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アメリカで生活していたときに「yield」（前回ブログ参照）という交通標識が合流地点にあり、それが「徐行」という意味だということが分かりました。日本語の徐行は、道路交通法第二条で「車両等が直ちに停止することができるような速度で進行することをいう。」 と定義されています。つまり、ゆっくり走行するという意味ですが、「yield」を英和辞書で引くと

1. 〔農産物や鉱物が〕産出する
2. 〔努力や投資によって〕収益が出る、利益が挙がる
3. 〔戦いなどで相手に〕降伏する、屈服する
   ・The younger man yielded to his colleague’s superior knowledge and experience. : その年下の男性は、同僚の優れた知識と経験に屈しました。
4. 〔自然の力で〕押し戻される、へこむ
5. 〔議論・説得・懇願などに〕折れる、応じる、譲歩する
   ・I might yield a bit on price. : 価格に関して少し譲歩してもかまいません。
6. 〔他のものに〕取って代わられる
7. 〔他の車を通すために〕停止する、速度を落とす

という意味で、7番目に速度を落とす、とありますが、他の意味、産出する、収益がでる、と、意味がつながらないように思いました。でも、降伏する、屈服する、譲歩する、という意味と、先に譲る、すなわち、相手を先に行かせるために「ゆっくり走行する」ことが徐行という意味につながることを学びました。

それで、前回の術前化学療法後の病理診断の表記方法ですが「ypT0 ypN0 ycM0 stage 0 」Tは腫瘍を表すTumor、「０」は「なし」を表すゼロ、Nはリンパ節を意味するLymph Node、Mは遠隔転移を表すMetastasis,　「ｐ」はpathologyのp、つまり顕微鏡で見た病理学的診断ということ、それで「y」の意味がこのyieldなのです。ｙがついているということは、病理診断に外科切除標本が回る前に、別の修飾が加わっているということ、手術が○○に譲歩した、徐行しているうちに何かが先に行われた、という意味。ここにたどり着くまでに何年もかかりました。病理の先生に聞いても分かっている人はいませんでした。「さー、何でしょう？」という答しか帰ってきませんでした。

手術の前に抗がん剤治療をする、つまり、オレが一番偉いと思っている外科医が、控えめな腫瘍内科医に、「どうぞお先に」と、徐行して道を譲って先にやらせてあげる、ということで、あー、なるほどね、と思ったわけです。1990年代には、手術の前に抗がん剤治療をやるなどけしからん、感染症のリスクは高まるし、出血も多くなって手術はやりにくくなる。それに一刻も早く悪い物を取りのぞかなければならないがん患者に3ヶ月も６ヶ月も抗がん剤をやっていて、その間に転移が進んだらいったい誰が責任をとるんだ！！と、それはそれは、怖くて、譲ってくれるなんてみじんも感じさせない外科医が大手をふるっていた時代です。それが今のように、外科医がどうぞ、と、優しく、物わかりよく、術前化学療法が許されるようになったのは、微小転移の考え方、つまり、タンポポの種の存在が明らかになり、触って分かる乳房の腫瘍より、全身に拡がっている目には見えない転移が命取りになるという考え方が定着したからなのです。しかし、今でも、地域によっては、あるいは時代遅れの病院では、術前薬物療法などまったく実施していない所もあります。たとえば、プロレスラーHが治療をうけた病院など。　まるで、未だに縄文時代の生活をしているようなものだな〜と感じます。「お先にどうぞ、患者さんのためには先に全身に効果の及ぶ薬物療法をした方がいいですよね、僕は後からゆっくり手術しますからね、という術前薬物療法が、今度のSt.Gallenでは主役を演じます。そのうち、手術はもう必要なしとなるでしょう。時代の変化を感じますね。外科医も必要ありませんね、おっと、これを言うと痛い目にあうかも・・・

ypT0, ypN0(sn),  ycM0, yp-stage 0 の意味を正しく理解している人は医師の間でも少ないと思います。病理医も正しく説明出来る人はそれほど多くはないと思います。今日の独り言はとても専門的な話なのでがん治療に興味のない人にとってはとても退屈だと思います。

