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ある商業誌から「座右の銘」を書いてほしいと頼まれました。書いたのでそれをここに流用します。

座右の銘　「原因と結果の法則」

私は「管理」という言葉がどうも好きになれない。Wikipediaによれば、管理とは、「組織の目的を効果的かつ能率的に達成するために組織そのものの維持や発展を図ること」となっている。組織の効率的運営は重要な目標である。しかし、管理という言葉には、組織のメンバーを上から目線で取り締まるような意味合いが感じられるからである。

1982年から2003年まで、私は国立がんセンター中央病院に勤務(1983年から1987年は米国留学)、JCOG( Japan Clinical Oncology Group)、National Surgical Adjuvant Study (NSAS)などで、乳がんの臨床試験に積極的に取り組んでいた。GCP（臨床試験を倫理的、科学的に、計画、実施、解析するための基準）が整備されつつあった1995年頃、「臨床試験管理室」が開設されることになったのであるが、その準備段階の会議で「管理室」よりも「支援室」の方がいいのではないか、と提案したところ、「おまえみたいないい加減な人間ばかりだから管理が必要なんだ。」と、恩師、阿部薫先生から、たしなめられたことを覚えている。

翻って考えてみると、確かに、いい加減な人間、自分に与えられた任務を心得ていないような人間ばかりからなる組織ならば、外部からの、あるいはリーダーによる厳しい管理、締め付けがなければ機能しないだろう。阿部先生から、その頃に推薦された本がジェームスアレン著「原因と結果の法則」である。「正しい思い」が「正しい行動」の元となり、正しい行動の繰り返しが、「正しい習慣」となり、繰り返される一定の行動は、周囲からは「人格」と認識されるようになる。そして、その人格を慕って人々が集まり「よい環境」が形作られ、そこでまた、正しい思いが育まれる。すなわち、原因＝「正しい思い」、結果＝よい環境というのが、私がこの本から受け取ったメッセージである。

がん診療に携わる医療者としての半生を通じ、自分が持ち続けている原因＝「正しい思い」は何だろうかと自問してみた。それは、「利他の心」である。自分のためにではなく、患者、同僚、先輩、後輩のためを思うこと、どうすれば他人が満足し、喜びを感じることができるか、と慮ることである。それが、よい行動、よい習慣、よい人格、よい環境へと連なるのである。私たちは弱いもので、ついつい、私はいやです、僕はやりたくありません、と「自己の心」が表にでてしまうもの。しかし、どんな立場に置かれていても、自分の役割、立場を客観的に見つめ、自分に与えられた任務（mission）を認識し、情熱（passion）を心の内に携え、周囲を鼓舞するためにも、元気に明るく（high tension）行動すること、そうすれば、管理されなくとも、人の集まりの中に目的意識が共有され、効果的、能率的に達成されていくという、サイクルが成立するはずである。

よく企業体質とか、企業風土とかいいますが、企業の体質としてとてもゆるいっていうのがありますね。氷山の一角かもしれませんが、一つはKM社。マンモグラフィを導入したのが8年前、当時の営業担当者「K氏」がいろいろと連絡してもほとんど訪問してこず、依頼したオプション部品を何ヶ月経っても持ってこず、いったいどうなっているのか？と問い合わせたところ、あっ、来ていました、と、上司が持ってきて、結局、K氏は、登校拒否になったような、よくわからない状況で担当が交代した。最近でも対応は悪く、ビューワーのシステムアップをしたところ、今までのデータのバックアップに時間がかかるということで、夜間も昼間もずーっとずーっと、電源を落とさず、データ移行をしているのだが、移行が終わらないと次の作業に入れず、3ヶ月経っても、まだです、まだです、と技術部門担当者が言うので、おとなしく待っていた。連休が明けて、例のプロレスラー乳がん報道で、どっと受診者が増えて、大変な時にビューワーがフリーズの連続で、いよいよ、堪忍袋の尾が切れて、いったいいつになったら終わるのですか？　営業担当に訴えたところ、来週に作業できますと。そのような予定ならば、予めの見通しを連絡するなり、作業計画をしめすなり、どうもKニカMノルタの企業体質が緩いようだ。同じような緩さは、アウトランダーの三菱自動車にも言えることで、さんざん、連絡しても・・・ということが何度もあり、こういう体質だから、繰り返しのリコールにいたったのだろうかなーと、何となく納得できる。VW(フォルクスワーゲン）の問題は、また、別のあくどさ、狡猾さがあり、不誠実、しかも、地球を欺くような悪行なわけだから、緩さと言うよりは、二度と立ち直れない状況と言えるだろう。昔、オレンジ色のフォルクスワーゲンビートルに乗っていた私にとってはVWの問題はとても他人事とは思えない残念な事件であるが、あの会社は消滅するかも。

