カテゴリー: 腫瘍内科医

昨日、ニュースジャパンを見ましたが、ハーセプチンによる再発抑制効果についてのキャスターの説明は、やっぱり、全然だめでした。そもそもキャスターは、与えられた原稿を読むだけで、たとえ古館にしても、みのもんたにしても、秋元優里にしても、自分の言葉ではしゃべりません。全然だめな説明は、取材してニュースのストーリー仕立てをして原稿を書くディレクターが、行き当たりばったりの取材だったり、根本がわかっていなかったり、ということが原因です。エビデンスリテラシーということが、医療界にも全く浸透していないので、相対リスク抑制、ハザード比、などで表わすべき指標を、絶対リスク差であらわしたりすると、真実が正しく伝わらず、分かりにくくなるわけです。その話を、結構しつこく取材では話したのですが、結局まったく要領を得ない説明でした。最後にキャスターの秋元優里が、カプランマイヤーカーブのパネルをさかさまにひっくり返して、「むしろ、患者の立場では、このような見方が必要なのではないでしょうか？」と、究極の頓珍漢、で締めくくりました。

フジテレビがハーセプチン治療を受けている患者に焦点をあててニュース番組「ニュースジャパン」で紹介したいので取材したいと来たのは４月の半ばごろだった。そのあと政治・経済・スポーツ・とばく・芸能など、ニュース盛りだくさんで放送が延び延びになり、ときどきディレクターから５月中には放送になります、６月の後半にずれこみそうです・・と連絡は受けていたが別にどうでもいいやと思っていた。以前、フジテレビが１か月ぐらい「街角がん診療」を密着取材にきてたくさんの患者さんにインタビューしたいということで私から無理言ってお願いしたり学会での講演の場面を撮りたいというので学会事務局に掛け合って了解をとったりした挙句、焦点を絞り切れずボツになったことがあったので、今回もそんなことだろうか、と思いつつも忘れかけていつつも、どうなったのかな、と気にはなっていた。先週電話があり、７月７日の夜１１時３０分からの「ニュースジャパン」で放映されることになったとのこと、つまり明日なのだけど、その電話で、放映が遅くなった理由がどうも他にもあることがわかったのだ。ディレクターの説明はこうだ。「虫害からもらった資料をみるとハーセプチンによる再発抑制効果は6.3%、救命効果は2.7%となっていて有意差があるあるというが、ある放射線科の専門の先生に意見を聞いたら、こんなわずかな差で効果があると考える方がおかしい、とも。以前、渡辺先生から聞いたハーセプチンの効果は、確か再発を半分に抑えるとのことだったが6.3%という数字と、半分という数字がどうも結びつかないのです、それもあって、なかなか放送に踏み切れず・・・」。うん、確かに6.3%とか2.7%とか、そういう数字では誰も納得しないだろう。この数字は、ハーセプチンを術後に1年使用した場合としない場合を検討した「HERA trial(へらとらいある）」の2年経過時点での解析結果として2007年にランセットの掲載されたデータで、それがそのまま、虫害の資料としてつかわれているのだ。HERA trialはの結果は2005年5月のASCOで発表され同年10月のニューイングランドジャナルオブメディスンに論文として発表された。HER2陽性乳癌患者に初期治療(化学療法・手術・放射線）後、ハーセプチンを1年間点滴するグループとしないグループを比較すると、ハーセプチンを点滴すると再発が抑えられ、その効果の大きさは「ハザード比で0.54」。同じころに発表された別の臨床試験でもハザード比は0.5前後と報告されている。臨床試験の業界でもEBMオタクの世界でも、再発とか死亡とかのイベントが、観察期間も様々な対象でぽつぽつと起きるような場合、治療した場合としない場合の、イベントのおき具合を表す指標としてハザード比という指標を用いる。ハザード比は横軸に時間、縦軸にイベント発生割合をとったカーブの傾きの比とか、曲線の上にある面積の比、などと説明することが多い。時間の経過とともに事象が起きて行くときに使用する表現なのだ。だから、ハーセプチンの効果などは、ハザード比で表わすのが適切で、それが0.5となっていれば、「再発が半分に抑えられる」と理解できるのだ。ところが、この表現の意味がわかっていないと、ある時点で区切って、その時の再発率の絶対的な差で表現しようとする。これが、6.3%という数字が独り歩きし始めた原因だ。古い医師の中には「胃がんの５年生存率」というように、ある時点で区切ってそれまでのイベント発生割合の絶対的差でしかものが考えられない人たちがいるので、そのような脳みその構造をもった人のために、虫害山口さんが6.3%を強調したのかもしれない。しかし、この表現はずいぶんとゴカイを与える。ゴカイではだめだ、イソメを使いなさい、という話ではなく、ハザード比でものごとを考えなくてはいけないのだ。この話をフジテレビのディレクター氏に電話で何回も何回も説明したが、？？？ということだった。なので、先週の金曜日の昼休みに杏雲堂に来てもらった、あれやこれや、説明した。その結果がどうなるか、明日の夜のニュースで明らかになる。かりにうまく表現できていないとしたら、それはディレクター氏が悪いのではなく、すべて、説明がうまくできない私の責任です。えっ、やけに謙虚じゃん、ってか？

