渡辺先生へ：そういえば、先週のアエラに、オプジーボの薬価の記事が出ていたことを思い出しました。原価：45万9778円、＋営業利益で標準（16.8%）に6割加算で17万55円=約73万円とか。ご参考まで。もり。

もりくんへ：オプジーボの薬価は、100mgで73万円ですね。体重1kgあたり3mgを2週間に一度点滴となると体重60kgの場合、180mgを月に2回で360mg、ということは、400万円ぐらい、毎月かかることになりますね。新薬の薬価は、薬剤の原価がいくらで治験開発にいくらかかり、それに、売り上げ経常利益率を20％程度乗せ、さらに、新規薬加算として上乗せされ設定されます。ということで、新規加算に「6割もつけた」というあたりが、薬価の日米逆転の原因ですね。厚労省も「日本で開発された世界の薬、ノーベル賞が当たったときに恥ずかしくないように！」みたいないけいけどんどんの乗りで、高薬価がつけたのかも知れませんね。このような「危険な暴走」は、イレッサの時とそっくりです。イレッサの場合、熱病に近いこのような雰囲気で、高い薬価がつき、異例の早期承認という道筋をいたり、承認から発売までの期間も保険外の自費診療で販売して良いといった特例を設け、そのあげく、歯医者さんでも処方できるようになってしまって適応のまったくないがん患者に使用され、死者がでて、間質性肺炎騒ぎとなったのです。オプジーボも、なにか重篤な副作用が出てその対応を誤って死者が出たりすれば、マスコミはここぞっ！とばかり大騒ぎして、悪魔の薬みたいな扱いをしかねませんね。アメリカの薬局から個人輸入することもできますが、その場合、100mgは40万円弱です。オプジーボでは、米国の薬価は高いというのはまるで都市伝説ですね。基本的には、京大が心血を注いで作り上げた抗体を、小野薬品はぱくっと横取りし、開発にはあまりお金をかけず、熱病の余勢で高薬価を設定できた、ということではないでしょうか。オプジーボ100mgの適正薬価は、アメリカの四分の一、10万円でどうでしょうか？

4月を迎え、何かと慌ただしい毎日のことと存じます。下記のように春のオンコロジーフォーラムを開催致しますのでご案内申し上げます。

日 時 ︓ 平成 28 年 4 月 16 日 （土） 15 時 ～ 18 時

場 所︓プレスタワー17 階静岡新聞ホール

講演１

演者　　山本 昇 先生
　　　　国立研究開発法人 国立がん研究センター中央病院 先端医療科 科長

演題　　肺がん治療最前線

講演2

演者　　佐治 重衡 先生
　　　　福島県立医科大学 腫瘍内科学講座 主任教授

演題　　ホルモン陽性乳癌に対する新しい治療戦略

対象　医師、薬剤師、看護師、医学・薬学生、製薬関係、医療・医学ジャーナリスト、医療行政関係

主催：NPO法人がん情報局

会場準備の都合上、参加人数を予め把握したいと思います。
参加される方は、NPO法人がん情報局ホームページからお申し込み下さい。

人事異動の季節、看護師、薬剤師など、異動の前に有給を使い果たす権利があります。ということで交代時期の一番忙しい時にゆっくりと休みをとるということが慣例化しています。雇用者として被雇用者につべこべいうと権利を主張してきますから期待していない相手には、イエスもノーも言いません。大学病院の関連人事は異動しながら将来の幹部に育っていくべき人材もいますので、そういう貴重な人材には是非、幹部として、人の上に立つ者として、自分の背中を見せて若いやつを引っ張る、Show the Flag !!  旗色を鮮明にする、ことも学んでいってほしいものです。ある病院の中堅くん、今度4月1日付けで異動することになりました、との話、それはよかったね、おめでとう、ということで話をつづけたところ3月の最後の週は休みます！！とうれしそう。こんな時でないと休めませんから、と。あっそう、そうね。しかし、その最後の1週間、きっと怒濤のようなかけこみ検診とか、術前治療後の手術段取りとか、残る彼の上司には相当な負担が掛かり、きっとものすごいことになると思い、彼の上司に尋ねてみたら、そうだけど、まあ、休むっていうものをだめともいえないじゃないですか、と苦笑いしながら温厚な対応。ここは、我が出番と心得て、中堅くんに「異動の時っては大変だよね。俺たちの頃も3月31日の夜中の12時まで病棟業務してそれから医局の荷物まとめてそのまま次の勤務先に行って守衛さんに言ってロビーで仮眠して10時に辞令もらって、っていうかんじだったもんなー、先生もそんな感じなんでしょ？」（1週間休みを取ると聞いたのを忘れたふりして、しかも遠い目をして）、「いえ、ボクは最後の週はお休みを頂いて・・・」「えー！！！　そんなんありなの！！」（とわざと大げさに驚く）「俺たちの頃はね・・」、（と、ぼけたふりして同じ事を繰り返す）・・。そのときはそれで終わったのですが、後で聞いたら中堅くん、最終日まで外来やるんだそうです。少しは幹部候補生としての自覚が目覚めてきたのかな、どうかな、まだ、わかんないな、かれの先輩をみても、みんな、緩くて甘いからな。。

