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プレナリーとは「全員出席の」という意味で、日曜日の1時から4時まで開催される。はじめてASCOに参加した25年前、西條先生から「これだけは絶対参加せんとあかんで」と言われ、忠実に守っている。自分の専門の所だけを聞く、というでのではなく、オンコロジー全体を知るために、必ず参加しなくてはいけない。西條先生からもらった数少ない賜物がこの指南と妙子である。さて、最初は2018年ASCO「Science of Oncology Award」受賞記念講演だ。演者はヒトパピローマウィルスに対するワクチンの開発、普及に尽力し子宮頸がんの発症を世界的に抑制することに成功したNCI/NIHのDouglas R. Lowry。子宮頸がんの原因が性交渉によるウイルス感染であり、がんを予防することができる、という画期的な話の顛末である。講演の中で、先進国ではワクチン接種の普及で発症、死亡が急速に減ってきているが、発展途上国ではそこまでは行っていない、というスライドが出た。ここで聞きながらしみじみ感じたことは、「日本ではワクチン接種後に一部の女性に副作用とされる神経症状、疼痛などが発症することから厚生労働省が2013年6月、積極的な勧奨を中止したため、接種率は１％未満にとどまっている。つまり、このまま行くと世界で最も子宮頸がんの発症率が高い国になってしまうのかな〜」ということ、新しいタイプのワクチンの開発も進んでおり、その普及に期待したいものである。短時間だが内容の濃い講演だった。

最初の二日間、ＡＳＣＯの会場をあちこち覗いてみて回った。それは、「最先端のがん医療、がん研究」と「自分の立ち位置」の相対的距離を体験するためだ。「たいしたことないじゃん」なのか「このような展開はだいたいそうだと思っていた」なのか、「世界は進んでいる、日本は遅れている」なのか、「もうASCOに参加しても訳わからないから来年から来るのやめよう」なのか。この分類で見ると、「このような展開はだいたいそうだと思っていた」あたりが、今のところの今回の感想である。だいたいこんな感じだろうから、日々の診療内容、近未来の方向性は適切なんだな、と感じている。

 

オバマ前大統領が提唱した「precision medicine」という標語、具体的に導入、使用が進められている「新型遺伝子解析装置（次世代シークエンサー）」を用いたがんの遺伝子変異の解明、免疫チェックポイント阻害剤の爆発的普及、乳癌の領域では昨年のザンクトガレンカンファレンスの標語となった「エスカレーションとディ・エスカレーション」などが、あちらこちらにちりばめられている。

 

患者となる前の健康人に対する予防手段、病気が疑われる人の検査、、一人一人の患者の病気の治療、などなどを、間違いなく、的確に、正確に行うこと、これが「precision medicine」である。正確とか、的確という英語には、precisionとaccuracy という単語がある。弓道を例にとれば、（１）1カ所に弓が集まって当たっている状態、（２）広い範囲に弓がばらばらと拡がって当たっている状態、それと（３）的の真ん中からのの距離と、弓の当たっている中心がまさにドンピシャという状態、それと（４）的から外れている状態、この（１）から（４）で、（１）と（２）は、preciseか、そうでないか、（3）と（４）は、accurateか、そうでないか、ということ。なので、できれば、precise and accurate medicineというのが望ましいことだと思う。

 

聴診器で呼吸の音を聞いて、変な音がする、胸をぽんぽんとたたいて、鈍い音がする、黄緑色の粘っこい痰がでる、熱がある、息が苦しい、という兆候と症状があると、肺炎だろう、と診断した。症状が長く続くし、やせてきたし、血も吐いた、ということで結核だ、と診断、しかし抗生物質もあまりない時代（江戸末期）は、それで悲劇のヒーローとなり、惜しい人を亡くした、となっていた。