乳癌学会の前日の火曜日は青森県立中央病院の外来だったので青森から札幌に移動すれば楽ちん楽ちんと思いきや、意外と不便で結局、羽田に飛んで羽田に泊って羽田から飛んで札幌入りした。薬物療法のセッションはほとんどが術前薬物療法でどれもこれもレトロスペクティブで小規模で結論の出ない試験もどきである。臨床試験の「り」もわかっていないような発表や、遠隔転移のある症例もひっくるめて、同じレジメンで「術前化学療法」の効果を論ずるというあきれた発表もあった。エビデンスを尊重する心、臨床試験の基本、など、乳癌学会には、大切な理念がまだまだ積み残しだ。臨床試験の障害とその克服、というタイトルで、高塚雄一先生と一緒に司会を任されたプレジデンシャルシンポジウム。プレジデンシャルシンポジウムは３つあって、これは「２」である。つまり、２番目。当初２日目の午前中に開催されることになっていた。それがいつのまにか「２」と「３」が入れ替わって、２日目の午後に。しかも昼過ぎのロボットだかなんだか、わけのわからない話がのびのびとなり、その次の霞先生の胸を打たれるような話も、早く終わるようにと司会からせっつかれて、水をさされた形に。その次のプレジデンシャルシンポジウム２も３０分遅れでの開始となった。しかし、幸い穂積先生以外の縁者はみんな１２分きっかりで発表。質疑応答分にとっておいた３分を集めて２０分ぐらいで総合討論を展開することができ１０分遅れで高塚先生に上手に締めくくって頂いた。残念なことに、プレジデンシャルシンポジウムと言うのにプレジデントは会場にいない。また、臨床試験に積極的に関与している先生たちも並行するセッションに張り付きで会場には来られない。また、会員の多くも、他のセッションに吸いつけられて会場は、閑古鳥がぱたぱたと飛んでいた。マンモグラフィのフィルムリーディングや、病理診断コーナーも、長蛇の列。途中であきらめて帰って行った会員や、ぶーぶー文句を言っている人もいた。全体的に、プログラムの配分も、二日間ではこなしきれない内容になってきたので、乳癌学会もそろそろ会期を三日間にしないと、意味のある勉強ができないのではないか。木、金、土の三日間でもいいと思うが、どうよ。市民講座はなくてもいい、どうよ。そうしないと乳癌学会は忙しすぎるのよ。

 

