カテゴリー: 腫瘍内科医

十年近く認定看護師養成コースの講師を担当しているので、認定資格をとった看護師の活躍に、感動を覚えることもしばしばあります。乳がん看護認定看護師の資格を取得したOさんは、勤務していた市民病院に戻りました。その病院では、乳がん患者の治療は、五名の消化器・一般外科医全員が、それぞれの流儀で担当していました。消化器・一般外科医は、急性虫垂炎、痔、鼠径（そけい）ヘルニア、胆石など、がん以外の病気の外科手術、胃がん、大腸がん、乳がんなどの手術、検査、抗がん剤治療、そして、再発した後の緩和治療、さらに終末期の看取りまで、かなり広い領域を担当します。彼らは、大学の関連病院を数年ごとに移動させられるため、狭い領域を専門として絞り込むことができないという事情もあり、乳がん診療を専門とするわけにはいかないのです。その病院には、腫瘍内科医もいないため、抗がん剤治療は不十分と言わざるをえません。そんな状況を承知の上で、どうにかしようと決意して資格をとったOさんは、治療を受ける患者に丁寧に説明し、外科医師たちには、抗がん剤に関する最新の情報をわかりやすくまとめた資材を作って提供するなど、数年間、がんばりました。しかし医師は毎年移動し、乳がん診療を専門とする医師は採用されず、空しさの中で燃え尽きる寸前まで疲れ果ててしまったのでした。Oさんは先輩に相談、病院を辞め、看護系大学院修士課程に入学し２年間で規定の単位を修得し、がん看護の専門看護師になりました。現在Oさんはがん診療拠点病院に勤務し、腫瘍内科医、乳腺外科医などからなる乳がん診療チームのまとめ役として活躍しています。Oさんは目標をもって認定資格をとり、一度は挫折しかけましたが、専門資格に挑戦し、自らの付加価値を高め、そして患者のために還元しているのです。求め、捜し、門をたたき、自らの志を達成したOさんは、きっと多くの後輩の目標になって行くでしょう。

 

 

台風八号接近の大阪で乳癌学会が開催されました。３ヶ月前のことでした。会長として浜松で開催した昨年に比べずっと気が楽ですが、学会中は講演や司会、会議に懇親会と多忙な日々が続きました。昨年と比べると、企画も準備も運営もいまひとつと言う感じで、情熱の注入が感じられなかったのは私だけでしょうか。学会中は、休診とするので抗がん剤治療やセカンドオピニオンのために訪れる患者に受診日変更をお願いしなくてはいけませんが、学会は全国の医師、薬剤師、看護師らと直接会って情報交換でき、医療者としてお互いの成長のためには極めて有意義で印象深い三日間となりました。

学会というといつも思い出すのは国立がんセンター病院でのレジデント（住み込み研修医）一年目の夏、京都で開かれた肺がんの学会に同期生数名と参加した時のことです。レジデント一年目はローテーションといって、数ヶ月ごとに各部門をまわり自分のための勉強だけをする時期なので、指導者の許可さえ取れば学会には自由に参加できました。伸びきったゴムのように北海道でのんびり過ごした私は、先輩もみんなそうしているように学会は観光のついでと思っていたので学会場看板前でアリバイ写真だけとって観光旅行へというスタイルもありでした。しかし、国立がんセンターの指導は違いました。病理診断の指導医S先生に「来週、京都の学会に行くので一週間、お休みします。」と申し上げたところ、目がギロリと光りました。一週間はちょっとまずかったな、と思ったのですが、それが原因ではありませんでした。「学会で何をして来るんだ？」と言われ、遊びに行くのがばれたか、と思ったのですがそれも違いました。「はい、勉強してきます。」と答えると「どうやって勉強するんだ！」とますます語気強くなり、「発表とか聞いて来ます・・・」と言うと、S先生はもの凄いけんまくで「聞くだけじゃあだめだ！一つでも質問してきなさい。帰ったら何を質問したか報告に来なさい。遊んできても構わんよ。」と、すべてお見通しでした。以来、学会では真っ先に質問するのが習慣となり今日に至っています。昨年も若手医師のM君が「会長自ら質問されるんですね。」と感心していましたが、M君も別の会場で質問していました。これも教育の伝承であります。