乳がん治療では他のがんに先駆けて「術前薬物療法」というのを1980年代から取り組んで来ました。体の表面に発生するがんで、しかも、頻度が最も多く、女性にとってはとても気になる病気である乳がんは、日本人でも最も多いがんとして、現在、どんどん増えています。芸能人が乳がんになったというと新聞、週刊誌、ワイドショー、NHKの7時のニュースでも大騒ぎをしますが、治療内容が適切かどうか、という辺りには鈍感で、未だに「一刻も早く手術をしなくては」とか、「手術できたことで安心しました」という論調を支持しています。1980年代は確かに「乳房のがんも大きく、脇の下のリンパ節、鎖骨の下のリンパ節にまでも転移が及んでいるような『局所進行乳がん』で、どこを手術してよいかもわからないような状況に対して、それをまず、抗がん剤を使って小さくして、狭い範囲に病気を押しとどめ手術に持ち込む、という「手術不能乳がん」を「手術可能にする」という考え方がありました。アドリアマイシン、エンドキサンが出始めた頃です。しかし、その頃は、「命にかかわるのは微小転移である。目には見えないような微小転移は、乳房にがんのしこりが形作られるのと同時に、まるでタンポポの種が風に吹かれて遠くの土地に飛んでいくように全身にばらまかれていく」という考えはなく、乳房にしこりを見つけたら「一日も早く手術しなくては」という古典的な考え方に支配されていた時代でもありました。そのため、「手術を可能にする」ということが大義名分であったわけです。しかし、時代が進み2010年代、薬物療法も進歩しました、乳がんの特徴や分類に関する認識も定着しました。そんな現在、術前薬物療法が標準的治療と位置づけられ、まず手術してそのあと、効果のありなしも確認できない状況で目には見えない敵である微小転移を駆除するために薬物療法を闇雲に行うーという「術後薬物療法」が行われる頻度は減ってきている現状であります。では、術前薬物療法の効果はどの程度か？　ということが問題となり、そこで注目されるのが、ypT0, ypN0(sn),  ycM0, yp-stage 0なのです。

 

 

 

文部科学省官僚の天下りが問題となっていますが、厚生労働省でも、国土交通省でも、県庁でも、市役所でも、所轄の役所とのパイプがあれば情報も入手しやすい、便宜も図ってくれる、など、「ひとつよろしく」の関係で何かと便利なわけです。また、人材の有効活用ということで知識、経験をもち人生経験も豊富なお役所OBは人気の的であります。天下りに目くじらを立てても仕方ないように思います。成田に医学部をつくった大学は、まさに天下り大学そのものだけど・・・。それよりも、現役大学教授が研究費の配分を所轄する国立研究開発法人日本医療研究開発機構〔略称　えーめど〕の業務を併任するというのが最近はやっているけど、これはお金を配分する機構とお金を受け取る大学職員がつながっているというおかしな構図に感じるけれどどうだろうか？？？

インフルエンザA型が大流行です。先週の日曜日、休日当番診療日、朝8時から夜8時まで86人の受診、そのうち44人がインフルエンザA型、一人がB型。ワクチンを打っていない人が4割でした。院内の動線をわけて入り口、待合室、出口を変えててんやわんやの対応でしたよ。今日のNHKニュース、老健施設でインフルエンザが流行、二人の高齢者が死亡したと、施設名を公表していました。この季節、どんなに注意したって、ワクチンを打ったってインフルエンザには罹ります。高齢者はそれが原因で死亡することもよくあります。それがまるで、施設の落ち度であるかのようにNHK7時のニュースで施設名まで公表するのはいったいなぜなんでしょうか？　国民に何を伝えたいのでしょうか？　昨年末の11月〜12月ごろ、そろそろインフルエンザワクチン接種をしないといけない時期、ニュースもワイドショーもワクチンを打ちましょう、の話は全く出ませんでした。日曜日にインフルエンザA型に感染した小学生を連れてきたおかあさんに問診したところ、聖○病院の看護師をしているお母さんはワクチンを打ちました、息子は打っていません、と言う話。どうしてですか、と聞くと、お母さんは病院でただで打ってくれた、子どもは自費になるし、テレビでも言っていなかったからという、理由がおかしい。看護師は予防が必須だから打つ、お金がでるから、が理由ではないですよ、○隷の看護師さん、息子のワクチン接種は「任意」であって「義務」ではありませんが、自費でも打つのが「親の義務」ではないでしょうか？　数年前、年末12月にA型が流行したことがあり、その年はニュースやワイドショーで少し騒いだことがあってその年はワクチン接種率が高かったと報告されていました。マスコミの報道姿勢は、おもしろければいい、騒ぎはさらに大騒ぎになればいいというもの、NHKのニュースも同じです。これから2月〜3月にかけて、B型が流行します。B型はA型と比べて症状がわかりにくく、熱もあまり高くない、お腹の症状がでるといった感じです。ワクチン打っていない人は今からでも4価のワクチンをうったらいいと思いますがマスゴミはそんな警告は一切だしていません。がんにしても、生活習慣病にしても、インフルエンザなどの感染症にしても予防が一番、予防に勝る治療なしです。感染症が流行してから大騒ぎして、しっかり対応している施設名を公表してまるで魔女狩りのようなもり立て方、全くおかしいと思います。

