわすれず、確実に勉強することを基本として、理想の癌診療を目指したいと思います。

各方面からたくさんのお祝いのお言葉、お品を頂きました。ありがとうございました。植物は胡蝶蘭やフラワーアート、観葉植物など35も頂き、院内はまるで花屋の店先のようです。7月か8月に、ミニシンポジウムのような会を開催したいと考えており、その折りにあらためてお礼を申し上げたいと思います。

5月8日（日曜日）の内覧会、多数の方々にお越し頂き、これもありがとうございました。駐車場のバリケートのペイント作業など、まだ、肉体労働が残っておりますし、家具、什器なども、まだ、整っておりません。3階の自宅も未完成です。7月21日頃のミニシンポジウムまでには、落ち着いてご案内できるようにしたいと思います。

シャープのコマーシャルで「すべての日本の屋根に太陽光発電を、これがシャープの提案です」っていうじゃない、しかし、京都議定書が発効したにもかかわらず、太陽光発電の国からの補助金は、昨年に比べて半減、しかも、手続きの書類は、異常に細かく、非合理的で、これでは、ハードルを高く、高くして補助金をあきらめるさせるようなドライブを感じます。これでは、太陽光発電が普及するはずがない、と思います。

桃李不言、下自成蹊　ーという、中国の故事があります。これは、桃や李（すもも）などのようなおいしい果実の下には、とくにしつらえなくても多くの人が何度も行き来するため、自然と蹊（こみち）ができる、という意味です。先週の日曜日、植木の名産地である浜北市で、庭木をさがしてきました。植木屋さんの農園で、ぱっと目に入ってきたのが、「きんかん」でした。小さい、オレンジ色の実をたくさんつけた姿は、生き生きとして、若々しく躍動を感じました。実を一つ食べてみたら、とても甘く、これぞ柑橘、という感じでした。これなら、桃李ではありませんが、不言、下自成蹊にぴったりです。浜松オンコロジーセンターでは、正しいがん医療と、十分な情報を提供し、Cancer Care Clinicとして、高品質な医療サービスを実践すれば、多くの人が集まってくるでしょう。そんな思いをこめて、エントランス脇に、きんかんの木をうえました。風水にもいいらしい。さらに、すもももやまももももものうちということで、山桃の木も植えることにしました。山桃は、オスの木とメスの木があり、ふつう自生しているのは大部分オスで、メスを木を作るには、明らかに実をつけたことのあるメスの木の枝を、オス木に接ぎ木するのだそうです。やはり、実をつける木がふさわしいと思い、オス木二本、接ぎ木したメス木二本を植えることにしました。この話を、友達にしたら、「オスギはいてもピーコはいないんですね。」といわれました。うまい！座布団いちまい！！！

