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井上先生から頂いたコメントも示唆に富んだ内容でしたので、私からのお答えを掲載致します。

PACS01はCEFx6 vs. CEFx3>DOCx3 の比較でER or PgR陽性症例が８割近くふくまれています。全体ではDFSもOSもCEFx3>DOCx3 の方が良好でしたがサブセット解析では閉経前より閉経後の方がCEFx3>DOCx3 がよさそう、gradeは関係ないみたい、・・という結果でした。ケモは閉経前の方が閉経後よりも効くという相場になっていますが、このPACS01の観察では、エンドキサンによる卵巣抑制効果がCEFx6の方が強いから、ということなのかもしれません。グレードの高低とは関係ないと言う結果はKi67の高低とは関係ない、ということを意味するものなのかもしれません。個人的には、ということでやるのも結構ですがサイエンス井上を目指すなら、術前治療でCEFx6 vs CEFx3>DOCx3 を比較してKi67 が高いポピュレーションはCEFx3>DOCx3 の方がｐCRが高い、というような検討をすればいいでしょう。しかし、あまり、矮小な、薬剤だけに目を向けた課題に取り組むのもMSD的に陥りますので御留意下さい。

貴重なコメントをありがとうございました。よいコメントでしたので、お答えを皆さんにも読んでもらいたいと思います。
比較試験はER陽性症例を対象としてホルモン療法　対　ホルモン療法＋化学療法　というランダム化比較試験が複数実施されました。これらの試験では化学療法の上乗せ効果があってもごくわずか、という結果が得られています。有意差にはなっているけどその差はごくわずか、ということです。これらの試験のいくつかを対象に、Oncotype DXの性能評価が行われたのは御存知でしょう。その結果は、Recurrence Scoreが低い症例では化学療法の上乗せ効果はない、Recurrence Scoreが高い症例でのみ化学療法の上乗せ効果があるという結果でした。また、RSの低い症例では、Luminal Aの特性も有していると言うことも明らかになっています。一方、Dan BerryのJAMAの論文、Dan　HayesのNEJMの論文でも、サブセット解析でやはりER陽性、HER2陰性といったLuminal Aの特性を有する症例群では、強いケモ、長いケモ、複雑なケモの有用性は認められていません。頭を使ってこれらの情報を包括的に判断するとLuminal Aには、化学療法は不要という、好ましい結論がコンセンサスとして導きだされたわけです。なにも、当惑するはなしではなく、もし、御不満なら、北海道地区ででも、Luminal Aを対象としたProspective randomised trialで、Chemo　vs. Endocrineを検討されたらどうでしょうか？

St.Gallen 2011が終了して2週間ちょっとだが、今回はすでに「ハイライト論文」の第1回のドラフトがパネリストに配信され意見を求められた。今回は、前回のブログでお話したように、従来のリスクカテゴリーという表が全く消えさり、その変わり、表2として、Intrinsic subtypeと臨床的近似型の対比、つまり、Luminal A、Luminal B（HER２陰性）、Luminal B(HER2陽性）、Basal Like、HER2-richの5病型分類が示されている。これが、入口が変わりました、ということである。腋窩リンパ節転移云々、腫瘍径云々という解剖学的拡がりに着目したリスク分類は完全に姿を消したのである。表3には、各病型別に推奨する治療が示されている。luminal Aには化学療法は原則として用いない、と書いてある。それは、術前でも術後でも同じことである。振り返ると2007年には24病型分類が表として掲載され、その時はまだ、年令が考慮されていた。今でいうLuminalAでも若ければケモをがんがんいく、という癌研スタイルの治療が行われる根拠となっていた。2009年には年齢が外されたが、その後も癌研では癌研スタイルの治療ががんがん行われていた。GKITの信念だろうが、それはやはりあらためるべきであろう。今回は、完全にバイオロジーに着目して、無駄なケモはやめよう、無駄な手術はやめようという方向性が明確に打ち出されたのはとても歓迎すべき方向だと思う。

