カテゴリー: 腫瘍内科医

　◇人員不足が深刻－－地域格差解消狙う

　「これが実現したら素晴らしい、というものができたと思う」

　３０日の協議会では、複数の委員から計画案を評価する意見が出た。委員は患者代表や有識者、医師ら１８人。時には深夜にも及ぶ計５回の会合で、立場の違いを超えた熱い議論を交わしてきた。しかし、がん対策基本法成立に尽力した国会議員からは「かえって地域格差が広がるのでは」と危惧（きぐ）する声も上がる。計画の実施には、都道府県が地域の実情に合わせ、がん対策推進計画を作る。しかし、医師をはじめ医療スタッフの不足が深刻化する中、スタッフをそろえることさえ難しい自治体が出ることが予想され「医療格差」解消は容易でない。協議会では「計画を内容のあるものにするには予算措置が必要だ」との声も出た。

　「情報格差」の解消にはどうか。計画には、３年以内に「２次医療圏」と呼ばれる全国の３５８地域すべてに、患者らの疑問や不安に答える相談支援センターを整備することも盛り込んだ。だが、実情は厳しい。

　各地のがん拠点病院には昨年２月から、先行して相談支援センターの設置を進めている。しかし、がん患者への情報提供に取り組む「キャンサーネットジャパン」の川上祥子・広報担当理事は「各地の相談員が同じ知識を持っているわけではなく、情報をかみくだいて説明できる人が不足している」と指摘する。

　「基本計画が絵に描いた餅になりかねない」と不安視する委員もいる。患者代表ら委員５人は、第３回会合で独自の対案を提出。誰がいつまでに何をするかを明示した行程表を示し、基本計画に取り込むよう求めたが、実現しなかった。厚生労働省は「進ちょく状況を協議会に報告する」と説明するが、実施状況の評価がどこまで行われるかは不透明だ。

　◇遅れ目立つ治療体制

計画は重点課題の一つに、化学療法（抗がん剤治療）と放射線療法の充実を掲げた。日本のがん医療は手術が中心で、他の治療法は欧米に比べて遅れが目立つからだ。

　国立がんセンターで約２０年間、抗がん剤治療にあたった渡辺亨医師は０５年、浜松市に全国初の抗がん剤治療専門クリニック「浜松オンコロジーセンター」を開設した。患者が各地から毎週上京、長時間待って治療を受ける状況に疑問を感じたためで「気軽に立ち寄れるがん診療所があってもいい」との思いからだ。

　日本では、抗がん剤治療が専門の腫瘍（しゅよう）内科医による治療は、大病院でしか受けられない。日本臨床腫瘍学会は０５年度、抗がん剤に関する十分な知識を持つ「がん薬物療法専門医」の認定を始めたが、今春でようやく１２６人。米国には同様の専門医が１万人近くいる。

　渡辺医師は「腫瘍内科医は増えてきたが、育成には時間と地道な努力が必要。基本計画ができたことは評価するが、青写真でしかない。私のセンターが、腫瘍内科を目指す若手医師のモデルの一つになれば」と話す。

　放射線治療の体制整備も遅れている。米国で放射線治療を受けるがん患者は６６％に達するが、日本は２５％。日本放射線腫瘍学会の認定を受けた医師は５００人で、米国の１０分の１だ。正確な治療を担保する理工学の専門家が極端に少なく、過剰照射などのトラブルも起きている。

　中川恵一・東京大放射線科准教授は「放射線治療のメリットが、患者にも医師にも理解されていない。放射線治療が最善なのに、医師から勧められないまま手術を受けている患者は多いとみられる。切らずに治す選択肢を知ってもらうことから始めなければならない」と話す。

　◇「個人情報保護」患者登録の壁に

　科学的根拠のあるがん対策を進める基礎データとなるのが、患者一人一人の病名や生存期間、治療法などを記録する「がん登録」。計画でも重点課題の一つとされた。

　しかし、都道府県内の全患者を登録する「地域がん登録」、医療機関内で実施する「院内がん登録」とも一部の自治体や病院にとどまり、全国の発症率は推計値でしか出せないのが実情。データの取り方もバラバラだ。

　また、登録作業をするため、米国には約４０００人のがん登録士がいるが、日本には該当する資格すらなく、国立がんセンターの研修を受けた人が約８００人いるにすぎない。

　厚労省は０４年に「がん登録は個人情報保護法の適用外で、患者の同意は不要」との通知を出したが、個人情報の取り扱いに対する国民の不安は大きく、全患者の協力を得るための妙策も見えない。計画では「院内がん登録を実施している医療機関を増加させる」との抽象的な目標しか掲げられなかった。

　国立がんセンターがん情報・統計部の祖父江友孝部長は「情報の提出が法律で医療機関側に義務付けられていないことが最大の問題。すべての医療機関から確実にデータを集め、正確な統計を出すには、法制化が必要だ」と訴える。

