カテゴリー: 腫瘍内科医

CALGB79809は、65歳以上の乳がん術後症例を対象に、CMF（クラシカル6サイクル）またはAC（60/600 4サイクル）を標準アームとして、試験アームは、カペシタビン（2000mg/m2を2週間内服し1週間休薬、これを6サイクル）。カペシタビンアームは、再発抑制、生存ともに、ACまたはCMFに全く歯が立たない、という結果であった。具体的には、ハザード比（試験治療/標準治療）はRPSで2.07、OSでは1.85と、いずれも2倍前後の値であったのだ。この結果は内外（読み：ないがい）に大きな衝撃をもたらしたが、中外（読み：ちゅうがい）としても激しくがっかりでしょう（）。原因として考えられるのは、カペシタビンの投与期間が短すぎやしないかね、という点。この試験では、2週投薬1週休薬で6サイクルということなので、実際に内服している期間は１２週間だ。UFTがCMFに劣っていないという結果が出たNSASBC01では、UFTの内服は2年間であった。このあたりが原因ではないだろうか、どうよ、うん？　濱尾さん、ご意見ください。

ビタミンDの話はちょっと驚き。術後の時点で、血清中のビタミンＤは測定して、予後を検討したところ、ビタミンＤが低い人は高い人に比べて再発率が高い、という話だ。詳細は、次号で報告するが、すでに大部分の発表は、Virtual Meetingで見ることができる。この速さは驚きだ。これなら、スライドをデジカメで撮る必要はないようだ。会場には、いつもすらりとしたお姉さんが、名刺ぐらいの大きさの紙に、No Photoと書いて、控え目に示して歩いているが、こんなに早くVirtual Meetingが見られるのならお姉さんは正しいと思う。ASCOの底力を感じる。

術後でも、CEF(100)、Docetaxel ＠100mg/m2などでは、30％程度の好中球減少性発熱を起こす。これらのレジメンを使用する場合にはそれなりの対応が必要となり外来ストレスレベルが上昇するので、どうしても必要な場合でない限り、これらのレジメンは選択しない。

②セカンドオピニオンは、SPIKESプロトコールを用いて行えば、だいたい30分以内には、患者あるいは家族の満足のいくような情報提供が可能である。
③セカンドオピニオンでは、治療経過がうまくいっている場合でも今のままの治療でよいだろうか、何か他の治療はないだろうか、という質問も多い。その場合には、現在の治療がなぜ、どういう根拠に基づいて選択されたのか、現在の治療の目標はなにか、などについて説明すると、あぁ、そんなんですか、と初めて聞いた、というような患者もいる。それはそれで、セカンドオピニオンの意義があるわけだと思うようにしている。
④がん診療拠点病院といえども、極めてお粗末な治療、説明しかできていないところが結構多い。当然、箱もの行政的発想から、拠点病院というのができたわけだが、早急に、内容の充実を図っていかないと、看板に偽りあり、ということになる。特に、A病院、B病院、・・・（この程度のイニシャルなら問題ないでしょうか？　HDKさん）。

3年間の経験知を元に、少し、グレードアップします。今回の一番の目玉は、外来化学療法室の充実です。これがすごい！！　これについては、後日、改めてご報告しましょう。それ以外に、薬剤師、看護師の質、数ともに補強して診療ボリュームの増加、標準手順の合理化を図っています。IRBも立ち上げ臨床研究も開始できる見通しとなりました。そんなこんなで、1月から4月まで、めまぐるしく過ぎた第一四半期でした。あらたに、リセットするところはリセットし、過去のしがらみを断ち切り、新しい目標に向けて、また舵をきります。そんな明かるい希望に燃えていたある日、一枚の封書がJCOGから届きました。その内容は、

山本君       　　先生のブログで「エビデンス原理主義」ということばが出ていました。ネットで調べたのですが見つかりませんでした。あれって、どういうことなんでしょうか？

渡辺先生       あれは、私の造語だよ。ネットで調べても出てこないさ。臨床試験のエビデンスに凝り固まって、融通の利かない人をそう呼んでいるんだ、最近。イスラム原理主義とか、極端な行動をしているよね、ああいうニュースを見ていて思いついたんだけどね。

山本君           はぁ・・、でも臨床試験をきっちりやるとか、それっていいことなんじゃあないんですか。エビデンスを尊重する心が大切だって、渡辺先生、よくおっしゃいますよね。