乳がん術後薬物療法のセカンドオピニオンを提供した患者に対して手術の前に外科医から次のような説明がなされた、と記録がありました。「癌の治療方法として、化学療法や放射線療法、ホルモン療法が挙げられますが、根治を目的とした治療方法としては手術が最も有効とされております。術後病理学的所見によっては手術以外の治療を追加する可能性があります。」これは、次のような理由により、間違った説明だと思います。

（１）　「手術が最も有効」という点：微小転移存在の推測、およびその制御が治療の成否を決定する最も重要な要素です。手術は局所制御および、がんの性格診断と言う点では有効な手技ですが、最も有効ではありません。

（２）　「術後病理学的所見によっては」という点：このようないきあたりばったりの取り組みは昭和の時代に終わりました。現在は、まず、治療着手の前に、がんの性格診断（生物学的特徴、具体的にはホルモン感受性、HER2活動度、グレード、など）を針生検などを行って、明らかにして、全身治療（薬物療法：抗がん剤治療、ホルモン剤治療、抗HER2治療）および局所治療（手術範囲、放射線照射）のうち、どれをどのような順番で適応していくかということについて、「治療の設計図をあらかじめ策定すること」がデフォルトスタンダードとなっています。「advanced care planning」という表現がもてはやされていますが、予めの治療の計画（あらかじめのちりょうけいかく）ということですから、まさに、治療の設計図を描く、ということです。

同じようないきあたりばったり的取り組みは静岡県のある県立病院でも行われていますが、古き良い昭和の時代を彷彿とさせる、というようなノスタルジックな話ではありません。こんな取り組みは、海図を持たずに船出するようなものです（当該海域：陸奥湾、駿河湾）

浜松医科大学4年生の講義、毎年毎年、憂鬱な気持ちで、しかし、最新の情報を盛り込んだ自信作のスライドを用意して出向きました。パワポ資料を事前に担当講座の秘書さんに送り、秘書さんも心得たもので、きっちり学生人数分だけしかコピーしません。階段教室に入ると60-70名程度の学生が教室の後ろの方から前の方に密度勾配を持って座っています。10人ぐらいは寝ています。資料を置いて「資料を前の方にとりに来て下さい。」と言うとぞろぞろと降りてきますが、親切に出席していない友達の分も取っていく学生が多く、遠慮がちに後から取りに来た女学生約10名は資料がもうない、という状況。「複数持っていた人は返して下さい。」と叫びに叫んで渋々と何人かが返却しました。浜松医大では出席は取らないようですが、残った資料が22枚、119−22−α、が出席者数です。授業開始前に講義室の照明をめいっぱい明るくすることを覚えたのでそうして、「寝ている人は起きて下さい。」を大声で無機的に5回繰り返す。これほどにレベルの低い学生たちなのである、国立大学医学部といえどもね。「私は浜松オンコロジーセンターの渡辺亨と言います。君たちのために忙しい診療を切り上げて講義に来ました。今日は第二内科の系統講義として『ホルモン依存性腫瘍』の話をします。」と、これまた大声で宣言。講義が始まるとすぐに、出て行く学生ひとり。こういう馬鹿はほっとけばいいのだが、教育に来ている立場なので、ひるまずにすかさず「きみきみ、どこへ行くんだ？」、講義はこれで中断。「荷物を置いて着替えてきます。」とほざく。「バカヤロー、そんなことは講義前の休み時間にしておけ。」という内容を、少し上品に伝えた。その後、しばーらくして帰ってきたが、まるで自分のやっていることがわかっていないのである。後ろの方で、スマホを見ている学生、前の方で、明らかに講義とは無関係な書類をみている女学生、隣の学生としゃべっている馬鹿者もいるし、生化学の基本的な事もしらず、全く脳タリン学生がよくもこんなに集まったものだ。この集団にあと2回、講義に来なくてはならない。秋の憂鬱はこうして始まった。

