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「鶴の一声より蛙の合唱」(11月20日）に、製薬企業の方からコメントをいただきました。私の知る製薬企業人は皆、寡黙ですし、彼らが学会などで発言したのをきいたことがありません。どうもそのように教育されているらしいです。なるべく目立つなと。目立つと当局に目をつけられるからと。発言する勇気がないわけではないのですね。コメントのポイントをコピペしました。

「私は薬剤を開発する側の立場におり、日本の治療の遅れは”自己保身に走る日本の製薬会社（の偉い方）”にある責任も大きいと切に感じております・・・・・　」

先週、データセンターに行き、NSAS試験データのMDCを行った。MDC（Medical Doctor Check）とは提出されたCRFから中止、再発、死亡などのエベントを確認する作業。データセンター側は野村さんがきちんとデータをまとめてくれる。何をチェックするかというと、提出されたCRF（Case Report Form:症例報告用紙）から、再発がいつどのように診断されたかとか、試験薬が有害事象のために患者の希望で中止された、というすじみちが読みとれるか、など。MDCの段階では原資料である診療録と照らし合わせるわけではないのでCRFに書かれていることを読みとって、事実として扱うのだが、中には、今まで再発の報告がないのにいきなり死亡報告が来ているというような、なるほどね、というすじみちが読め取れないCRFもある。そういう場合は、担当医師に連絡し再調査を行う。症例のすじみちを、チェックボックスや記号選択、記入ボックスなどだけで、デザインされたCRFで把握できればいいのだが、なかなか難しい。そのため「narrative=物語、談話」」として自由記述欄を備えるCRFもある。これだと下手な字、憎しみをこめた殴り書きで書いてあってもなるほどね、make sense!という場合もあって重宝することが多い。自由記述欄を設けるのは邪道だ！　というストイックなデータマネージメント原理主義者もいる。最近では、電子媒体を用いて症例データを報告するEDC（Electrical data capturing）が効率がいい、優れている、ということで多くの治験、臨床試験で導入されているが、これだと自由記述ボックスはお呼びでない、となることが多いため、よほど完成度の高いCRFでないと、データセンター側では、ますますnarrativeが分かりにくくなってしまうようだ。野村さんが虫害ヒメダカに頼まれて、データセンターの立場から臨床試験のノウハウを話してほしいと頼まれたと困っていた。へー、そういう会があるんだ、最近、全然こっちにはそういう話、来ていないけど、まあ、それはそれとして、narativeが見えないということを話せばいいじゃん、と勧めておいた。電子カルテ導入の話と似ていて、導入前の運用をきちんと、とことん整理しておかないと使いにくい電子製品になるということはよくある話です。データマネージメントといえば、1990年にEORTCデータセンターに留学した時、CRFのデザインを専門としている部門があったことに驚き、帰国後、さっそくJCOG臨床試験にCRFという用語をとりいれ、それまでは症例報告帳になっていたCRFを単票形式にしたりと近代化をはかったものでした。また、1995年、ハーセプチンのグローバルトライアルのミーティングに参加したとき、参加者が「イナネ、イナネ」と連呼していたが意味がわからず、「イナネ」とメモって友人に後で、What is イナネ？と尋ねたら、Internetと教えてくれた。まるで、What time is it now? を、ほったいも、いじるんでねえ、ときいてきた農協おじさんみたいなもんで、隔世の感がありますな。

「がん」と診断された患者さんは「手術できますか？」と医師に尋ねます。乳がん、胃がん、大腸がん、肺がん、卵巣がんなどは、かたまりを作って大きくなっていくので「固形がん」と呼ばれますが、これらのがんでは、「手術できること」イコール「治ること」と考えている医師も患者さんも多いです。確かに小さいうちにがんをみつけて手術でとる、つまり「早期発見、早期外科手術」は固形がん治療の重要な努力目標です。検診を受けましょうというのも、このためです。では、血液のがんである白血病は手術をするでしょうか？　答えは「いいえ」です。固形がんのように体のどこか一か所にがん細胞が固まっているわけではありませんから、手術でとるということ自体、全く意味がありません。急性骨髄性白血病や、こどもの急性リンパ性白血病などは、抗がん剤で完全に治すことができます。慢性骨髄性白血病は分子標的薬剤「イマチニブ」で治癒させることができます。その他、悪性リンパ腫、若い男性の睾丸にできる胚細胞腫（はいさいぼうしゅ）、お産の後にまれに子宮に発症する絨毛（じゅうもう）がんなども薬による治療で完全治癒が期待できるのです。では、最初に述べた固形がんでは薬によってはどのぐらい効果があるものでしょうか。肺がんの約2割を占める小細胞肺がんでは、他の臓器に転移がない場合、3割近くの患者さんは薬と放射線で治癒可能です。卵巣がんはお腹全体にがんが拡がって腹水がたまる状態で見つかることが多いのですが、それでも手術と薬で半分ぐらいの患者さんで治癒可能です。乳がんでも、がんの性格によっては、抗がん剤、分子標的薬剤「トラスツズマブ」と放射線で、手術しなくても治癒できるようになりました。他に、食道がんでも、手術しないで抗がん剤と放射線治療で治ってしまう場合が増えてきました。このように、がんをくすりで治す時代が来たのです。