 

数年前、いや十数年前になるけど、ハーセプチンの治験に当事者としてかかわっていた時、当局（厚生省医薬安全局とか、今でいえば医薬品機構とか）は、「モノクローナル抗体」という新しい範疇の薬剤であることに対して異常に敏感で、過剰に対応して、安全に、安全に、慎重に、慎重に、ということで対応を要求してきました。しかし、それは、あまりに過剰でブレーキかけまくりだよ、そんなことしてたら、先に進まないじゃん、というような感じでした。最初の症例で、ハーセプチン点滴直後、エクソシストのようにベッドががたがたと音を立てるほどの震えがきたものでしたが、それはインフュージョンリアクションであって、ネズミ成分に対する異物反応だから大丈夫！！　驚いたことは驚きましたが、想定内ということで先に試験を中止したりしませんでした。国がん東のささきのやっさんは、症例もいれないくせにつべこべ言うばかりでしたが、東海大の徳田先生の協力で一気に治験を仕上げ、途中で、三菱から日本ロッシュに開発会社が変わりましたがアメリカから遅れること1年で日本での承認を取得したのでした。それでも、HER2検査日をレセプトに書かないといけない、とか、くだらない付帯事項がつけられたのでした。これは今でも続いていて、かなり煩わしく、意味もないので、もうやめようよ、と中外山口さんに言っているのに当局は相手にしてくれないそうです。
最近は、バイオシミラーとか、DDS製剤、ナノテク製剤など、また、あたらしいカテゴリーの薬剤が開発されています。そして、また、当局は、新しい範疇の薬剤だから安全に、安全に、効果はどうでもいいから慎重に、慎重に、と時間とお金のかかるような開発手順を求めてくるようです。そうこう、もたもたしているうちにバイオシミラーなんかは、シンガポールとか、ベトナムとかで一気に開発が進んじゃって、日本は遅々として進まずになっていますし、ますます周回遅れ。とうきょくくんがブレーキをかけるのは仕事だから仕方ないけれど、開発会社も治験責任医師も効果安全性委員会も、だれもアクセルを踏まず、みんなでブレーキの踏み比べをしているようです。効果あっての薬剤なんだから、わが社はこんなに良い薬剤を開発したんだから困っている患者さんに一日でもはやく届けたい、効果があれば多少の副作用はしょうがない、というぐらいの情熱大陸のほうがいいのではないか、とすら思います。ブレーキは一つで十分というのは、そういうことであります。(archival presentation requested by Mr.Jindou Itoh)

セカンドオピニオンとは主治医以外の医師に求める第二の意見です。最近ではこの考え方が随分広がって来ました。しかし、だれでも簡単にインターネットで最新の専門的情報が入手できるため、患者は医師よりも多くの情報を持っているということもまれではありません。先日、三十才代半ばの女性が、肺がん治療についてのセカンドオピニオンを求めて外来を受診されました。お母さん、伯母さん、お母さんの友人が付き添い、不安な顔で診察室に入ってきた患者は座るなり、びっしり書き込んだキティちゃんのノートを手に話し始めました。「大腸がん手術後６ヶ月の予定で開始した抗がん剤治療が終了する前に肝臓がんになったので手術をうけた。抗がん剤を変更して治療していたところ肺がんになったので、ネットで調べ、肺がんの手術で有名な病院にセカンドオピニオンを予約し二ヶ月待って受診したら、手術はできないといわれたとのこと。外科の主治医から言われて、同じ病院の消化器内科で話を聞いたが治療はないといわれた」という経過でした。そして「ネットで調べるとアレクチニブとかアフィチニブなど新しい薬があるのにどうしてつかえないのでしょうか」、さらにネットで調べた免疫療法、温熱療法などについての質問が延々と続きます。適当なところで話を遮り、患者があげた薬剤は確かに最新の肺がん治療薬だが、そもそも、肺がんではなく肺に転移した大腸がんなので、大腸がんとしての治療薬を選択することを説明したら、はじめて聞きました、と当惑ぎみでしたが納得した様子でした。また次々に転移が見つかり厳しい状況ということも伝えましたが、スチバーガ、ロンサーフなど新しい薬剤も使えることも説明し、患者も付き添いの方も安心してお帰りになりました。がん治療は日進月歩、我々専門医でさえ、情報をきちんと把握することは至難の技です。情報あふれるネット社会、情報の海でおぼれないように注意したいものです。