めまぐるしく毎日が過ぎゆき、気づいたら6月も半ばを過ぎていました。6月の出来事を振り返ってみましょう。1日（火）は杏雲堂病院創立記念講演会があり「がん薬物療法最前線」という演題で講演しました。一般の人々にもわかり話をしてほしいと黒川理事長からのご指示をいただきましたので、かなり噛み砕いた内容で話をしました。一般の方々からはおほめの言葉をいただきましたが、杉村隆先生からは「渡辺さんね、もっと科学的に話さなきゃだめだよ」って。ふん、知るか、という気持ちを抑え、笑顔で「ご指摘ありがとうございました。」とお答えいたしました。お～、亨ちゃんもおとなになったね～と、E先生からはおほめのことば。がん診療拠点病院はきょとん病院だから見直すべきだ、という持論を展開し、会場の垣添忠生先生に、どうでしょう、とうかがったところ、私だってあれはおかしいと思っているよ、と頭から湯気をだす勢いでおっしゃっておりました。是非、見直して頂きたいものです。懇親会では杉村隆先生が「制度疲労を起こした施設がふたつあり、ひとつは、杏雲堂病院、もうひとつは国立がんセンターなんだな」とあいさつされました。なにぃ～！制度疲労だってえ～？　その元凶をつくったのは、あんただろうー、斬りー！（古る～い；一_一)とは、言いませんでしたが、そのとおりだよね、という声があちこちから聞こえてきそうですね。講演会には杏雲堂ゆかりの方々が多数お越しになっており、歴史の重み、人間の和の温かさ、というのも感じることができました。よい会でした。

6月は、とある事情があって浜松の外来診療を私が大部分担当しなくてはいけなくなり、急遽、ASCO行きをキャンセルしたのです。だから、例年お送りしている「ASCOは楽し」レポートは今年はお休みです。ASCOはVirtual Meetingでひととおり勉強しました。来週は乳癌学会ですが、土曜日には外来をしなくてはいけないので金曜日の出番が終わったらすぐに浜松に戻らなくてはなりません。でも、千歳空港のすし屋「はなぶさ」で、ボタンエビ、ウニ、トロ、いくら、ほたて、もひとつ、ボタンエビ、は、どんなに急いでいてもはずせませんね。7月は今回で最終回となる最新情報カンファレンスに初参加、宮良先生の細やかな気遣いと周到な準備には頭が下がります。7月は落ち着いて過ごせることを願ってやみません。7月4日は父の命日です。また、暑い夏がやってきます。

父の背中や高木君の言葉のブログには結構反響があった。医療センターのオープンシステムを初めて知ったとか、地域医療の在り方に関する卓見など、また、どのように勉強すれば腫瘍内科を習得できるのでしょうか、という問いかけもあった。学生が来たり研修医と接したりしていると自分はどういうふうに現在の行動の規範を形作ったのだろうかと、考えてみる機会が多々ある。つまり指導に苦慮しているということ。最初に研修病院に出たときにお世話になったK先生は、私たちが病棟業務をしているとやってきて「遅くまで大変だね、ラーメンでも食べに行くかい」と、近くの屋台に連れて行ってくれた。それで、説教をするわけではなく「先生たちはいいよなー、これで1年もたてば、はい、さようなら、って、次の病院に移れるからな、頑張ってくれよな。でも、おれたちは、絶対に患者から逃げられないし、患者が診てほしいって言ってきたら絶対に断れないんだよ。」と、愚痴るような、はげますような話で、一体何を言っているのだろうか、と当時は感じた。しかし、K先生は患者を他の病院に紹介した時は地下鉄で同行し、また、夜中でも休日でも、呼ばれれば絶対に病院に出てきた。医師としての規範を自らの行動で示してくれたように思う。国立がんセンターのレジデントの時代、先輩からたくさんの事を学んだ。市川平三郎先生が夜の10時ごろにお帰りになるときに、玄関の自販機で缶コーヒーを買っていた私に後ろから「遅くまでがんばるねー、若いうちは寝食を忘れて頑張ることも大切だね、じゃ、お先に」と声をかけてくれたことがあった。阿部薫先生は「アルバイトをしていいとかいけないとか、そういうことを私は言うつもりはありません。君たちのような若者が、青春の貴重な時間を切り売りするようなことはしてほしくない、本当にもったいないということです。」と、オリエンテーションのときにお話しになった。このような先輩の教えは、いまでも鼓膜のあたりでこだまして、いつの間にか、骨身にしみついているような気がする。時代はそんなに変わったとは思わないが、どうしたら楽ができるか、どうしたらお金が稼げるか、どうしたら楽しい生活が送れるか、というのが行動の規範になっている諸君が多いような気がしてならない。われわれが先輩からの名言を後輩に伝えることができないことが問題なのだろうか、と、ふと弱気にもなってしまう。