① しっかりした志をもつこと
② 患者を愛すること
③ 科学を愛すること
④ 明るいこと
⑤ 聴くことができること
⑥ 外科医に負けない精神力をもつこと
⑦ 国際舞台で活躍できる素養をもつこと
⑧ 体力があること
⑨ つきあいがいいこと
⑩ すなおであること
⑪ 労をいとわないこと
⑫ ミッションと責任を自覚すること

先日、卒後2年目の研修医師が、浜松オンコロジーセンターに見学にきました。腫瘍内科医になりたい、という志は素晴らしく、是非、大きく伸びてもらいたいと思います。12カ条の教えを彼に送りました。しっかりやるようにと。

乳癌の患者さんで、転移があってホルモン療法が効く可能性がある場合、まず、効きそうなホルモン剤を選んで治療を行い、効けばなるべく長い期間続けていく。効かなくなったら次のホルモン剤に変えてまたおなじようにじっくりとホルモン剤を続ける。このようにして数種類のホルモン剤で治療を行い、とくに副作用もなく、良い状態をつづけていくことがQOLの維持ということになる。トラスツズマブが効きそうな場合にはトラスツズマブだけでいいか、トラスツズマブに抗がん剤を加えた方がいいか、という比較試験を日本で行われた。その結果、抗がん剤を加えた方がいい、という結果になったので、最初はまず抗がん剤（タキサンやナベルビン）をくわえるのがよい。よい、ということは、つまり、生存期間がのびる。生存期間がのびる、そして、これが、ずーっと続けば、治る、ということになる。ホルモン療法の場合、同様の検討、すなわち、ホルモン剤と抗がん剤を併用した場合、抗がん剤だけを先にやった場合、ホルモン剤だけを先にやった場合、この３種類に治療を比較した臨床試験が1980年代にたくさん行われた。いずれの試験でも、抗がん剤治療を早くからやっても生存期間には変わりはなかった。それだったら、体にやさしいホルモン剤から始めて行きましょう、という考え方が定着し、それが、ホルトバ爺のアルゴリズムになっているのだ。そうじゃな、ひろ爺。なのに、この原則を全く無視して、ホルモン剤が効きそうなのに抗がん剤の治療を先行させて、その結果、生涯、ホルモン剤を使用しないで、患者さんの状態が悪くなってしまって、ホルモン剤が使いにくい状態になってしまった、という話や、転移が小さい、少ない状態、これをオリゴ転移と言うのだが、そのような状況では、治癒を目指して、ホルモン剤よりも抗がん剤を、僕は使用します、という、頓珍漢なことを言っている子もいる。ガイドラインには、そう書いてあるけど、うちの病院では、違うことをやりますとか、おかしなことを平気でいっている子もいたり・・・。そう信じるのなら、それを検証するような臨床試験を最後までやり遂げて、ガイドラインの記載が書きかえられるようになったら、オタクの病院で違うことやっていいから、ねっ、それまでは、なぜ、ホルトバ爺なのか、ということをよく考えて、なぜ、標準治療として、認識されているのか、をよく考えてほしい。仙石のバカがわけわかんないことやっていて民主党がふらふらで、北朝鮮もおかしなことをやって、ただでさえ混乱している時代なのに、これ以上、混乱させないように頼みますよ、馬場先生、お願いします。