五十才代の女性が乳がん治療に関するセカンドオピニオンを求めて受診されました。右乳房にしこりを感じたため受診した病院で、しこりに針を刺し組織の一部を採取する検査を行いその結果、ホルモン剤が効くが抗がん剤を追加した方が良さそうなタイプの乳がんとのことでした。一週間後に予定されている手術までに術後の治療を決めるよう言われたそうです。乳がんの七割はホルモン剤によって増殖が抑えられるタイプで、その半分はホルモン剤だけでよいのですが、残りの半分は抗がん剤治療を追加する必要があります。ホルモン剤だけに比べると抗がん剤治療は、脱毛、吐き気などの副作用が強く、抗がん剤治療を受けたくない、と思う人は多いと思います。「抗がん剤治療はやはり必要でしょうか？」という患者の問いに対して、「手術の前にまずホルモン剤を数ヶ月行い、しこりが小さくなれば、ホルモン療法が効くということで、抗がん剤は必要ないかも知れない」というのが私の意見でした。2ヶ月後、再びセカンドオピニオン外来を受診した患者は、予定どおり手術が行なわれており、術後に主治医から抗がん剤治が必要かどうかを調べる遺伝子検査を勧められたそうです。これは、欧米では既に数種類の検査が日常診療として行なわれていますが、日本ではまだ正式には導入されていません。実施するには五〇万円前後の自己負担が必要です。患者は勧められるままに、二つの検査を受けたところ、一つの検査では抗がん剤治療は必要、もう一つでは不要という結果だったそうです。結局、高額を負担して実施した検査はあまり役立たず、主治医からは、抗がん剤がいやならホルモン療法だけをやりましょう、と言われたそうです。これ以上、患者を混乱させてもかわいそうでしたし、絶対に正しい答えはないので、ホルモン療法だけで続けることに賛成しました。しかし、情報処理を間違った医師は患者に大きな迷惑をかけるということを痛感しました。

「抗がん剤治療はいつまで続けるのですか？」、再発がん治療を受けている患者からよく尋ねられる質問です。抗がん剤治療が行なわれる状況は大きく分けて二つあります。一つは初期治療です。がんと診断された後、手術や放射線治療と組み合わせ、完全治癒を目指して行なわれる治療で、抗がん剤の期間は予め設定されており、通常は半年以内に終わります。初期治療では、多少の副作用はどうにか乗り越え、規定の治療を完遂することが大切であると我々は考えています。もう一つは転移・再発後治療です。がんが他の臓器に転移した場合、完全治癒は困難な場合が多いのですが、がんと共存して発病前と同じような生活を送ることができるよう痛みや呼吸困難などの症状を和らげ、延命をめざすのが、転移・再発後治療の目標です。この場合、抗がん剤治療は、期間を予め設定して行なうものではありません。原則は、効果があり副作用も許容範囲内ならば続けます。しかし、副作用が強くて続けられない場合もあります。そんな場合は、抗がん剤の量を減らしたり、ケモ・ホリデイ（抗がん剤のことを英語でケモセラピー、略してケモと呼びます）と言って、抗がん剤治療をしばらくの期間お休みしたりすることもあります。気分転換のために旅行に行くなど、趣味に気持ちを向ける事も大切です。また、永久に効果が続く訳ではありませんから、別の薬剤に変更することもありますし、効果の期待できそうな薬剤を使い尽くしてしまう日も来ます。新薬の効果や安全性を確かめる臨床試験に参加し、次世代のがん患者によい治療を残して行くことも重要な取り組みです。転移・再発後の治療は山あり谷ありの長丁場ですが、毎日の生活や仕事を犠牲にしないよう、気持ちの余裕を持つことも大切です。患者は医師の指示に従わなければならないと考えるのではなく、医師とのコミュニケーションをよく取り、相談しながらいっしょに治療を組み立てて行きましょう。