先日、関西のある総合病院の乳腺外科医の診療を受けている患者さん、セカンドオピニオンを求めて浜松にお見えになりました。今まで東京でのセカンドオピニオンでは、東京近郊の患者さんが多かったのですが、これからは、関西からの患者さんも増えてくるでしょう。そうすると、また、あらためて、おやっと主言うような癌医療に遭遇することになります。その患者さんによれば、「担当医のX先生はとにかく忙しく外来で話もできない、１－２分の外来診療時間がふつう」だそうです。確かに、関西のその先生は、ここ2-3年、とても患者さんが増えているそうで、外来はあふれんばかりだそうです。そして、その患者さんは、術後の抗癌剤治療がとても辛かったので、再発した現在、また、あの辛い治療は絶対にうけたくはない、というお考えだそうです。それを担当医に話したら、「それはあなたなの選択ですから」と答えたそうです。それはそのとおりでしょうけれど、「術後抗癌剤治療は何のためにやるのか、再発後の治療の目的は何なのか、どのような心構えでとりくめば良いのか」などについて、患者さんは全く理解できていませんでした。そこ状況で、「あなたの選択です」とは・・・。不十分な情報での選択を尊重していいのでしょうか」、残念～！　また、吐き気などに対する副作用対策はこまめに調整すれば、かなり押さえられるはずですが、そういうことは、忙しい外来では、やっている暇はないのでしょうか？　これも残念～！　さらに、遠隔転移のある患者さんが、わざわざ新幹線に乗って横浜まで通って、血管内治療をうけているそうです。私に優るとも劣らない程のエビデンス侍として関西では認識されているらしいX先生が、まさか、血管内治療を薦めるとは思えませんでしたので、「担当のX先生は、なんとおっしゃいましたか？」と患者さんに尋ねたところ「それもあなたの選択ですから」といって、紹介状を書いてくれたそうです。怒～！そもそも、遠隔転移を有する乳癌の治療の目的は何か、ということが全くわかっていない血管内治療などをやっている医療機関があること自体が信じられないことです。患者さんは、血管内治療がなぜ間違った治療なのかを十分に患者さんに説明しなくてはいけません。怒～！そもそも遠隔転移病巣に血流を提供する血管に選択的に管をいれて、抗癌剤なりを注入する意味はどこにあるのか！　斬り～！！！！　遠隔転移を有する乳癌の治療の目標は、症状の緩和とQOLの向上であり、可能な限り全身治療で取組む。個々の病巣による圧迫とか、通過障害を来すような場合には、そこを縮小させるための局所治療を行なう意味はあるだろう、血管内治療に意味があるとすれば、そのような局所治療としての意味だけであると思います。さらに、さらに、もっと、もっと、あきれたことは、その血管内治療クリニカでは、個人輸入したゼローダ500mg錠を1日1錠、患者さんに保険がきかない薬、として自費診療しているのです。ゼローダの1日使用量は2400-3000mg、しかも300mg錠が日本では保険承認されています。血管内治療が保険診療外なら、混合診療になるので、ゼローダを保険で処方刷るわけにはいかないでしょうが、それにしても、どうしてアメリカから輸入した薬を使用しなくてはならないのでしょうか？？　激しく斬り～！！！！。話はいつの間にか関西のX先生から、横浜のクリニックに移ってしまいましたが、とにかく、エビデンスに基づかない治療が横行していて、患者さんが翻弄されているのです。この現状、どうにかしなくてはいけません。

先日の朝日新聞一面に「アガリクスなどのいわゆる健康食品について、あたかも効果があると宣伝しているような書籍がある。厚生労働省の班研究でも、アガリクスなどが有効、という根拠はない、と結論づけられていることから、このようなまぎらわしい宣伝は控えるべきである」という記事が出ていました。私は、以前から「すべての健康食品は不健康食品と思え」と言ってきました。多くの患者さんが惑わされないようにしなくてはいけません。

1. 祖父の代からの渡辺内科医院(EBMの原点)に腫瘍学診療を60%程度加え渡辺内科医院://浜松オンコロジーセンターとしてバージョンアップする。
2. 腫瘍学診療は乳癌を中心にした外来薬物療法、セカンドオピニオン提供、癌万相談（がんよろずそうだん）などを行なう 。
3. 生活習慣改善のための地域啓蒙活動を行なう（日の出クラブなど） 。
4. 乳腺外科医との高品質な連携を図り地域の乳癌診療を高レベルに持って行く。
5. 合併後の浜松（Greater Hamamatsu)のがん診療レベルの均填化を図る。
6. 中部腫瘍学研究グループ(Central Oncology Group: COG)を設立し浜松発世界行のエビデンスを発信する。

浜松オンコロジーセンタービル完成間近

急ピッチで建設がすすめられている浜松オンコロジーセンタービルが、いよいよその姿を現しました。煉瓦タイルの外観は、お菓子の家のようなイメージです。1-2階にクリニック、オフィス、レクチャーホールなどがあります。3階はレジデンスです。5月6日のオープンに向けて、内装工事、電気工事、外構工事が急ピッチです。