先日、名古屋市立大学の6年生学生、豊原祥資君、松本真悟君が春休みを利用して研修に来ました。彼らは腫瘍内科に興味をもっており知人のつてを頼って連絡を取ってきました。今まで、浜松医大の学生の選択ポリクリなどで定期的に学生研修を受け入れてきましたので、現代学生気質は良くわかっておりますが、今回の二名は問題意識を持って取り組んでいるためか、たった1日の研修でしっかりとポイントをとらえ、また、この1日で自分たちの将来への道しるべを見付けたようです。また、直後にきちんとお礼のメールが送られてきました。社会人としてもしっかりしています。学生からのメールを以下に転載しました。

渡辺医院　浜松オンコロジーセンター
渡辺　亨　先生

本日はお忙しい中、見学実習させていただき誠にありがとうございました。先生の診察のご様子やお話を伺い、将来医師として目指すべき姿を見たよう気がします。学生としてまだまだ勉強不足ではありますが、今後も勉学に励み、学問だけでなく人間としての視野も拡げたいと思います。
腫瘍内科を選ぶことに不安もありましたが、今日の実習でこの不安も払拭された気がします。また是非夏にもお伺いさせていただきたいと思います。その際はよろしくお願い申し上げます。
スタッフの皆様にもよろしくお伝えください。取り急ぎ、お礼を申し上げたくメールをさせていただきました。本当にありがとうございました。

浜松オンコロジーセンター　院長　渡辺亨先生
こんばんは、名古屋市立大学医学部６年の松本真悟です。
　一昨日は、私共の診療見学を受け入れて下さり、誠にありがとうございました。今回初めて腫瘍内科専門医の先生の診療を見学させていただき、先生の豊富な経験と、常に最新の医療情報を収集、分析し、考え続ける姿勢に基づく診療のレベルの高さに圧倒されました。そして、先生が薬物治療を通して癌の患者さんを支え、安心を提供しておられるお姿を拝見し、腫瘍内科のあり方と、その素晴らしさとを知る事が出来ました。また、癌治療に関して他院で納得のできる治療を受けられず紹介されてこられた患者さんや、自らの治療について疑問や納得出来ないものを抱えておられる患者さんがこれだけおられるという現状も知る事ができました。「薬物の作用機序について学ぶ事の大切さ」
「外科に負けないために知識を学ぶ大切さ」「裾野は広く、頂点は高く」「基礎医学への理解は、臨床医としての発展の基礎」「医療は社会インフラである」
最先端の癌診療を実施しながら同時に花粉症や副鼻腔炎、白癬などのcommon diseaseの診療も的確にこなされる先生の「裾野は広く、頂点は高く」を正に実践された診療目の当たりにし、自分の知識の不足を思うと同時に、今回先生から授かったひとつひとつの教えの重さを噛み締めております。
内科として癌の根治を狙える科として消化器内科、内視鏡治療や肝治療などを進路として考えておりましたが、一方で癌薬物治療の急速な進歩、そして日本でも腫瘍内科学が芽吹きつつある現状に非常に関心を持っておりました。今回先生の診療を見学させて頂いたことで、腫瘍内科専門医という進路をますます魅力的に感じた次第です。まだまだ未熟な自分ではありますが、これから少しでも先生のレベルに近づけるよう、精進して行く所存です。これからの病院実習で各科の知識をより深め、またご紹介頂いた書籍や、Up to dateなどを活用し、鑑別診断学の学びを深めて参りたいと思います。今後とも、御指導、ご鞭撻の程を頂ければ、誠に幸いです。