今年の夏も暑さのピークを過ぎ、今週の青森は気温19℃と肌寒い夜でした。北大医学部の同窓会誌「フラテ」の編集部学生11名が静岡県を訪れている。「フラテ各地を行く」という企画で、全国の北大卒業生を尋ねてインタービュー、座談会をして回るのである。我々のころも「フラテ」はあったのだが、編集部としてクラブ活動のような位置づけで活動していたという認識はなく、学生たちが、こんなに熱心に取材をしているとは知らなかった。座談会は明日だが、昨日は、浜松オンコロジーセンターに9名が見学にきて、街角がん診療を体験してもらった。昼からは、「かんたろう」のうなぎをごちそうしてあげた。雨のなか、タイミング良く、生きたウナギがお店に配達され取材班、グッドショット！！　うなぎを堪能してから全員を浜松医大臨床薬理の渡邉裕司先生の元にお届け。昨晩は、学生の総決起集会とやらがあってその後、浜松のOB、中島先生、林先生、渡邉先生、椎谷先生と深夜までもりあがり。学生たちは、今日は、静岡でお茶摘み体験に行っている。椎谷先生は富士山をバックにしたコスプレを強要していました。明日は、静岡でフラテ会、明後日は浜松で市民講座、来週は浜松医大でホルモン依存性腫瘍の講義なり。夏休みも終わり秋の活動が始まります。

看護大学1年生の講義に行ってきた。1年生ということなので、がんのことをわかりやすく話そうと「がんで死ぬ人、がんで死なない人を看る君たちへ」と題して講義を準備していった。平坦教室には120人弱の学生がびっしりと座っている。同じ柄のサリーブラウンのTシャツを着た仲良しこよしが並んですわっていたり、男子学生が一番前で懸命にノートをとっていたり、寝ている学生は一人もいない。浜松医大とは大違いだ。予防の話、食生活の欧米化の話、検診の話、治療の話・・。みんな時々、講義の内容に反応しておしゃべりはするが、携帯を見たりする学生はいない。無秩序・無限、転移・再発、圧迫・撹乱の「がんの特徴お題目」の唱和もよくそろって大きい声でできた。最後に、「ナイチンゲール誓詞」を示した。「守秘義務」や「チーム医療の精神」、「ワーク・ライフ・スタディバランス」の真髄が短い成句に絶妙に込められている。学生達は最後にいろいろと質問してきた。講義が終わって廊下ですれ違う学生は皆、礼儀正しく挨拶をする。サリーブラウンのふたりとすれ違ったら「先生、授業楽しかったよ、又来てね。」と笑顔(^_^)。大学施設内を案内されて回ってみると、講義が終わると休み時間もとらずにすぐに実技の実習室で懸命にベッドメーキングを習っている学生と目があった。(^_^)と会釈がすがすがしい。4年後には看護師となる君たちへ、看護師になっても、そのままの礼儀正しさと、集中力と、質問する意欲を持ち続けてほしい。学会でも積極的に質問し発言してほしい。どうも看護教育が間違っているらしく、残念ながら、君たちの先輩は、学会や研究会、講義や、授業でも、質問もしない「サイレントマジョリティ」だ。そうならないようにがんばってほしい。無秩序・無限、転移・再発、圧迫・撹乱は、山崎教授が試験に出すと言っていたよ。