NPO法人がん情報局が主催する
乳がん市民講座

抗がん剤は効きますか？

基調講演　患者の「なぜ」に答える乳がん薬物療法
演者　浜松オンコロジーセンター
渡辺　亨

パネル討議　あなたの疑問に答えます
パネリストたち

2016年3月20日（日曜日）午後1時-4時
アクトシティコングレスセンター3階
詳細は　市民講座ポスターをご覧下さい。

今さら言っても間に合わないけれど、同じ事をやっていても「病院」では加算がとれるけれど、「診療所」では加算がとれない、と言う項目が沢山あり、街角がん診療所を推進する立場で、とても不条理を感じます。間に合わない、と言うのは、「平成28年度の保険診療点数の改訂に」ということです。

「無菌製剤処理料」という項目があります。無菌製剤処理とは「無菌室、クリーンベンチ、安全キャビネット等の無菌環境において、無菌化した器具を用いて、製剤処理を行い、無菌製剤処理を常勤の薬剤師が行うとともに、その都度、当該処理に関する記録を整備し、保管しておくことが義務づけられています。

それで、エンドキサンなどの「揮発性の高い薬剤」を使用する場合には、「閉鎖式接続機器」を使用した場合に150点（＝1500円）の加算がつく、というもの。この閉鎖式接続機器は、点滴チューブとかの接続の際に、薬剤が一切、漏れないように出来ている、確かに優れものですが、一回の点滴分で、現金正価2,000円ぐらいします。ですから、そもそもこれを使って、加算をとっても「足がでる」のですが、医療者にとって安全性が高い器具ですから、積極的に導入すべきと考え検討したところ、算定要件の一行目に「イ　病院であること。」とあり、じゃあ、だめじゃん、となってしまいました。なんで診療所ではだめなの？　外来化学療法は2004年に病院で診療報酬加算が認められ、次の2004年改訂の際に診療所でも加算が認められ現在に至っています。安全で、効果的て効率のよい街角がん診療をやろうとしても、このような理不尽な「差別」を厚労省がするようではよいシステムは普及しません。在宅診療を推進するのならば診療所での高度医療を推進するべきではありませんか？　厚労省よ！！！

この件に加えて言いたいのは、厚労省はさまざまな「施設要件」を加えて来ますが、それがために、どれだけの設備投資、人件費が必要になるのか、そしてその要件は本当に意味があることなのか、過剰品質を求めていないのか、それを満たすために医療機関はハードルが高すぎて経済的に、人員配置的に消耗してしまう、あるいは切り捨てられる（病院でないとだめとか）のであります。世の不条理を感じますが、被害をうけているのは我々のような中小医療機関なのであります。国民総医療費44兆円を削減したければ過剰・不要な要件は見直すべきであると思います。

黒の豆柴が動物番組に登場、あどけなく歩く子犬の姿や、4分の４拍子で街を散歩する成犬の姿は、愛犬ロビンそっくりで、やっぱり黒の豆柴サイコー！！と思いました。ところがそのあと、ペットショップの映像になり、この子犬1匹650､000円と！！　今は豆柴ブームで価格も高騰しています、との説明。ロビンは8年前、10万円で我が家に来ました。政府が四苦八苦してデフレ脱却と言っているのに犬の価格は超インフレでござる。