乳癌初期治療について御案内致します。腋窩リンパ節転移の有無・個数、腫瘍径などの「解剖学的拡がり」に基づいてリスクを評価するというのが20世紀のルーチンでした。言ってみれば、扉の入り口に「n=0」とか、「n=1-3」とか書いてあってそこからはいるという感じでした。ところが、2011年のザンクトガレンではっきりと方向が変わりました。入口には「luminal A」、「Luminal B」、「HER2 rich」、「Basal like」と書いてありますから、該当する病型をまずお選びください。「Luminal B」の入り口を入ると、なかに「HER2陽性」と「HER2陰性」と書いてありますので、該当する方にお進みください。Luminal B１　LuminalB2とでもいうのでしょうか？　まるでビタミンみたいですね。扉をあけて中に入ると、中にどんな治療をすればよいかを説明する係のものがおりますので御相談ください。LuminalAを入ると、選択肢は内分泌療法しかありません。ですから、いくら腫瘍径が大きい、といってもER100% PgR100% HER2陰性、grade1 Ki67 5%のような乳癌に間違っても術前化学療法などはやらないようにお気をつけください。術前ホルモン療法として、閉経後では最大効果が得られるまでAIなりTAMなりを継続するという方法が完全に確立されております。また、閉経前でもLHRH-A、AIという選択肢もありますのでご検討ください。このように、今回のザンクトガレンでは、完全に、病型分類から入ると言う形になりました。腋窩リンパ節転移のありなしとか、個数とかは、腋窩郭清が大幅に削減されていく状況と相まって、あまり重要な意味をなさなくなり、より「生物学的」なアプローチが鮮明になってきたという感じです。日本のトレンドとしては、しでのこの流れを先取りしていたので大きな変更とはならない、と感じる先生がたも多いと思いますが、中には、まだ20世紀的な「解剖学的拡がりが予後を決定する」という考え方に固着している方もいると思いますから、そういう方は自分で自分の脳を洗ってください。

CNNでもBBCでも、また、こちらの地方局でも連日連夜、日本の地震、原発事故をDISASTER in JAPANという特集で報道しています。雪が積もった被災地の情景は胸が締め付けられる思いです。FUKUSIHMA DAIICHIで放水車から放水が始まった映像もリアルタイムで報道されています。
St.Gallen、2日目は朝から夜まで終日、冷たい雨が降っていました。私は市内のアインシュタインホテルに宿泊ですが、会場までは毎日徒歩で片道30分の通勤。晴れていればいいけど雨が降ると、遠くてもシャトルバスで行き来できるチューリッヒ宿泊がうらやましい。
2日目の午後は検診、診断の話。いつも、感じるのは、欧米はこの領域でもきちんとサイエンスをやっているな、ということ。つまり、日本では検診、診断においてアウトカムを客観的に評価するという風潮がなく、技量の向上、名人芸の追求に終始してる。MRIで、これも見えます、あれも見えますという話は聞きあきた。検診も生存率の向上につながる方法、システム云々の前に、検診率が20%にみたない、これをどうにかしなくては、というハウスキーピング的な話にしか聞こえてこない。
今日の演題で、一つは、毎回登場する、ドイツのDr.KuhlはMRIの副作用としてのoverdiagnosisを論じた。また、検診については米国には統一したガイドラインがなく、とくに40代の女性の対応が、社会的にも問題になているそうだ。Dr.Mandelblattの話は、初めて聞くが、分析がきちんとしていて、MMGのHARMとして、コストがどうのというまえに、無駄な生検が増える、臨床的に意味のない(clinicall irrevalent)な所見の指摘による不安が高まる、など、分かりやすい視点での解説に、納得できるところ、大なりであります。日本のおばさんたちももう少し科学してほしいものです。

3月15日朝6時、これから浜松を出発します。東海道新幹線は通常どおり動いているので、まずは東京まで行きます。成田エキスプレスは運休しています。京急も成田までは動いていないらしい。なので東京駅から日暮里まで行き、そこから京成に乗ります、12時発のフランクフルト行きに乗れるか、乗れないか、今日乗れなければ明日にせざるを得ません。私のミッションは、是が非でもSt.Gallenにいってコンセンサス形成過程に参加することだと思っていますので、passionで飛行機にのりスイスの地まで向かいます。Dan HayesやAndy Seideman、そしてSt.Gallenの事務局から、大丈夫か、心配していいるぞ、我々はともにいるぞ、などの励ましを受けて、High tensionで活動開始です。東北地方の皆さん、厳しい状況ですが、この危機を乗り越えましょう。柏葉先生は、すでに地元の災害復旧に動いているようですし、ホズミンもやっとmissionを理解できたようです、ちょっと遅いんでないかい、ホズミン！