NSASBC02試験の結果が、CANCER誌31月1日号に掲載されました。Cancer Web Site をクリックしますと全文をお読み頂けます。PDFも無料でダウンロードできます。

大学の先生がもともと国からもらった研究費で開発した新薬を製薬企業が安く買い取って「新規加算」をがっぽりとつけてもらって、そのあたりの決定に役人から大学の先生に「先生、新規加算を大盤振る舞いしておきましたから」と、大学の先生が「越後屋、おまえも悪よのう」と言ったかどうだか、made in Japanをアッピールすることが正義であるかのごとき流れで破格の薬価が設定されたのであった。確かに画期的な薬剤であることは確かである。しかし、日本での薬価が米国での標準的薬価の2倍以上に設定され、それは高過ぎる、非常識だ、といった世間の大合唱で薬価が結局半分に下げられたのであった。薬価算定委員をつとめていたので薬価設定のルールはよく知っているのであるが、きちんとしたルールに則って決めた薬価が高い高いの大合唱で半分に下げられたと言うこと自体、これは大変な問題である。不況知らずの製薬企業であることは、リーマンショック以降の世相の変化も何のその、社員はみんなハッピーハッピーという現実をみればよく分かります。薬価算定の仕組みを根本的に考え直す、というムーブメントはそれなりに評価できると思う。4月20日に、私もこの独り言で、この薬剤の薬価逆転現象を指摘したことがあったが、とにかく、地に足をつけた行政が展開されることを望むのである。

物事の価値の基本あるいは事の重要性の尺度を全て「金銭」に置き換える人間がいる。これを資本主義と思ったら大きな間違いだ。それは、金がすべて、というさもしい拝金主義という。満足感とか信頼感とか充足感とか達成感とか、そういうものに価値をおき事の尺度とする人生、そんな豊かな心を持った人々と人間関係を築きたいものだ。当然、オンコロジーの領域に限ったことではない。

サンアントニオ乳がんシンポジウム1日目の午前中、General Sessionはタイトルにあるような印象でした。

弱いインパクト：フルベストラントにエベロリムスを加えるとどうなるか？　結果はProgression Free Survival は有意に延長するけどOverall Survival はかわらないというもの。しかも併用群では20％の症例が副作用のため、治療中止となったとのことです。会場から、John Robertsonが「Time to Treatment Failureはどうだ？」と質問した。これはいいポイントである。病状増悪で治療中止した人と副作用で治療を中止した人をあわせて治療継続期間をみれば、エベロリムスの力量がもう少しわかるだろうけど、演者は、調べていないとのことでした。エベロリムスは効かない、副作用が強い、高い、の三重苦の薬剤でそのうちあまり使われなくなるのではないでしょうか。タイケルブも同じ三重苦薬で、結局、やっぱりあまり使われなくなったのと同じです。今回のSABCSでは発表はありませんが、Palbociclibとか、MONALEESA-2トライアルのribociclibなどのCDK4/6阻害剤もPFSも劇的に延長したのですが、OSはどうでしょう、今のところ差があるという発表はありませんから、これらも三重苦薬として消え去るのでしょうか？　弱いインパクトの薬剤は一発芸の芸人と同じようなもの。

緩い解析：術後ホルモン剤の「extended use」を検討した演題が二つ、DATA studyは、タモキシフェン2−3年の後、アナストロゾールを3年内服と6年内服の比較で、adapted DFS(術後3年目以降に起きた再発、新規発症、死亡〔原因不問〕）をイベントとして検討したものです。症例数が少ない、イベントが少ない、つまり検出力が低いので、結果は、イベント発生のハザード比が0.78（78％と83％つまりたった5％の差）でP=0.00528、差がない。サブセット解析で、ER・PgR共に陽性の症例、腫瘍径が大きい症例、リンパ節転移がある症例、に加えて化学療法を併用した症例では、6年内服のほうがよかった、ということだけど、多変量解析でもないし、腫瘍径が大きい、リンパ節転移があるので、ケモを加えてという意向があって、それも丸裸で解析している、という緩い解析結果が発表された。はずかしい。NSABPB42もIDEALtrialも同様に、ホルモン剤延長効果を検討したものだが、今までの報告と比べて、新しい結果、注目すべき結果、というのは出ていない。