ナイチンゲール誓詞は次の５つの誓いからなっています。第一の誓いは「われはここに集いたる人々の前に厳かに神に誓わん、わが生涯を清く過ごし、わが任務を忠実に尽くさんことを」です。これは、全知全能の神の前に神から与えられた看護師としての使命（ミッション）を忠実に行うことを誓うという信仰告白のようなものです。自分をガラス張りにして謙虚に生きる、仕事をするということです。
第二の誓いは「われはすべて毒あるもの、害あるものを絶ち、悪しき薬を用いることなく、また知りつつこれをすすめざるべし」です。清原に聞かせたい誓いであります。また、第三の誓いは「われはわが力の限りわが任務の標準を高くせんことを努むべし」ということで、ワーク・ライフバランスではなく、ワーク・ライフ・スタディバランス、スタディ無くして向上なし、ということを述べています。そして第四の誓いは「わが任務にあたりて、取り扱える人々の私事のすべて、わが知り得たる一家の内事のすべて、われは人に洩らさざるべし」で、これは守秘義務を述べています。医療者は法的には刑法第134条と保健師・助産師・看護師法42条で守秘義務が定められていますが、今一度、この第四の誓詞と法律の条文を確認しておきましょう。そして最後の誓いが「われは心より医師を助け、わが手に託されたる人々の幸のために身を捧げん 」で、あの手のおばさんたちが目くじらをたてるところ。しかし、これはチーム医療の真髄を伝えているもので謙虚な気持ちで受け入れなくてはなりません、もうわかりましたね。

• 日本国際ギデオン協会という団体が医療者向けに無料で配布している新約聖書があります。この最初のページに「ナイチンゲール誓詞」が印刷されています。しかし、ナイチンゲール誓詞を多くの反体制看護師はその最後の条文が気にくわない、といって頭っから否定しています。国立がんセンター病院に赴任した年に新人看護婦の中沢静香さんという活発な女性がいて「ナイチンゲール誓詞は間違っています」と息巻いていたことがきっかけでそれ以来、私はナイチンゲール誓詞を折りを得ても得なくても読んで我が成長とともにその解釈を深めているように思います。時どきの問題意識を持ってナイチンゲール誓詞を読むと、やはりいいことが書いてある、医療者は心にとどめておくべき誓いの言葉だと感じます。
• 反体制看護師が気にくわない最後の条文とは「われは心より医師を助け、わが手に託されたる人々の幸のために身を捧げん 」というところ。看護師は医師の下働きではない、看護と医療は別物だ、など、いかにもあの手のおばさんたちが言いそうなこと、しかしそれはあまりに了見が狭すぎると思います。看護師は医師を助け、医師は看護師を助ける、それぞれの専門性を尊重しあうことがチーム医療の原点である、と考えれば、ナイチンゲール誓詞の本質が見えてくるでしょう。

ハーセプチンの日本での治験が終了して、学会で第Ｉ相試験の結果を発表した頃、つまり1990年台後半ですが、どうしてもハーセプチンを使いたいという若い女性患者がいました。その方は胃がんの肝転移、ある大学の基礎系研究室の秘書さんで、そこの教授が「HER2タンパクを染色したら陽性だったので是非使えないでしょうか。胃がんには効かないのでしょうか？」と、当時私が奉公していた国立がんセンターまで尋ねて来られました。胃がんでもHER2タンパクが染まるという話は当時既に知られていましたし、♪赤い鳥小鳥、なぜなぜ赤い、赤い鳥小鳥、あーかい実を食べた♪、の歌にあるように、胃がんだからこの薬、乳がんだからあの薬、という話ではなく、HER２タンパク陽性ならハーセプチン、赤い鳥なら赤い実と思っていましたので、その教授と一緒にいろいろと考えて見たのです。しかも、おのやくではないので、適応外は認められません、とか、お宅は認定施設ではありません、なーんていうことは、言わずにね(笑い、^0^)。
国内での流通経路はまだ無く、当時のロッシュも親身になって検討してくれましたが、国内に薬がないのでどうにもなりません、ということで、個人輸入の方策をいろいろと検討したのです。そのころは、インターネットがやっと普及し始めたころで、ＷＥＢで検索とかホームページは、まだ、あまり普及していませんでした。米国の友人にpharmacyを教えてもらい、電子メールで問い合わせたところ、担当者からの返信は、主治医のcertificate (証明書)、主治医の処方箋を遅れ、金を振り込め、という簡単なものでした。ＡＳＣＯの会員番号でＯＫで、処方箋も簡単なものでＯＫ、お金は、間に入るとややこしいので、本人から直接電信で振り込んでもらいました。担当者は、Bob といって、メールはHi. DOC で始まります。それで入手したハーセプチンで肝転移はみるみる縮小して、元気になりました、という連絡があり、その後も、何回か輸入をしたように覚えています。個人輸入は便利な手立てですが、税関通過に数日を要するなど、まだまだ障壁があります。しかし、障壁を撤廃すれば、海外から高い薬を利用者の個人負担で輸入できるわけですから、医療費の削減に貢献するとも言えるでしょう。