郷里の浜松で腫瘍内科診療所「浜松オンコロジーセンター」を開設したのが2003年の5月。仕事や子育てをしながら外来に通って抗癌剤治療をうける患者さん、セカンドオピニオンを求めて遠方からやってくる患者さん、ご自宅でがんの末期を過される患者さんといったがん診療や、がん検診、がん予防の相談と、近隣の方々の一般内科診療を行なっている。
セカンドオピニオンを聞きに来る患者さんの治療内容、地域で開催される症例検討会、カンファレンス、地方会、学会などで提示される、がん治療の実態を見るにつけ、今まで私が、国立がんセンターなどで学び、経験して得たものとは、あまりにかなりかけ離れたがん医療の実態にふれ、正解はどこにあるのか、ひょっとしたら、自分が間違っているのか、わからなくなってしまうこともある。大腸癌が肝臓や肺に転移しても、手術すれば治りますよ、と言って無茶な手術をしたり、乳癌の患者に抗がん剤は副作用が強いからやめときましょうと、やたら弱腰の外科医と、なかなか意見が合わす、これではまるで「四面楚歌」ならぬ「四面外科」だと思った。
我が診療所は、祖父、父、私と三代にわたり世襲されている。診療所でできることには、限界があるのも事実だし、診療所でなければできないこともある。祖父は診療所の運営以外に、聖隷病院の開設に尽力し、浜松市の中心部から三方原まで、大八車に結核患者を乗せて運んだという。父は、浜松市医師会中央病院や県西部浜松医療センターの設立など、浜松地区の医療体制を整備するような活動に関わってきた。私も、その血を受け継いでいるのか、専門とするがん医療を、日々の診療という目線と、もうひとつ、どうしたら、もっと良いがん診療ができるだろうかという目線で、NPO法人「がん情報局」を設立し、情報提供活動を行い、もっとよいがん医療体制をつくることができないかと、毎日、考えて続けている。
一昨年、92才の父を看取り、今年、5歳上の姉を看取った。父は口腔がん、姉は乳がんで、私の専門とするがんでこの世を去った。主治医として、また、家族として、かかわったのであるが、がん患者の苦しみ、家族の苦しみも味わった。同時に、もっとよいがん医療をつくれないものだろうか、という熱意はさらに強くなった。縁あって、朝日新聞に、コラムを連載することになった。腫瘍内科医のひとりごとを、皆さんに聞いてもらうことが出来るチャンスを活用して、ちょっと毒のあるひとりごとだけど聞いて頂きたい。そして、ご意見、提言、反論など、お寄せいただければ、受け止めていきたいと思う。

地域医療ということばがある。その反対語は何かと考えてみても思い浮かばない。がんを地域で考えるシンポジウムが先週、日曜日に大学祭の一部として開催された。検診などの予防活動は町内会組織を利用して普及させるというのも一案である。中日新聞が取材に来たようだが、私の主張は全く無視したので、中日新聞の購読は今月いっぱいで終了にした。

１１月１９日に開催したメディアフォーラムでは、「ガイドラインは社会を変えられるか」というテーマで多数のメディアの方々にお集まり頂き、活発な討論が展開されました。当初、「ガイドラインは行政を変えられるか」というテーマでどうか、ということで準備を開始したのですが、向井博文先生から「もっと大事なことをとりあげましょう、行政なんて、どうせ誰も来やしないし、来たって２-３年で担当者が変更になってしまうでしょ。肝心なことは、どうしたらよいがん医療を患者に提供するかということだから」との提案があり、そのように変えました。私としては、ぼやき漫才のように「責任者出てこーい」（ふる～い）　という感じで、行政の不作為、無作為、非作為、無能力を指摘してどうにかならぬか、ということを考えたのですが、社会派向井先生の方針の方が建設的だねって感じ。１０年以上前から、メディアセミナーとかでお世話になってきた高石憙さんには、事前の準備から当日のセッティング、さらに直前にお願いして司会までして頂き感謝しております。フォーラムでは、その後の懇親会も含めて、いろいろな話がでて、とても楽しかったし、中身も濃かったように思います。重鎮の伊藤正浩さん、大野善三さんもいろいろと質問してくださり、楽しかった！と言ってくれました。また、フォーラムでは、鶴（赤）の一声で開催されるようになった委員会がまた、別の鶴（茶色）の一声で突如中止になってしまった話とか、ハーセプチンが術後治療としての使用が承認されたのは2008年なのに、2005年にASCOで劇的な効果が発表されてから2007年までの間に日本でも「適正使用」が一気に広がった話とか、いろいろと興味深い話が掘り起こされた。ハーセプチンの話は、薬剤の力量もあるが、全国で心ある専門家（注：私もここに入る）が地道に審査側、行政側に説明、説得したことが功を奏したと思いますね。また、ある協議会で垣添さんが、鶴（腹黒）の一声だか、わがままな患者団体の自己主張だかで、突如委員長が解任されそう、というような、ばかばかしい、次元の低い話も聞きましたが、興味深か～い。今回のメディアフォーラムで学んだことは、「一時的に力をもった為政者の鶴の一声による活動は一時的なガス抜きの効果すらもたらさない。むしろ、蛙の合唱のように、良識のある人々がそれぞれの軸足をきちんと保ち、責任ある発言、行動をすることが、正しく社会を変える原動力になる、ということです。ということで、このメディアフォーラムは、「蛙の歌がきこえてくるよ、げっげっげっげっげろげろげろげろぱっぱっぱっ」を続けてい行こうと思います。ピンクかえるリボンも考えたい。