 

相当な腕前を持っている乳腺外科医でもTISSUE EXPANDERの装着やシリコンインプラントによる乳房再建には手を出していない。出してはいけないの？　出せないの？　できないの？　下手なの？　どうして？　それとか、必ずしも今まで乳房再建に関わっていないような形成外科医が常勤している病院でないとシリコンインプラントによる乳房再建を保険で実施してはいけないということになっているのはどう考えてもおかしいなあ。あんなに美しく手際よく乳がんの手術のできる外科医が、形成外科医のレジデントにやってもらっている？　それに、座学で数時間の技術講習を受けないといけない、という決まりになっているようだけど、座学で簡単に身に付くような話なんだろうか外科手術っていうものは。なにやら、最近のおかしな風潮として、なんでも講習をうけなくてはいけない、その証明書を添付しなくては保険診療の加算が認められないということになっている。右の耳から左の耳に抜ける講習などよりももっと大事なことはON THE JOB TRAINING であることは誰しもが認識していることである。くだらない座学で事がたりるほど臨床医学は甘くない。

がん治療の薬には注射と飲み薬があります。注射の場合には、治療のために毎週病院に通わなければならないこともあります。飲み薬ならば、月に一度の通院で治療を続ける事ができますから便利と言えると思います。患者は診察後、病院で発行された院外処方せんを持って街の調剤薬局に行き薬を調剤してもらいます。ふたつ以上の病院や診療所にかかっている患者では、薬の飲み合わせに注意しなくてはいけませんが、薬の専門家ではない患者が正しく判断するのはかなり難しいです。そこで現在、広く活用されているのが「お薬手帳」です。これには医療機関から処方された薬の名前、分量、日数が印刷されたシールが整然と貼られ、それを見て薬剤師や医師が薬の飲みあわせや、同じような効果の薬が重複して処方されていないか、などをチェックすることができます。お薬手帳は20年前に起きた事件の反省から生まれました。抗がん剤フルオロウラシルを内服中の患者が帯状疱疹にかかり、別の医療機関の皮膚科を受診しソリブジンが処方されました。ソリブジンはフルオロウラシルの分解を妨げるので、ふたつの薬剤を同時に内服すると、フルオロウラシルの血液中の濃度が異常に上がり、白血球や血小板が減って感染や出血など、強い副作用が出現し、死亡者が続出したのでした。皮膚科の医師に、がんの病院からフルオロウラシルが処方されていることが全く伝わっていなかったことがこの事件の原因でした。つまり、情報の共有ができていなかったのです。今でも「お薬手帳」を使わない時代遅れの診療所がたまにあります。処方されている薬を見ればわかりますが、他の医療機関にかかっているということを言わない患者もいます。これはA病院、そっちはB診療所と二冊も三冊もお薬手帳を持っている患者もいます。これでは、お薬手帳の意味がありません。最も多いのはお薬手帳忘れました、という患者です。これでは情報の共有ができません。お薬手帳も今後進化して手帳を持ち歩かなくてもインターネットで個人個人の処方内容とか、検査成績なども参照できるようになるでしょう。そうすれば薬剤師会会長さんも穏やかに見守ってくれると思います。

 