浜松オンコロジーセンター開設５周年をむかえる２０１０年５月も春らしい穏やかな一日から始まった。街角がん診療の理念の下に、患者の声に耳を傾け、出来ること出来ないことを仕分けて、出来ることに対してBest Effort Principleで臨むという基本姿勢は、スタッフの間にも浸透してきた。地域のがん医療の在り方も、少しづつ変容してきており、重厚長大なメガホスピタルにすべてをゆだねる現行の「がん診療拠点（きょとん）病院ピラミッド構想」は国立がんセンターの崩壊とともに過去の遺物となり、医療と介護が一体化された地域がん診療へと目標が再設定されたように思う。あらたな目標は、街角がん診療の方向性と合致するもので、さらに「がん介護」の在り方を模索する必要が生じてきた。浜松でも、青森でも、そして東京でも、「在宅がん介護」っていうのをどのように、安心、安全、安楽系の社会保障として実現していくか、を具体的な課題として取り組んで行きたい。

地域医療を考える上で県西部浜松医療センターのオープンシステムについて紹介したい。医療センターは、強烈な赤字にあえいでいるがいい病院だ。前身の浜松市医師会中央病院時代から、診療所医師が院外主治医として診療に参加する「オープンシステム」を採用している。これは、父、渡辺登ら、浜松市医師会の当時の若手が、地域医療の新しい形態として、その実現に取り組み、全国的にも注目されていた時期があった。しかし、院内の医師にしてみれば外部の医師が、それもしろうとが診療につべこべと口を出しわずらわしい、という意見があった。また、院外主治医も、忙しい診療の合間に時間を割いて回診しても、患者には感謝されるけど病棟の看護師や医師には、どこのおやじだ、みたいな顔をされるためだんだん足が遠のく。現在ではこのオープンシステムを利用している院外主治医は３０名前後らしい。私は医学部学生のころの夏休み、帰省し父の診療を見学したり往診について行ったり、医療センターの回診について行ったことがあった。父は９階まで階段で昇るのが自慢であった。そして入院患者のいる病棟を順番に回るのだが、顔見知りの看護婦が多くいて笑顔で迎えてくれた。その都度、言わなくてもいいのに「これ息子で、今、北大の５年目」と私を紹介した。ずっと歳月が流れて１０年前に姉が手術のために入院した時にも、父と一緒に病室に見舞いに行った。その時も父は、右手を挙げてナースステーションの看護師に、じゃ、あとよろしくう、と挨拶をしたが、父を知る看護師はほとんどおらず、だれ、あのひと、という顔をされた。だから、手を挙げるの、やめなよ、と言ったことが何回もあったが父は知らん顔だった。そして今、私が、父と同じように医療センターに入院している患者を回診している。毎日、とにかく金曜日以外は毎日、必ず回診するように心に決めている。一番の理由は顔の見える病診連携を模索しつつ、がん医療-がん介護連携の足がかりも作れないかと可能性を探っているのだ。血液疾患の病棟やら、消化器疾患の病棟やら、乳癌の病棟やら。乳癌病棟に行けば、天野さんとか、マスクをしていても識別できる看護師がいるが、他の病棟では、マスクの似合う看護師は多いが、ひとりひとり識別できないし、書類の在りかを聞いても知らん顔されたりだが、かまわずめげず、じゃ、あとよろしくう、と父のまねをして回診を続ける。この話を静岡の高木正和先生に先日したら、「静岡県立病院でも、院外の先生がきているけど、病棟で会うとかならず、『こんにちは、お疲れ様です。お世話になります。』って大きい声で挨拶して、研修医たちにも紹介するようにしてるんだ。そうすると開業の先生も来やすいし、しょっちゅう連絡くれるし、退院後も気持ち良く引き受けてくれるし、若い奴らもちゃんと挨拶できるようになるからね」と、親友ののすばらしいことばに胸を打たれる。とかく、形ばかりの病診連携だが、院外医師も、院内医師も、それぞれのミッションを正しく理解し、パッション、ハイテンションでうまくやれるのだ。挨拶もろくにできない、研修医が増えているが、それは、教える側にも問題がある。父の姿を思い浮かべながら今日も医療センターに行ってきた。

