K 先生へ
訪れた北陸の街で先生の事を思い出しました。先生が患者さんに「あなたは転移しているから、治りません、治りません」と強く言ったので、後でご主人が私のところに来て、「治らないということはわかっている、でも、どうにか希望をもちたいんだよ」、と大泣きしながら私に訴えたことを思い出しました。先生には話していなかったかもしれませんが。私たちは、昔は治らない、治らない、と患者に力づくで理解させないといけないと思っていたことがありましたね。しかし今は、治るといいな、という期待を持ちながら治療を続けましょう、ぐらいのことは言えるようになったのではないでしょうか。お互いに成長しまたね。
渡辺先生
メールありがとうございます。確かに、先生のおっしゃるとおり、患者さんの想いや状況を思いやることもなく、一方的にインフォームド・コンセントの名のごとくお話していたように思います。私もがんセンターを離れて、いかに傲慢な診療をしていたことかと、最近では色々と気づかされることが多いです。この地において、患者さんを大切にした医療を築くことができればと思っています。
「がん看護フォーラム21」も地道に開催され今回で4回を迎えました。愛知県、長野県、岡山県、千葉県などからも参加者があり、看護師の勉強会としては実に珍しいことに会場からの質問もたくさん出ていました。講演が二つ、グループワークが二つ、懇親の会がひとつと、充実した勉強会でした。今回のテーマは放射線治療の看護、参加者は放射線治療の看護の本質を学びましたが、同時にもっと大切なことを学んだように思います。それは看護の力の本質です。看護の力の源泉は、三つあることがわかりました。それは、①調整力、②支援力、③継続力ですね。調整力は、問題解決のためのチームビルディングや、アドホックコーディネーションなどの形で発揮されます。支援力は、患者の意思決定支援、そのための情報収集などに発揮されます。また、継続力は、常に患者のそばにあって、患者の人生そのものにかかわってく形で発揮されます。そのためには、様々な勉強をしなくてはいけないのは言うまでもありませんが、その根底には、看護師自らの人生経験を基盤とした人間力が不可欠であることもよくわかりました。また、つまらない、みみっちい、くだらない、頓珍漢な病院のお決まりに押しつぶされ、その人間力が発揮されないという問題が起きないように注意しなくてはいけないことも感じました。加えて、今回の参加者は、「Intention to Treat Principle」、「Best Effort Principle」も学んだはずです。関係の皆さん、どうもありがとうございました。
乳癌の領域では、シャンシャン大会とか、メーカーお抱えのよいしょの会が未だに横行しています。それもひとえに乳癌学会総会が参加者のニーズを満たしていないからだと思います。来年はそこに小さいけれど一石を投じたいと、日夜企画、計画、に励んでいます。昨日、N社のMRクンが、10月の終わりに若手を中心にしたシャンシャン大会を開催しますので一応、お耳に入れておきますと持ってきた。見ると、土日の二日間かけての若手洗脳シャンシャン大会である。ああ、嘆かわしくも嘆かわしく、情けなくもなさけなし。主催者は私が信じてきたO先生であるが、これでは信頼も失われるというものだ。この時代に一社お抱えで泊りがけで、一社製品の刷り込み洗脳大会をいったいどんな神経で計画するのか、わたしはとても不適切だと思う。
今日は東京勤務、杏雲堂外来です。朝、6時54分浜松発の新幹線に乗って出勤ですが、車中は超満員！ 東京ディズニーリゾートに行く人ばかりのようで、隣も前も後ろも旅行ガイドを見ながら楽しそう。とうちゃんたちはつかれているようですがかあちゃんとお子達は元気そう。がんばれ日本、チョウセンやシナに負けるな！！
第21回乳癌学会のHPができています。ご覧ください。 http://www.med-gakkai.org/21jbcs/