渡辺先生       そうだ、早田一平です。エビデンスは確かに大切だよ。EBMの基本、知っているよね?　臨床試験の結果として報告されているもの、その中で、偶然の結果を見ていやしないか、バイアスが入り込んでいやしないか、この偶然とバイアスをあぶりだすのが、EBMの考え方として大切なんだよ。

山本君           それは、よくわかります。「真実・バイアス・偶然」教ですよね、名郷先生の教科書にもでてきます。で、そのようにきちんとエビデンスを評価するっていうことで、その原理主義っていうのは、何でよくないんでしょうか？

渡辺先生       あの時の臨床腫瘍学会での議論を聞いていて感じたことはね、こういうことだ。臨床腫瘍学演習というセッションでね、具体的な症例が提示された。そのセッションで解説を担当する先生が、「ある臨床試験の結果を、この症例にあてはめることができるかどうか」を説明したんだ。そのときに彼が言ったのは、この臨床試験は、PS0-2の患者を対象としているので、この症例のようにPS3の患者にはその結果はあてはまりませんって。それで、おいおい、違うだろう、頭使えよって、なったわけ。

山本君           えっ、そんなこと、言っちゃったんですか？

渡辺先生       そうは言わないさ、大人の見識ってやつさ。あの本、結構いいこと書いてある。口述筆記だけど、養老猛なんかのより、よっぽど、よくまとまっている。おっと、話がそれたが、PSってわかるよね。

山本君           Performance Statusですよね。日常生活の活動度を表す指標ですよね。知っています。

渡辺先生       PS2と3の違いはわかるよね。一日のうち半分以下の時間臥床しているのがPS2、半分以上の時間臥床しているっていうのがPS3、終日寝たきりっていうとPS4になる。で、このPS2とPS3の堺っていうのは、結構、いいかげんだろう？

山本君           そうですね、何となく曖昧な感じですよね。

渡辺先生       客観的に臥床時間が何時間と計測しているわけではないし、むしろ評価者の主観がはいるよね、元気よさそう、とか、いきがいい、とか、そんな感じでの区分だから、そもそも、そんな厳密なものではないわけよ。

山本君           そうですよね、わかります。

渡辺先生       そのようなところで、この結果は、PS3に人には当てはまりません、というのはおかしいだろう。これは、EBMの手法のステップ４になるんだけどね、PS0-2 を対象とした試験だけれども、PS３の患者にも適応できると考えるのが普通だとおもったわけですよ。

山本君           それは僕もそうおもいます。でも、じゃあ、なんで、臨床試験の対象患者をPS0-2に限定したのでしょうか。

渡辺先生       いい指摘だ。それは、二つ三つの理由があると思う。ひとつは、慣例的に、臨床試験は、PS0-2の比較的元気のいい患者を対象とする、ということが多いからそうなっているという理由、二つ目の理由は、抗がん剤にしても放射線にしても、ある程度、体に負担がかかるよね、そういう場合、あまり、状態の悪い患者が被験者に含まれると、治療完遂率が落ちたり、有害事象が多発したりと、場合によっては、試験が台無しになるので、なるべく状態のよい患者を対象として行う、という風潮がある。特に、薬剤の第II相試験では、薬剤の性能評価が目的のわけだから、効果が出て副作用が出にくそうなポピュレーションを対象とするほうがいいわけだ。三つ目の理由は倫理的な配慮っていうことだと思う。試験の被験者には、あまり病状の重い患者は加えないということね。

山本君           PS2以下を対象とするっていうのはそういう理由があったんですね。

渡辺先生       あと、臨床試験の「phase」によっても、対象となる被験者のPSについての考え方は異なると思う。第I相試験は、人間で初めて使用するっていう場合もあるわけで、いったいどんな副作用がでるかもわからない、という状況だから、ある程度元気のいい患者を被験者とする、ということから、PS 0-1に限るということがあるよね。逆に、第III相試験となると、薬剤の総合力を見る、なるべく一般臨床に近い状況で見る、得られた結果をなるべく多くの患者に適応できるようにする、ということから、PS 0-3までを対象とするという場合もあるよね。これ、結果の一般化可能性、「 generalizability 」というんだけど、そういう考え方もあるんだ。

山本君           あっ、それ聞いたことあります。JCOGの福田先生の講演で聞きました。福田先生も、同じような話をされていました。

渡辺先生       そう、彼は僕の弟子だからね。

山本君           えっ??　全然タイプが違うように思いますけど・・・。それはさておき、臨床試験では、適格条件がPSみたいな何となく曖昧なものもありますが、たとえば、白血球のようにはっきりと数で区分できるものもありますよね。その場合は、どうなんでしょうか。