がん診療の均霑化（きんてんか）が叫ばれて久しい。均霑化とは「平等に恩恵や利益が行き渡るようにすること」。つまり、がんの診断、治療について、地域による違い、病院による違いがないように取りはからいましょう、という努力目標である。ガイドラインの普及や標準的治療の考え方が普及した今日、へんちくりんな医局レジメンは陰を潜めた。また、かつては琵琶湖周辺で根強く使われていた乳がんのへんちくりんなDMpCとかいうレジメンも信奉者が次第に減少してきた。しかし、地域、病院、施設によって、「保険がきかないから」という理由でへんちくりんなことをやっているところもある。大学病院で診てもらっている再発乳がんの閉経前女性が卵巣摘除術を主治医からすすめられた、ということで、セカンドオピニオンを聞きに来た。卵巣摘除術はホルモン感受性のある閉経前乳がんでは、意味のある治療手段であるとは思うのだが、その女性の場合、理由がすこしばっかりおかしい。フルベストラントやアロマターゼ阻害剤、エキセメスタン＋アフィニトールは、閉経後でないと使用できないので卵巣摘出手術をする、というのだ。実際、その県では、閉経前女性で、LHRHアゴニストにアロマターゼ阻害剤を併用することは保険で認められないという。静岡県は、その意義を正しく認めており、保険でも適切に対応されている。先日NEJMに論文がでたフルベストラントにパルボサイクリブを加えるとPFSが延長する、という試験結果も、閉経前の場合は、LHRHアゴニストとフルベストラントを併用するとなっており、得られた結果も、「閉経前症例では、はじめてのPFS延長効果」となっている。また、SOFTトライアル、TEXTトライアルでも、閉経前にアロマターゼ阻害剤を使用することの有用性が検証されている。このように、理屈から考えれば当たり前のこと、そしてエビデンスも明確にしめされてことが、保険では認められないからと患者が不利益を被っているのだ。これはおかしいだろう。

街角がん診療が10年を経過した4月から平方智子先生が加わり薬物療法だけでなく意味のある手術や意味のある検診や、MMTも導入して乳がん診療はだいぶグレードアップしたように思います。その他のがんも前立腺とか大腸がんなども薬物療法を希望する患者がぼちぼちと増えてきた状況です。先週末はGenomic Health Asian Meeting、夕方浜松に戻りちょっと仮眠し深夜0時から浜松市医師会の深夜ER業務、それが7時に開けて7時19分のひかり号に飛び乗りで東京、駒込の医師会館で10時から17時30分まで拘束監禁状態で脂質異常症、糖尿病、高血圧症、認知症、禁煙指導、健康相談、在宅医療、服薬指導、介護保険の講義を詰め込まれてきました。それを聞かないと、いろいろな加算がとれないので街角がん診療を経営的に維持存続させるには、聞いてカリキュラムコードとか、ポイント取得とかしておかないといけないので、半ば仕方なく、いやだけどしょうがなく聴講してきました。しかし、中にはすばらしい、考えさせられる講演もありました。太田秀樹先生の在宅医療の力強い話は街角がん診療に応用できる良い話でしたし、新田國夫先生の健康相談の話の健康の定義は、考えさせられるものがありました。朝一番の江草玄士先生の脂質異常症の話は、なるほど、ガイドラインをわかりやすく解説するにはこうすればいいんだ、という腹に響く重厚な講演でしたし、江端幸彦先生の介護保険の話は要点を浮き彫りにして聴衆に伝えるコツを学びました。しかしながら、7時間30分にわたり拘束するのならプレゼンテーションの基本（例：読むなら書け、書かないなら言うな）を勉強してほしいと感じる講演や、お持ち帰りメッセージが全くないような時間の無駄と思える講演（演者はNCC元レジデント）もあり、プレゼンテーションを生業とする立場から見ますと「こういう講演はやってはいけないね」を学ぶことができたとも言えます。始めと終わりに挨拶した、中川俊男日本医師会副会長は、「あいつは札幌医大の革マルの闘士で昔から気にくわない奴だったけど、厚労省の会議に医師会代表で出てきて、偉そうなこといいやがる」と、私の尊敬する、中川氏と同じ年代の先輩が言っていたけど、なかなかどうして、話は明快で、原稿を読まないでとうとうと語る姿は「結構やるじゃん」と感じましたよ、茂さん。日本医師会館にははじめて行きましたけど、500人ぐらい収容できる立派な講堂でなかなか快適な空間でしたので、たくさんの参加者が大いびきで気持ちよさそうに爆睡していました。さて、今後は、この土日の「怒濤の３Duties」が終わり、今週は、千葉大認定看護師の講義、来週は北見赤十字大学の講義、青森勤務が再来週にあって、それが終わると、8月を迎え高木ヨットスクールの伊豆合宿です。今年は新しく買った「Sit-on Fishing Kayak」も参加します。天気はどうかな？　楽しい夏休みになるといいなー！　今年は留守は平方先生に任せて、ゆっくりと休みを過ごしたい、あと、宜しくね！！