さて、今日も夜遅くまで乳癌学会の打ち合わせがありました。地元の企画委員会のメンバーで主たる3会場（治療、診断、看護）でのセッション企画案や、モーニングセミナー（三日間で約10題）、ランチョンセミナー（三日間で約25題）、イブニングセミナー（三日間で約1５題）の基本企画を策定しました。今までの学会でもモーニング、ランチョン、イブニングの内容の決め方は、それぞれに工夫を凝らしていましたが、今回はまず、私たち企画委員会側が、こんなセミナーを学びたいな、という案を立て、それを9月7日の企業説明会で提示し、スポンサーとして手を挙げてくれる企業とさらに詳細を詰める、という方法を取ることにしました。もちろん、企業各社から、こんなセミナーはどうだろうか、という提案があれは、それを出してもらい企画委員会のメンバーで揉むことにします。情報、知識、理解の共有にためにも、各種のスポンサードセミナーが有意義なものとなるように準備をすすめたいと思います。ご協力のほど、よろしくお願いいたします。
乳がん看護学会のニュースレターに以下の文章を投稿したところ、岩田広治先生の目にとまって、あれ、いい文章だね、と言われましたので、夏枯れの昨今、転載いたしましょう。
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来年の乳癌学会総会は、6月27日～29日の三日間、浜松市で開催します。看護のセッションは第三会場で三日間、開催します。多数の皆さんのご参加をお待ちしています。さて、最近、世の中がなんとなく住みにくくなっていると思いませんか。細かな規約とか、ガイドラインとか、手順書とか、私たちの仕事を束縛するようなルールがあまりに多すぎて息が詰まるように感じます。こういう私も乳癌診療ガイドラインや、取扱い規約を作る立場にあります。では、自分でガイドラインを作りながら、なぜ、そんなことを言うのでしょうか？ その答えは、ガイドラインは、階段の手すりのようなもの、ということです。足元がおぼつかない場合には、手すりにつかまればいいですが、自分の足でどんどんと歩ける人は、利用する必要はないのと同じです。先日の乳癌学会でこんな発表がありました。「ドセタキセルとシクロフォスファミドを併用したTC療法は、中程度の催吐作用（吐き気をもよおさせる作用）があり、制吐剤のガイドラインには、グラニセトロン＋デカドロンを併用することが推奨されているので、併用したら急性期悪心・嘔吐は100％おさえることができました。」というものです。私が「100％抑えることができるのなら、グラニセトロンは使用しなくてもいい、ということは言えませんか？ ドセタキセルでは、むくみ予防のためデカドロンは併用するわけですし、グラニセトロンによる便秘も懸念されることから、グラニセトロンの必要性について、お考えを聞かせてください。」と質問すると演者は、きょとんとした顔で「ガイドラインで推奨されているのに、使わなくてもいいんでしょうか？」とお答えになりました。そういう姿勢がどうも息の詰まる原因で、もっと自分の頭を使って工夫しようよ、と思ってしまうわけです。いくら優れたガイドラインでも、完璧というものはありません。毎日の診療や看護の経験を通じて蓄積される智恵に基づいて、ガイドラインから少しづつ手を離して独り立ちする、つまり、必要のないことは割愛していく、という自発的な工夫も必要だと思います。自発的な工夫をする際も、工夫の結果を広く普及できるようにすることが大切です。自分だけで、グラニセトロンは割愛できるんだよね、とオレ流を自慢するのではなく、「TCにはグラニセトロンは不要」という仮説を検証することが重要なのです。仮説を検証する、という表現が出てくるとたちどころに、引いてしまう人がいるでしょう。でも難しく考える必要はありません。「TCの患者は、確かにグラニセトロンを使って吐き気はないけど、便秘で苦しむ患者が結構いる。だったら、グラニセトロンなしで治療した場合、吐き気はどれぐらいの頻度、程度なのだろうか？」という臨床の現場にいるものだけが、疑問に感じることのできる問題をしっかりと確かめていくのです。