乏しい客観性：腫瘍浸潤リンパ球（TIL）が予後におよぼす影響を検討した演題がふたつ、結果はあまりぱっとしない。というのは、TILの測定自体、はかり方がいろいろで、いわゆるanalytical validityが確立されていないのである。病理医師によって、あるいは同じ病理がカウントしても、昨日と今日では結果が異なる、というほどに、客観性は乏しくKi67よりも標準化が不可能な検査なのである。一つおもしろかったのはCLEOPATRA試験で集めた検体のTILを数えたところ、TIL陽性率はASIA人　30％、白人10％、黒人5％と、人種差があると言う結果。日本人は、免疫力が高いということだろうか？　納豆とか、寿司とか、刺身とか、の食材が免疫力を高めているのだろうか？　よくわかりません。今日はこんなところです。

浜松を朝出て1時間半で羽田空港着、空港のチェックインもバッゲージチェックインもすべて機械相手で米ドル交換も自動販売機で事足る。ANA機は快適なB-777-300、機内では「君の名は」をじっくり3回観で完璧にマスターしたぞ。確かに話題になるだけのできだと思う。シカゴはこのブログのように雪が降っていて気温はマイナス2℃なり。サンアントニオのホテルもシカゴの待ち時間にオンラインチェックイン。帰りはヒューストン経由で成田着、日曜日の夕方には浜松に着く。随分と便利になったね。窓口のお姉さんは必要なくなる日も近い。高速道路もETCだし車の運転も自動運転になる。トランプが移民を排除しても、単純労働者の雇用はどんどん減っていく。しかし頭脳労働者も危うい。病院も検温から経皮的遺伝子検査、CTなんかも全て自動で放射線技師は要らない。AIが診断してインフォームドコンセントもタッチパネルで事足りる。医師も薬剤師も不要となる。看護師は最期まで残るけどロボットナースが活躍。7対1看護なんて昔の話で1対１看護。人間でないほうがかわいくて気が利いて意地悪でなくて疲れなくて休まなくて子どもも熱出さないから保育園から呼ばれることもない。サンアントニオ乗り継ぎ便まで4時間もあるのでゆっくりと思索に耽っています。シカゴ空港で早くもお土産購入。例のポップコーンです、妙子さんお楽しみに。そのうち妙子さんもAIになる。それはいいことかどうか、良く考えてみたい。

岡○先生

1週間の研修は有意義でしたか？「○○さんが自分の乳がんのこと、ブログでいろいろ言っていますがあれって倫理的にどうなんですかね？　でもああやって公表してくれると検診率が上がるから世の中のためになっているんでしょうね。」と先生が言っていたことをあれから少し考えてみました。

Respect to persons　隣人、友人、同僚に敬意を払うこと

Beneficence　良い行いをすること

Justice　正義、正しい事をつらぬくこと

この三つが我々が守るべき医療倫理の原則です。個人情報保護などは、すべてこれらの下に位置する概念です。守秘義務もそうです。しかし、患者が自分のこと、病気のこと、家族のこと、遺伝のことを自発的に公表すること、それは患者の自由、患者の勝手です。「他人の不幸は密の味」といいますが、芸能人が「私は病気です、苦しんでいます、もうじきこの世を去ります、家族に見守られています、残される子どもが不憫です・・・」などを公表するのは、何のためなのかわかりませんが、それがうけるのは他人の不幸だからです。自分と比べて「ああ、なんてかわいそうなんだろう、でも、自分はああならなくてよかった」と感じる心理です。けっして、心から同情したり、思いを寄せたりということはありません。所詮､他人のことなのです。だから、医療倫理とは無関係です。しかし、ワイドショーなんかで、コメントを求められてべらべらしゃべるよしもと興業みたいのは品格に欠けますね。テレビ局から電話がかかってきても「知りません、分かりません」と断るべきでしょう。

ものごと転じて「自分もああなったらどうしよう」と世間は今度は「自分」に目が行きます。ちくちくいたい、しこりが気になるなど、授乳中だろうが、小学生だろうが、芸能人のブログに触発されて受診する人々の列は途切れません。「芸能人が自分の病気をことを告白すると検診に行く人が増えてとてもいい影響をおよぼしている」ということは全くありません。受ける必要がない人が来ているだけで来るべき人は来ていないのです。芸能人もなんか勘違いしていて自分が個人情報を公開することが世の中のためになっていると、無駄な活動をしているように感じます。いずれにしても、我々は、倫理三原則に根ざして、しっかりとした冷静な診療を継続しなくてはいけません。芸能人があれこれ言おうと語ろうとどうでもいいこと、むしろ間違ったことを告白しているということは、一応は認識しておく必要はありますが、無視して知らん顔して、たんたんと、しゅくしゅくと日々の診療をこなせばいいのです。患者が「まおちゃんのようになりたくないです」とかいっても、「そうなんですか？　よく知りませんが、人それぞれですからね」と答えていればいいと思いますよ。青森は寒いでしょう。もう根雪になりましたか？　12月はクリスマスイブに伺います。では、元気でご活躍ください。