毎週新幹線で横をとおり過ぎるとき、朝に夜に、美しく感じる国際フォーラムですが学会場として使用してみると利点に乏しく欠点満載であります。意匠デザイン先行で機能が配慮されていない設計で、無駄も多くとても使いにくい会場であります。この際、一度、取り壊して、まともな設計者によるまともな「東京コンベンションセンター」を創ってほしい。浜松のコングレスセンターの方がずっとましではないでしょうか？

乳癌学会も三日目、最終日である。どのセッションもフロアからの質問は乏しい。ASCOやESMOではどのセッションも演者の最後のスライドが出ると数人の質問者がマイクの前に立つ。時間が押している中で座長は手際よく質問者を指名するが質問を途中で妨げる座長など、見たことがない。今回の乳癌学会で見かけた座長の活躍を紹介しよう。病理のセッションで外科医からの発表が終わった後、座長が「フロアからの質問を受ける前に座長から質問があります。」ときた。おーっと思って聞いていると「病理検査が含まれた発表ですが、共同演者に病理の先生の名前はありませんね。謝辞もありませんでしたが、何故でしょうか？」、演者はただ「すみませんでした。」・・・。発表のルール違反をばしっと指摘した適切な座長業務である。　もう一つ、あるセッション、この手のセッションでは看護師の聴衆が多いのでなおさらフロアからの質問は少ないというか、通常ない！！のである。私は若い頃、恩師の阿部薫先生、下里幸雄先生に「学会に行ったら必ず質問しなさい。質問しようと臨めば話を真剣に集中して聞くだろうし頭もつかうから」と説得力のある指導を受けたのでそれが習慣となって国内でも海外でも質問することが多い。このセッションの座長は、時間を守る事だけしか頭になく、10時に終わるセッションで3分前に質問しようとしたら、手短に手短に、とうるさい。別に新幹線の発車時刻じゃあるまいし、1-2分の延長は問題ないだろうし、ましてや3分前だからいいじゃないか！！　二つ目の質問をどうしてもしたかったので、自分はとても重要な質問だと思ったので、また、きっと他の聴衆も知りたいことだと思ったので、またもう一人の理想的座長は頷きながらこちらをじっと見つめてくれているので、まだ2分の時間があったのをSEIKO ASTRONで確認し「もう一つ質問ですが、」といったところ、その馬鹿座長は「やめて下さい、時間ですから、渡辺先生、やめて下さい！！」と大声で叫ぶではないか。質問はyes,noで答えられるものだし、実際、演者は10秒で答えてくれた。もう一人の質問者がいる、というのが馬鹿座長の言い分だが、それとてその質問は手際よく、回答も要領よくおわり、10時前には余裕でセッションは終了したのである。その馬鹿座長は、以前から感性が狂っていると思っていた。そこまでやるか？？　と、頭にきたので一気に独り言をしたためた。不適切な表現は承知の上である。