グラニセトロンを使用しないでも全く吐き気のなかった一例を経験したことが、上記の疑問を持つきっかけになることはあります。注意すべきは、しかし、もし、その患者が、たまたま、めっぽう酒がつよく、しかも、妊娠した時のつわりが全くなかった人であったら、アドリアマイシンでも、シスプラチンでも、吐き気は出ないかもしれません。このような「たまたま」を偶然と呼びます。偶然の反対は「必然」です。また、デカドロンが入っているから大丈夫ですよ、と言われると、ああ、吐き気は大丈夫なんだ、と思ってしまう「プラセボ効果」ということもあり得ましょう。偶然、バイアス、思い込み、プラセボ効果などが、入り込まないようにするための最も確実な研究方法は、ランダム化比較試験です。看護の課題をランダム化比較試験で検証したい、そのためのプロトコールの書き方を学びたい、という方、来年、浜松の学会でお教えしますね。
週末は北見に講演に行きました。毎年、この時期の定番として、7年前から行っています。大学の同級生の須永先生が翌日の道東ツアーもアレンジしてくれるので昨日は摩周湖の裏側を訪ねてきました。肝心の講演ですが、低調な道東地区、乳がん診療で言えば、日本でいちばん遅れた地域になってしまった感じがあります。ひょっとしたら国後（クナシリ）、択捉（エトロフ）の方が進んでいるかもしれない。同じように定番で例年、訪れている沖縄が同じ期間で大幅にレベルアップしたのに比べると、残念ながら日本一低調なまま、という感じです。乳癌診療に専門的に取り組む医師がいないことが最大の原因でしょう。消一くんたちが乳がん診療に携わっていることは携わっているのですが、やはりカタテマールなので、頑張っている、情熱を傾けている、とは、とても言えないのです。残念だけど。がん診療に情熱を傾ける薬剤師とか、乳がん看護認定看護師とかはいるのですが、彼らとチームを組める医師がいない。乳腺外科も腫瘍内科もいない。これは小田原も同じですが。。須永先生は、北大第二外科の系列なのだけれど、今回は一外、二外も関係なしに、北大も札幌医大も旭川医大も関係なしに声をかけてもらいました。しかし、緊急の用件があったりとか、なかなか都合のつく医師がいないらしく、ドタキャンの連続で、結局、北見以外からは、網走厚生病院の西川眞先生がきてくれ、かなり熱心にポイントを突いた質問をしてくれました。沖縄とか青森とか、それまで低調地域のレベルがぐいぐい上がったのは、宮良先生とか、橋本先生とか、がいて、乳腺診療の中核として活躍しているからです。なので、消一地域では、なかなかレベルはあがらないのです。しかし、乳癌学会の専門医育成制度が消一育成の方向に向いていることから将来の展望は霧の摩周湖なのです。思い切った乳癌診療専門外科医を育成するプログラムを作らないと、そのうち、国後島から医師が派遣されてくるようになってしまいます。危機感満載の夏の一日でした。
今日、徳永回診した患者さんのお母さまが私が病室に入るなり、あれ、先生、ブログ更新してないでしょ、とおっしゃいました。そのとおりなんですね。7月は乳癌学会から帰ってきて乳癌看護認定看護師の講義やら、新横浜講演やら、山形講演やら、スマホを買ったやら、来年の乳癌学会の準備委員会やら、で、ブログ更新していないのです。お母さまのお嬢さんは、一番いい術前化学療法が終わって、とてもいい効果がえられて、明日、徳永軍団による手術、天野一座による看護、そして浜松照射マンによる放射線照射が待っています。最善のことを積み重ねて進んでいるのですからとにかくブログのことなど忘れてお嬢様の看病に当たってください。時間があったらうなぎのかんたろうに行ってみてください。乳癌看護認定看護師の講義は3時から6時までの3時間でしたがみんなとても熱心でがんがん質問が来ました。それも結構鋭い。今月は聖路加看護大学の化学療法認定看護師、青森保健大学の化学療法認定看護師の講義があります。梅雨あけのこの時期、毎年恒例になってきた講義シリーズです。新横浜講演、有岡先生、千島先生のいる労災病院と横浜地区の医師、薬剤師、看護師？ 