「医薬品とは情報を伴った化学物質である。」と大学の講義で習いました。当時はピント来なかったこの名言も、今、多くの患者に抗がん剤を処方し、きちんと使ってもらうために情報を正しく伝える立場となり、その意味を痛感しています。また、世間には薬に対する先入観や、間違った風評に阻まれ、正しい情報を伝える事ができない、壁のようなものがあるとも感じています。乳がんが肺に転移したNさんにティーエスワンという飲み薬の抗がん剤を処方した時のことです。がんが進むと咳などが出て辛くなるから、そうならないように飲みましょうと薬の目的を説明し、副作用としては、皮膚の色が黒くなるかもしれない、ちょっと下痢するかも知れないけど、来週、様子を見せて下さいなと、薬の情報をまとめた文書を渡し、薬剤師からの説明も聞いてNさんは帰宅しました。一週間後の外来で、「抗がん剤はやっぱり怖くて、夫もやめたほうがいいと言うので」と一錠も内服していません。「薬はなるべく飲まない方がいい」という壁です。Nさんには、ではすこし様子を見ましょうと１ヶ月半ぐらいお休みしましたが、咳が出始めたためご主人にも来て頂き、もう一度説明しテーエスワン内服を開始、目立った副作用もなく咳も治まり治療を続けています。また、「抗がん剤は正常の細胞も破壊する」というのもさらに厚い壁です。どんな薬でも効果と副作用があります。確かに抗がん剤は睡眠剤や血圧の薬など一般の薬に比べると副作用は強いです。しかし、症状を予防する、あるいは今ある痛みや咳などの症状を軽減させることはできますから、それを目標として抗がん剤を使用するのです。もっと分厚い壁は、「抗がん剤は寿命を縮める」というものですが、これは明らかに間違いです。今までのどんなデータを見ても、抗がん剤によって寿命が延びる事はあっても寿命が縮むということはありません。間違った情報に惑わされ、受けられるはずの薬の恩恵を受けられないのは残念な事だと思います。

 

治療効果を表すのに「期間」を用います。インフルエンザ治療薬のタミフルの効果を調べる臨床試験では、診断確定後タミフルを内服した人では三十八℃以上の有熱期間は三日、タミフルと見分けのつかない偽薬を内服した人では四日、つまりタミフル内服で有熱期間が一日短縮するという結果でした。この結果を見て、たった一日の差なら内服しないで我慢しておこうと思う人もいるでしょう。しかし、インフルエンザに罹患し高熱で苦しみタミフルを飲んだらすぐに解熱しそれまでの症状がうそのように楽になったという経験のある方もたくさんいます。このように、科学的に厳密に比較した効果と、日常診療で体験する効果の間には、その大きさにずいぶんと差があると感じる事がしばしばあります。膵がんは難治がんの代表選手、手術できると診断される患者は３割、手術できないと診断される進行がん患者では標準治療である注射の抗がん剤、ゲムシタビン治療を行なった場合の生存期間すなわち寿命は半年程度と言われています。ゲムシタビンと他の薬剤を併せて使用して寿命を延ばす事ができないかと、今まで世界中で約二十種類の薬剤がゲムシタビン単独との比較試験で検討されました。その中で唯一、追加効果ありとの結果が得られたのが飲み薬のタルセバです。ゲムシタビン単独の場合の生存期間が5.91ヶ月、ゲムシタビンとタルセバを併用した場合は6.24ヶ月で差は0.33ヶ月、つまり約10日でした。この結果を聞いて、たった十日の差なら副作用や金額のことを考えてタルセバは併用しないという患者も多いと思います。この差は科学的に厳密に比較した効果ですから正しいのですが、我々は、ゲムシタビンとタルセバを併用して驚くほど長期間、効果の続く患者を日常診療で経験することがあります。このように、科学的データと日常診療での経験の間に感じられる差を適切に解釈して患者に上手に説明し最大限の効果が得られるような治療を選ぶのが腫瘍内科医の仕事なのです。