 

precision medicineは当然、こんなことはない。痰を調べて菌のDNAを検出すればすぐに原因菌がわかるし、血液検査で炎症の特異的な反応を調べ、胸部のCTやMRIをとれば、どこにどういう状態があり何が原因か、どの薬を使えばいいか、が短時間でわかる。こんな風に医学の進歩をもたらした数々の知識、技術が、ますます進歩してわれわれは病気にならず、病気になっても死ぬことは少なくなってきた。感染症がおおかた征服されてきて、まだ、原因も、治療法も完全にはできあがっていないがんに対して、正確で的確な医療を行っていこう、それには、がんの遺伝子検査、人間の遺伝子検査、がん免疫の知識が結実・開花してきた新世代免疫検査・治療が利用できるよ、と言う時代になりつつある、ということである。どの程度、達成されたのか、という観点で見てみると、まだまだ完成には程遠い。だから、製薬企業の研究者、開発担当者、医療機関の基礎研究者、臨床研究者、臨床医、などが、わんさか押し寄せている現状は、シカゴ・オヘア空港での入国審査の大混在をみれば、今年はなにか違うね、とい実感を持つ。正確・的確医療はどんどんと成長しているので、その成長、進歩を、科学雑誌ニュートン、や、日経サイエンスなどを読む感じで楽しむこともできる。また、日々、対面している私たちの患者の病状が負担の少ない治療で軽快し、治り、元通りの日々を送ることを目の当たりにするのも医師としての喜びである。実際、ハーセプチン、抗HER2療法の導入で手術はしなくても治るのではないか、というレベルに達している。正確・的確治療がどんどん進歩すれば、自分が病気にならない、なっても治る、長生きできるという時代で、100歳まで元気で働こう、の標語が現実のものになってきた。毎年ASCOで感じる大きな潮流を今年もこんな感じて実感できた。細かな話題は、あちこちのWEB サイトで、ときに正しく、ときにみみっちく、おおくは「売らんかな」の商魂に操られたプチ悪魔くんたちががめつく報じてくれると思う。

ファイザー社のMRくんがやってきてイブランスで多数死者が出ていることを教えてくれ適切使用をお願いします、と言って帰って行った。そのあと、どうすればこの「高い」「危ない」「効かない」薬を適正に使用することができるかをじっくり考えてみた。その結果、この薬剤の適正使用とは使用しないこと、との結論に達した。それでいいでしょうか？　志村先生　アイーン

膵臓の検査をどうしましょう、と病棟でつねた先生に相談してみたところ「膵臓っちゅうよりは、この患者肺腺がんだべ、アミラーゼ産生肺癌でないかい？　明日の総回診で説明できるように図書館で調べてよ」ということで夜遅くまでもくもくと調べたのでした。教授回診は毎週、木曜日に研修医、病棟医（オーベン）などが、入院している約40人の入院患者ひとりひとりの状態、とくに前回からの変化、今後の方針などを教授の前で発表します。教授回診では教授もそれまでに発表された患者一人一人の情報を自分でまとめて記入した京大式カードを見ながら発表を聞くので、前回までの内容と矛楯したことをいうと、あからさまに首をかしげます。私の教授回診デビューは、「アミラーゼ産生腫瘍」の患者でした。

肺腺がんの患者さんで60過ぎのやせた男性、腹痛もあって、食欲もない、回診の度に、みぞおち（心窩部）の辺りを抑えて、ここに痛みがある、背中もいたい、と訴えました。オーベンのつねた先生と相談して、胃のバリウム検査、膵臓にも膵がんとか、膵炎とかあるかもしれないから、血液検査でアミラーゼを調べる、などの計画を立てました。胃の検査は問題ありませんでしたが、アミラーゼがべらぼうに高い、という結果でした。当時は腫瘍マーカーもほとんど普及しておらず、CTはどこでもいつでもできる、という状況ではありませんでした。