神奈川では外来化学療法加算、AとBを同日のとってもいいとのこと、ゾメタはBとのこと。静岡県はAとBは同日にはとってはだめ、ゾメタはA。箱根の山を越えるといろいろとかわるものです。山形も何年かぶりに訪問しましたが医師だけの参加というのも最近はちょっとめずらしいです。乳癌看護認定看護師は山形にはいません。晩期再発の牧野 孝俊先生の発表は、粗削りで突っ込みどころ超満載でしたがﾃﾞｨｽｶｯｼｮﾝの題材として、次なる臨床試験の課題提供として最高でした。ついに買ったスマホはAQUOS PHONE ZETA、シャープだよ、日の丸だよ。韓国製など買うものか。これが実にすばらしい。Android 4.0で、まだ、ちょっと不安定なところもあるけれども、Android携帯として、第三局を完全に完成させた感じがする。パソコンはLENOVO THINKPAD, 携帯はこれ、それにApple iPadと、OSが異なり文化の異なる三機種を連携して使用するのは、病診連携とどちらが難しいだろうか。三つともAppleというよりは難しいだろうけど、それよりはずっと楽しかろう、と思います。ということで、7月のブログ、怠慢更新をお詫びいたします。
ASCO、青森出張、ミラノ乳癌カンファレンス、熊本乳癌学会とほとんど出ずっぱりの１か月でしした。通常の忙しさに加え、ドタキャン演者のピンチヒッターの役回りが二つもあり、これで随分と消耗しましたが、いままでにない勉強をすることもできました。ASCOでは、AVADO trialのDavid Milesが虫害の日本人向けセミナーをドタキャン、急遽、司会の戸井先生と私の掛け合いでやってくれないかという山口青年からの強引な依頼がありました。戸井先生も細かいことに動じないので、どうにかなるでしょう、ということでそのようにやることにしたわけですが、そもそも今年のASCOの目玉は、アバスチンではなく、抗HER2療法だったわけですから、1998年のASCOでのDenis Slamonによるtrastuzumabの発表から、今回のEMILIAまでの抗HER2療法の歴史をまとめて話をしましたところ、思いのほか評判がよかったようで虫害の山口青年からは来年もやってください、なんていう虫のよい依頼がありました。興味のあるかたは、がん情報局のウェブにスライドを載せておきますからご覧ください。もう一つのドタキャンは、乳癌学会でのNSABPのNorman Wolmarkの体調不良によるものでした。体調不良の連絡は、少し前に入っており、今回熊本にきたGabriel Hortobagyiが代役を務める、ということになっていました。ところが、Gabriel Hortobagyiは、土曜日の朝には帰国する、ということだったそうで、これも直前になって、Genomic Healthに移ったばかりの玉岡さんから、急遽、代役をやってほしい、ということでした。OncotypeDXがもともとNSABPで開発されたので、彼が選ばれたのでしょうけど、Dr. Wolmarkは、外科医であり臨床試験の研究者ですから、送られてきたスライドも、あまり出来の良い物ではなく、みてもよくわかりません。私も、いままで、OncotypeDXや遺伝子発現解析に基づく予後予測にかんしては、ほぼ、漏れなく学習していたので、予後因子、予測因子の話から、OncotypeDX開発の経緯を振り返り、今後の展望を少し語るようなストーリーで話をしました。これも、思いのほか評判がよかったようで、Genomic Healthの神様から、こんなにわかりやすいOncotyoeDXの話は正直言って初めて聞きいたよと、この上ないお褒めのお言葉を頂き、恐縮至極に存じている次第です。興味のあるかたは、がん情報局のウェブにスライドを載せておきますからご覧ください。そのほか、乳癌学会では、もうひとつ、アバスチンは本当に効かないのか？ というタイトルで虫害のランチョンで話しました。これは、壮絶な山蛾プレッシャーの中で真実を正しく伝えなくてはなりませんので、事前のスライドチェックを回避し、スポンサーお仕着せのスライドは全く使用せずにお話しいたしました。そこは虫害の懐の深いところで、リストラマダカ社や、イライラリンリン社では、とても考えられない対応だと厚く厚く感謝している次第です。興味のあるかたは、がん情報局のウェブにスライドを載せておきますからご覧ください。熊本が終わり、1年後に控えた浜松での学会を充実させるべく、さらにパワーアップして準備を進めていくぞ！！ ミッション、パッション、ハイテンション！！！