毎年この季節になると浜松医大の学生実習がやってくる。街角がん診療、腫瘍内科診療を実体験してもらうこと、SPIKESなど医師として患者ときちんとお話ができること、療養担当規則など必要最低限の常識を身につけてもらうこと、EBMを学ぶための抄読会や、病診連携を学ぶための医療センター回診・・など、提供すべき材料をたくさん用意して、いろいろな切り口で勉強してもらおうと準備しているのだが、学生さんときたら、やたらと要領がよく、最初から9時5時シフトのつもりで用事を入れてくる、まるで社長さんだ。そんなにお忙しいのならば、来てくれなくっても結構です、と言いたくなる。周りを見渡してみても、自分の都合、自分のスタイルを当然のごとく優先する風潮が強い。それは若い人にも、年配の人にも言えるようだ。今日はあまりついていない一日だった。こういうこともたまにはある。

 

 

 

 

 

 

NECの電子カルテ「MEGAOAK（メガオーク）」は比較的使いやすいと思う。これを使用している病院は多く、月1回の青森県中央病院でも数年前から稼働しているので医師、看護師など、みなさん、当たり前のように電子カルテを使いこなしている。隣の青森市民病院も行ったことはないけど乳がん診療などをかなり積極的に取り組んでいる良い病院のようだ。しかし、信じられないことに電子カルテ導入にあたって看護部は、手書きを継続するとして、電子カルテの導入を拒んでいるそうだ。まるでばかだべ。同じようなことが、レセプトオンライン化反対運動は訴訟になり、結局、いくつかの都道府県で原告勝訴、つまり、オンライン化は違法だ、ということになった。というのは、レセプト（毎月の診療報酬を支払基金に請求する手続き）は、毎月、紙に記載したものを医師会を通じて支払基金に持っていくと、2か月後の医療機関の口座に診療報酬が支払われる。このレセプトをオンラインで支払基金に送ることにより手間も省けるし、前月、前々月、あるいはもっと前に遡って診療内容に問題がないか、請求に不正がないかなどをチェックしやすくする、という狙いもある。オンライン化になったらわしは診療所を閉じる、とおっしゃっていたご年配の先生は結構いて、聞くところによると、約1割の診療所が閉鎖になる見通し、ということだった。ところが、あちこちの裁判で、被告（厚生労働省）が敗訴したとのことで、レセプトオンライン化は見送りとなり、命脈を保った診療所も数多い。しかし「勝った」と喜ぶのもおかしな話、オンライン化するのも時間の問題だろう。MEGAOAKは浜松医療センターでも昨年秋ごろに導入した。根本的なところの機能は青森のと同じだが、メニューの見え方や、オーダーの仕方など、かなり使い勝手が異なるのだ。バージョンが違うのか、施設ごとに作りこみが異なるのか、慣れるのに時間がかかる。どうして、同じNECなのに、こんなにもちがうのか、同じにすればいいのにと思う。標準化？　どこ吹く風だ。また、浜松医療センターの外科医はカルテを書かないので院外担当医として回診をしても治療計画など、全くわからなくて困る。あれで看護師はよくチーム医療ができるものだと、関心したり、呆れたり、標準化?　そんなの関係なーい、そんなの関係なーい（古ーい）。

 

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