渡辺先生       どうなんでしょうか、って？

山本君           よく白血球数4000以上を適格とする、というときに、3900ではどうかみたいなディスカッションがありますよね。

渡辺先生       わかった、わかった。それね。それは、4000と決まっていることなら、やはり4000以上じゃないとだめだよ。

山本君           でも、3900だって、問題なさそうに思いますけど。

渡辺先生       そうだよ、問題ないとおもうよ。それだったら、適格基準を3500以上とすればいいわけさ。それでも問題ないと思うんだったら、3000以上でもいいですよ。とにかく、決めたことはきちんと守るし、決めるのも意味のあるような決め方をしなくてはだめっていうこと、わかる？

山本君           誰もが納得するようなところに線を引いておくっていうことですよね。

渡辺先生       そうそう、それそれ。

山本君           あとぉ、先生がブログで書いていた中でわからなかったのがpragmaticな視点も重要、というのですがあれはどういうことですか？　

渡辺先生       pragmaticは実際的という意味ね。これは、臨床試験を計画する際に、プライマリーエンドポイントに関する結論がえられるのならば、そのほかの細かいところは、あまり規定しないようにすること、そんなやり方の臨床試験を、pragmatic designと呼ぶんだ。あのブログでこの言葉を使ったのは、昨年８月のニューイングランドジャーナルに肺小細胞がんで、ケモがよく効いた場合、その時点で脳転移がない症例では、予防的全脳照射をやるほうが生存期間が長い、という論文があったね。あれ、読んだ時に、いい論文だなあ、と思っていた。あの論文に対して物知り顔の若者が「あの試験は脳転移がないことを検査するような規定もなくかなりずさんな試験だ、日本でやり直さなくてはいけない。」みたいなことを言っていたんだよ。それでね、じゃあ、具体的に、どうすりゃいいんだ、ということを考えてほしかったわけです。MRIで脳転移の有無を否定することってしたって、造影剤の量によって転移病巣の出方も違うから、造影剤の量まで、規定するわけ？　ってなる。つまり、このようなきちきち、こまこま、ちょきちょき、ちまちましたような適格基準をつけることによって、あ～、めんどくさい、あんなめんどくさい試験、かなわんわ、となって、症例登録が進まない、ということになる。それよりは、臨床的に意味のある脳転移がないことが確認されていればいい、とか、症状がなければいい、とか、いう風に決めて、その条件を満たす症例を対象に試験を行えば、得られた結果もgeneralizabilityが高いということになるわけさ。

山本君           よくわかりました。そういうことか、そこらへんって、教科書読んでもあまり出ていないみたいだし、なかなか教えてくれる人がいないんですよね。

渡辺先生       そーだ、だから、君はここに勉強しに来てるんでしょ。いい勉強してるわけさ。さあ、じゃあ、めし食いに行こう。腹減らない？ ウナギいこう。勘太郎ね、予約するよ、0534558823っと。

山本君           そこ、結構、最近有名みたいですね。先生のお気に入りだって。

渡辺先生       そうだよ、たぶん世界一だよ。他にもあるよ世界一。ぬのはしのかき氷とかね。あれは夏だけどね、絶品だぜ。

山本君           じゃあ、夏まで、浜松の研修延ばそうかな～。

渡辺先生       そうね、いいね、そうしたら（笑）。

この後、山本君は渡辺先生と一緒に、うなぎのしっぽ、肝、骨のから揚げ、うな重・・・と定番メニューを堪能したのだった。山本君はウナギやかき氷につられて研修を延ばすと思われていることにやや不本意さを感じていた。山本君はこんなかたちで生きた腫瘍内科学を学ぶことのできる浜松オンコロジーセンターでの研修を半年ぐらい延ばそうかなぁと、真剣に考えている。空には満月が浮かんでいる。夜桜もきれいだ。ビールもおいしかった。春の夜風はちと寒い。宿舎のdaybaydayに到着した。明日、渡辺先生は横浜に行く。ブレストケアナースの会で、スパイクスをやるそうだ。最近、渡辺先生のナース向けの講演では、厚生労働省医政局長通知「役割分担」を紹介しているようだ。あれって、でも喧嘩売っているようなプレゼンだと思う。以前、静岡での勉強会で、「静脈確保もしないで、何がチーム医療だ！」みたいなこと、渡辺先生言って、静岡がんセンターの看護師長に睨みつけられていたことがあった。」それで、あの「役割分担」通知が出て、ますますテンションあがっているよな。大丈夫だろうか・・。明日も外来研修だ、がんばろっと。