昨年、たばこの値上がりを期に禁煙外来に希望者が殺到した。この時、チャンピックスが品薄になり、数ヶ月禁煙プログラムを開始できない人が続出した。ファイザー社は紙っぺら一枚で、品薄を伝えるだけで反省も誠意も示さず、見通しの甘さに対して誰が責任を取ったという話も聞かない。これは、製薬企業の怠慢ではないのだろうか？　
今回、子宮頚癌ワクチンの中学生、高校1年生までの接種に対して、自治体が全額補助金をだす。しかし、高校1年生は今月いっぱいで補助金が終わる。ところが、ワクチン「サーバリックス」が品薄になっている。夏まで待ってくれと言うことになった。これはGSKの見通しの甘さなのだろうか？それとも混乱する民主党政権の対応の遅れなのだろうか？　民主党政権はこれまでよ、と言う感じだが、GSKは、対応のまずさを政権混乱のせいにしてはいけない。なにかとわずらわしいGSKなので、あっ、またか、という感じがする。ファイザーにしてもGSKにしても米国、英国のナショナルフラッグシップファーマシューティカルカンパニーとしてのおごりがあるのではないか。猛省を促したい。

愛知県大府（おおぶ）で第七回中部乳癌会議が開催されました。NPO法人がん情報局主催となって2回目ですが局員の宮本康敬君、森玄君が事前準備、当日の設営、会の運営から後片付けまでよくやってくれました。基調講演は山本豊先生。Luminal Bについて、よく準備された中身の濃い話でプレゼンもなかなかうまい部類だと思いました。参加者は翌日のディベートに向け4グループに分かでれ、夕食をとりながら、情報収集、資料吟味、討議、スライド作成、プレゼン準備と、熱のこもった作業は、深夜3時近くまでおよびました。ディベートのレベルは年々、確実に向上しているのがよくわかります。ディべートを聞きながら、岩田広治い先生とふたりで、あ、なるほどね、ほー、そう来るか、いいね、いいね、おっ、どうしたどうした、やるねー、これで決まりだね、と思いっきり主観的に評価しておりました。とくに今回は、岐阜県から細野芳樹先生、森川あけみ先生、名和正人先生、兼松昌子先生の4人もの参加者が地に足のついたディベートを展開してくれました。数年前、患者団体の方が、うちの県にはいい先生がいないんですう、と嘆いていましたが、それはもはや解決済み事案となりました。がん医療レベルの均雫化（きんてんか）は、天からあまねく雫が落ちて大地を潤すというよりも、このような活動を踏み台にあちこちに芽が出て花が咲くことによって成し遂げられるのです。吉野裕司先生は今回も数々の名セリフを残してくれました。「患者さんが体をもって示してくれた抗がん剤の効果を我々は情熱をもって役立てなくてはいけないのです。」って、いいね、いいね、やるねやるね～。私たちの役回りは、次の世代の人たちに、勉強して活躍する環境と場所を準備し提供することです。それをどのように役立てることができるかは、次の世代の人たちの能力に依存します。この会議で接する人たちがどんどんと成長していく姿をみることは大変うれしく思います。引き続き来年も3月3日、岩田広治いプレゼンツNPO法人がん情報局主催で開催する予定です。時期がきたらご案内いたします。

匿名で批判することは簡単なことですが、そんな態度ではだれも相手にしないでしょう。どうぞ、正々堂々名乗ってから、立派な意見があるのなら、コメントをいいなさい。匿名でしか言えないようなことは犬の遠吠えと同じですがうちの犬の方がまだましですよ。