病棟医長のみやもと先生は、新しい入院患者が決まると、病棟の黒板に、患者氏名、年令、診断、オーベン名、ネーベン名（注：研修医のことをネーベンといいます。オーベンが「上」でネーベンが「下」とか「近く」とか「副」を表すドイツ語から来ているらしい）を書き込みます。「肺がんに興味のある渡辺くん」は、かならず「肺腺がん」とか「小細胞がん」の患者さんが当てられます。肺がんの患者が当てられることに何の違和感もありませんでしたが、あとで考えると、みやもと先生は、第一内科の「肺がんグループ」に私を引きずり込もうとしていたに違いありません。でも、肺がんの患者さんを私に担当させてくれたこと、そして、会う度に、「渡辺くん、よく診ているね、しっかりやってるね、遅くまでたいへんだね」と褒めて、おだててくれましたから、それはそれはとても嬉しかったのです。

大学病院での研修は続きます。病棟では、渡辺くんは、がんに興味があるんだね、とみやもと先生に言われて、そう思ったので、はい、と答えてから、肺がんの患者を担当することが多くなりました。80歳近くの肺小細胞癌の男性、糖尿病もあって、カリウムも低くて・・・。かみじまオーベンとセットで診ていた患者さんですが、かみじま先生から「先生、謎解きが必要だよ」といわれ、図書館に行っていろいろと調べてみたら、どうもACTH（副腎皮質ホルモン刺激ホルモン）という、普通は脳下垂体前葉から分泌されるホルモンを、肺がんが作る、という、訳の分からない病態「ホルモン産生腫瘍」というものだ、ということが分かりました。翌朝、かみじまオーベンに報告すると、そーだね、先生、よく調べたね、すごいね、とおだてられました。結局、そのおじいさんは、2か月ほどで亡くなりましたが、がんがホルモンを作る、ということに、ものすごく興味を感じたことを覚えています。それと、また、おだてられたことも。

がんに興味を強く抱くようになったのでは小細胞肺がんの患者の抗がん剤治療を学んだことが一つのきっかけでした。60才過ぎの小柄な男性で、タバコを1日60本も吸っているひと。それが原因で肺がんになったのです。小細胞肺がんは当時から、診断がついた時点で既に脳転移や骨髄転移をおこしている、と言う病気だから手術はしない、ということになっていました。抗がん剤も、シスプラチン登場前の頃だったので、CAVという3種類の抗がん剤組み合わせを使い、外来化学療法という概念はまだ、ない時代だったので、患者はずーっと半年ぐらい入院していました。病棟医長のみやもと先生は肺がん専門グループでした。なので、抗がん剤治療について相談すると、「うん、それでいいんじゃない」ということで、やっぱり、アスペルギルスという説明をして始めたCAVが、脱毛、吐き気は強いけど、がんの影が一時的だけど、消えてしましました。そのときはじめて抗がん剤とは副作用もあるけど、よく効くなー、という実感をもったのです。みやもと先生にそのことを話したら、そだねー、先生、よく勉強してるねー、とおだてられて、がんやらない？　と誘われたのでした。

今なら、気管切開は外科医に依頼するのがふつうだけど、あの頃は、こいずみオーベンと、駆け出し研修医の私のふたりで、病棟で行いました。前の日に図書館で手技手順を読んで頭のなかで繰り返しシミュレートしておいたけれど、まさか、「先生、やれるよね、やってよ」とこいずみオーベンは後ろで見ていてくれる、という状況は意外でした。局所麻酔もうまくできて、切開もすんなりできました。こいずみオーベンは「せんせい、うまいなー、やるねー」と、褒められて、おだてられたのでした。

すぐに病棟に駆けつけAMBU BAGで呼吸を補助すると息を吹き返し、また、「わしはな・・」と説教を始めます。落ち着いたところで、動脈血採血を行うのも研修医の仕事。酸素を吸わないとこのじいさんの動脈血酸素分圧は30 mmHg位に下がる。普通は９０とか100とかある値が、です。教授回診では、現状と解決策を報告しなくてはいけないので、いろいろと調べると、気管切開をして、いつでも呼吸補助ができるようにすることが必要のようで、そのことをこいずみオーベン相談したら、そーだねーとのことで、教授回診でそう話すと、教授も、そうですね、やってくださいということでありました。