サンアントニオ day1 ②

アトラス試験の、どうやらこれで決まりか、という結果が発表になりました。これは、かなり緩い基準の試験で、適格条件も、乳がんである、手術でとりきれたと思う、タモキシフェンを数年内服していて多少の中断は構わなくて、臨床的に再発してしない、遠隔転移がない、タモキシフェンを5年で終了したものやら、10年まで続けた方がよいものやら、医師も本人のよくわからない、という程度でOK.。年齢とか、どんな手術したとか、組織型とか、ホルモン受容体の状態とか、腋窩リンパ節転移がどうとか、他の治療がどうだとか、そういうことはつべこべ言わない。このような緩い基準で間口の広い試験をプラグマティック（実利的、実際的）な試験と言い、JCOGとは対極をなします。ただ、なんでもありありか、というとそうではなく、プロトコールには、妊婦、授乳中の産婦は除外、網膜症は凝固療法をうけるべし、子宮内膜肥厚など、タモキシフェンの重篤な副作用と考えられる場合は除外、乳癌再発のリスクがきわめて低いような場合は対象としない、その他、生命を脅かすような疾患を併発しているような場合は除外、となっています。アトラス試験は、何でアトラスというか、というと、Adjuvant Tamoxifen: Longer Against Shorterの頭文字です。タモキシフェン5年位で終了するか、それともそれ以上10年、さらにもっと長期と内服するか、をランダム化比較したもので、1996年から2005年の間、36か国から12 894 人が登録され、結果は以下のとおりであります。
乳癌の再発は、　5年内服；711人、長期内服；617人（p=0.002)、乳癌による死亡は、5年内服；397人、長期内服；331人, (p=0.01), 原因に関係なくすべての死亡は、5年内服；722人、長期内服；639人, (p=0.01)だったとのことです。また、とくに気になる副作用では、子宮内膜癌は、5年内服；1.6％に発症、0.2％で死亡、長期内服；3.1％に発症、0.4％で死亡。　総合的にみると乳癌による救命効果は、子宮癌による死亡の30倍のベネフィットがある、とのことでした。 このような試験は、2度とできないような内容（あまりにゆるゆる）と規模ですから、学ぶところはたくさん学ぶ必要が有ります。しかし、会場からの質問はMA17試験の結果との対比をどう考えるかと言う点に集中しました。MA17試験は、5年間、タモキシフェン内服した患者をランダム化して、それで終了とするか、その後5年間、レトロゾールを内服するかの、比較です。形はアトラス試験と似ています。その結果は、生存期間でもレトロゾールを追加した方がよい（ハザード比0.61、P < .001) という結果でした。また、最近では、最初からアロマターゼ阻害剤が使われるので、今後、アトラス試験の結果は、あまり日常診療には生かせないかも知れません。しかし、タモキシフェンとアロマターゼ阻害剤の差は、それほど大きくないし、また、アロマターゼ阻害剤の関節痛、骨粗鬆症の問題などを考えると、タモキシフェンでいいじゃん、（いいんでないかい、いいっしょや、よかたい、いいら、いいんちゃうなど）ということで、二代目エビデンス侍、相原先生などは、ええんちゃう、ということで、タモキシフェンを使い続けるかも知れません。