ミラノ乳がんカンファレンスが先ほど終了しました。昨日の昼前に招待講演も無事終了したので昨日の午後と今日は演題をじっくりと聞いておりました。スタイルは、ザンクトガレンカンファレンスの最初の三日間のような感じで、「転移病巣の放射照射」とか「術後フォローアップはどうするのがよいか」とか「IV期乳がんの原発病巣手術は意味があるか」とか「サイトカインと転移」「肥満と乳がん」「糖尿病治療はがん治療、がん治療は糖尿病治療」「オンコプラスチックサージェリーの現状」いうようなテーマごとに15分ぐらい、イタリア、アメリカ、その他ヨーロッパ諸国の専門家がレビューします。レビューはもちろん、ランダマイズトトライアルなど、エビデンスレベルの高いものを中心に展開され、ASCOの発表内容になども紹介されており、また、臨床試験促進の原動力となるような話題が多いです。日本のデータというものは紹介されず、あるのに紹介されないか、というとそうではなく、とりあげられるようなデータがないのです。日本人はランダム化比較試験に向いていない国民だ、とか、日本人はボランティア意識がないから、試験は適さない、といっていたかつての大御所の悪影響がまだ残っているように感じます。大御所といえば、ご当地は、ウンベルト・ベロネジーがいます。かれはしかし、手術を引っ張り、術中照射のERIOTを引っ張りと、今回のカンファレンスでも、手術室から1時間ぐらいの手術ライブ中継がふくまれており、これも、しっかりとした背骨のある外科医が情熱を燃やして外科学の普及を図っているからだと思います。イタリアでは外科医は外科医らしく外科医の仕事をしているなと感じました。ということは、日本はどうなの、というと、外科医は乳がんの手術なんて簡単だから誰でもできるとか言いながら、乳腺科だからと検診のことばっかりやっていたり、へたくそな薬物療法をやったり、どうも、プロフェッショナリズムの線引きをし直さなくてはいけないと感じました。また、専門医の話も、一悶着ありそうな風向きですが・・・。 話をもとにもどす→ 会場は一つだけで二日間、ほぼびっしりと聴講して、討議をする。これがあるから、情報、知識、理解の共有ができるのだ、とつくづく感じました。腫瘍内科医の私でも、手術ライブ中継をみて、あそこで、つかっていた紙みたいなのは、なんなの？とか、今回、ミラノに来ていた小川朋子先生に教えてもらうことができ、これも知識の共有のひとつだと思いました。あちこちの会場に分散してしまう日本の学会の標準型がいかに不合理なもの、他国ではやっていないようなもの、であることを改めて認識し、来年の浜松乳癌学会の取り組みが、やはり、いい線いっているのだね、ということを再認識しました。また、オンコプラスチックサージェリーを浜松でも取り上げるので、小川朋子先生に、そのセッションのコーディネーションをお任せしてしましました。任せてちょうだい！！と言ってくれていますので、安心しました。また、今日の最後のセッションは、国際術中照射学会との共催でしたので、そこに来ていた澤木先生、藤澤先生、唐沢先生に、来年の浜松乳癌学会で、術中照射とか、ハイパーフラクショネーションネーションとか、強度変調照射など、新しい放射線の取り組みについて、セッションのコーディネーションをお願いしてしまいました。わっかりました。やらせてください！！というお返事でしたのでまたまた安心しました。今月は月初のASCOにはじまり今日でミラノがおわり次はくまもと～、くまもと～ です。
オンコロジストの独り言 