がん診療の患者さん向けガイドラインを作成することにしたいと思い、いろいろと考えています。まず、がんの診断ということを考えてみました。

がんの種類に関係なく、まず、いろいろな症状がでたり、定期的に検診をうけてその結果でだったり、たまたま受けた検査での異常があったり、など、ひょっとしたら、がんかも知れない、という段階があります。これを、①疑い診断、と言います。次に、医療機関に行き、がんなのか、がんではないのか、を調べます。がんかがんではないか、を確定するには、がんかもしれない部分（通常しこり、といったり、影といったりしますが、とにかく、がんが疑われる病変部位です）から、組織、あるいは細胞を取ってきて、がんがあるかどうかを病理的に調べます。組織あるいは細胞を取るのには、針を刺してとってきたり、皮膚を小さく切開して、組織の一部を切り取ってきたりします。また、肺癌では、痰の中に癌細胞が出てくる場合もあるし、膀胱癌では尿中に癌細胞が出てくる場合もあるし、子宮頚癌では、膣分泌物中に癌細胞が出てくる場合もあります。とにかく、がんの決め手は、癌細胞の有無を顕微鏡でみることです。これを、②確定診断、と言います。がんとわかったら、今度は、どんな性格を持ったがんなのか、ということを調べます。性格、といっても怒りっぽいとか、ひねくれているとかいう、人間の性格ではありません。がんの性格です。たとえば、分化度、悪性度、異型度、などという表現は、癌細胞あるいは癌組織が、正常の組織とどの程度、異なった見かけをしているか、ということで判断します。正常の組織と非常によく似た見かけのがんは、分化度の高い、悪性度の低い、異型度の低い、おとなしい、性格のよいがん、と表現されることがあります。また、乳癌では、ホルモン受容体が陽性か陰性か、HER2過剰発現があるかないか、消化管間質腫瘍ならば、KIT陽性か陰性か、悪性リンパ腫ならば、CD20陽性か陰性か、などの特徴から、どのような薬が効きそうか、ということを推測することができます。このような診断を、　③性格診断、と言います。確定診断がついて、性格がわかったら、最後に、がんが、どの程度拡がっているか、を検査しなくてはいけません。他の臓器に転移があれば、原発病巣を手術する意味はありません。原発病巣が小さくて、周囲のリンパ節に転移がなければ、狭い範囲の手術だけで完治させることができます。原発病巣が大きいとか、周辺のリンパ節に転移がある、というような場合には、まず、抗癌剤治療を行なって小さくしておいてから、手術で取る、というような方法もあります。拡がり診断を行なう際には、どの臓器に転移がありそうか、と言うことによって、用いる検査方法が異なります。肺転移を知るには胸部CTが適しています。脳転移は脳MRI、肝転移は、肝臓のMRIが適しています。骨転移のありなしを知るには骨シンチが適しています。　④　拡がり診断　検査の結果、原発病巣はどれぐらいの大きさで周辺への拡がり具合はどうか、と言うことについては、腫瘍を表す英語のTumorのTをとって、T0～T4の5段階で表します。つぎに、周辺のリンパ節、これを専門的には所属リンパ節あるいは領域リンパ節に転移があるか、あるとすればどの程度か、ということについて、リンパ節をあらわす英語のNodeのNをとって、N0～N3の4段階で表します。そして、遠隔臓器に転移があるかどうか、ということについては、転移を表す英語のMetastasisのMをとって、M0またはM1で表します。TとNとMの組み合わせで表現する拡がり診断の結果をTNM分類と呼びます。TNM分類では病気の拡がりを、0期からIV期までの５期で表します。通常、０～II期までを早期がん、III期を局所進行がん、IV期を遠隔進行がんと区別し、各期毎に選択する治療方法、使用する順序が異なります。

がんの診断には、①疑い診断、②確定診断、③性格診断、④拡がり診断の４つがあります、という今回の話、参考になりましたか？　表現など、わかりやすいでしょうか？　このようなことをガイドラインに書いてもいいでしょうか？　ご意見を下さい。

連載にすると、続けないことが批判され、それがプレッシャーになるので、今回は、これでおしまいです。おやすみなさい。