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　◆がん対策推進基本計画の骨子◆

　■全体目標

▽１０年以内に死亡率の２０％減少

▽患者・家族の苦痛軽減と療養生活の質の向上

　■重点課題と主な目標

▽放射線療法や化学療法の推進＝５年以内に全拠点病院で実施体制を整備

▽治療の初期段階からの緩和ケアの実施＝１０年以内に、がん治療に携わる全医師が緩和ケア　の基本知識を習得

▽がん登録の推進＝５年以内に全拠点病院の担当者が研修を受講

　■その他の主な施策と個別目標

▽在宅医療を選択できる患者数の増加

▽３年以内に全２次医療圏で相談支援センターを整備

▽５年以内に乳がんや大腸がんなどの検診受診率を５０％以上にアップ

毎日新聞　2007年5月31日　東京朝刊

今、私はASCO参加のためシカゴにいる。今回はNSASBC01試験の結果を発表する。データをまとめてみて、2-3年の時点での打ち切り症例があまりに多いのにあらためて驚いた。これは患者団体「イ○ア○ォー」による理不尽な妨害工作によるものだ。試験に参加した患者が中止を申し出たり、試験に参加していた病院が参加を取り消したりと、さんざんな目に遭わされた。この経験が私にとって大きなトラウマとなっていることは事実、だから、なおさら、自己中心的な患者団体のいい加減な主張には、今後も厳しく対応しなくてはならないと思っている。

オンコロジストの独り言、2006年10月8日掲載の「ゆがんだ医療」に対して、北海道帯広市の北斗病院の小田京太先生から、貴重なコメントを頂いておりましたのでご紹介します。また私の意見も合わせて申し述べておきました。

お初にお目にかかります。私事、北海道帯広市の北斗病院で日本1台目のTomoTherapy運用に携わっている小田京太と申します。先生のお顔はPRICRA-BCのキックオフミーティングで初めて拝見し、浜松オンコロジーセンターのホームページも日々の診療の参考としています。さて、ブログは今回始めて拝見し、この記事があり自戒の念も込めて読みました。当院では来院される患者さんの多くがstage4であり、転移巣治療のために来ると言っても過言ではありません。面談時には転移の治療方針は全身療法が第1選択であること、局所療法たる放射線治療（TomoTherapyであっても当然ですね）は局所制御（症状緩和を伴えばなお良い）であり根治性（生命予後）を上げる事を一切約束するものではない事を説明するのですが、理解できる人、所謂癌難民であり全身療法の選択肢はすでにないと説明されている人、参加する事に意義を見出そうとする人と様々であり、苦心している状況です。個人的にはTomoTherapyは従来の放射線治療の質を底上げを目指すべき機器（ライナックが60点照射ならTomoTherapyは80-90点照射）であり、あまり変な評判が流れる事は好ましい事ではないと思っています。先生のようなご高名な腫瘍内科医には先進医療機器（特に放射線治療機）に対するご意見を一度賜ってみたいとも考えていますが如何でしょう？　　　2月5日 13:30

私も先生のお名前だけは存じ上げておりました。先生の主張されるように、ライナックなどの従来の放射線治療機器に比べれば、トモセラピーは、放射線エネルギーを限局された範囲に集中させることができるという点、安全性制御の点など優れている点がある、というスペックは私も勉強しました。先進医療機械として優れていることはその通りだと思います。異論は全くございません。しかし、問題はその使い方です。

癌の肺転移は、全身に癌細胞が転移した状況で、たまたま、増殖のはやい転移巣が、レントゲンに映るぐらいの大きさまで増殖し、肉眼で認識できるようになったと考えられます。全身ではない、というご反論をされるなら、全肺に、と言ってもいいと思います。CT、MRI、PETでも、多少のスケールの差はあれ、根本は同じことです。癌の転移は、このように、タンポポの種が風に吹かれて、遠くの土地に着地して、次の春になるまでは芽も出さず、花もさかず、こんなところまで来ていたのか、と後になってわかるようなものと似ています。トモセラピーで肺転移のレントゲン、ＣＴ、MRI、PETで見えるところを、次から次へと照射することは、モグラたたきそのものです。根治性を求めるのならば、それは、見果てぬ夢であることは、臨床腫瘍学を少しでも学んだ医師ならば、誰でも知っています。「乳癌の肺転移を手術することに意味があるか」という問題についても、次のように主張する呼吸器外科医がいます。「単発で、乳癌の手術から長時間経過している場合、切除することで、切除後の生存期間は、あきらかに長いのだから、手術するのが当然だ」と。しかし、これは、セレクションバイアスの結果であることは否定できないのです。つまり、乳癌手術から、長時間経過して、肺に転移してきても単発のままの腫瘍は、生物学的におとなしく、ホルモン剤だけでも充分に長期間にわたってコントロールできるものも多く含まれるわけで、手術したから寿命が延びた、と結論づけることはできません。ですから転移病巣に対する局所治療で根治性を目指すという考え方は、多くの場合、成り立ち得ないのです。例外もあります。たとえば、大腸癌の肝転移、これは、単発の場合、外科切除をすれば、治癒がえられる、生存期間が延びる、という結果は検証されています。しかし、これは門脈系という閉ざされた領域での問題ですので、乳癌の肝転移も切除したほうがよい、という話にはなりません。脳転移に対するガンマナイフ、Xナイフ、これも放射線のエネルギーを、腫瘍部分に集中させることから、従来の全脳照射に比べて優れている点も多いです。しかし、これも、多発脳転移に対して、シラミつぶしのように、１０箇所もも２０箇所もガンマナイフで照射して治癒させる、という取り組みをしている施設がありますが、これも、根治、治癒という点からみるとほとんど意味のないことだと思います。

もちろん、転移病巣を少しでも縮小させて、症状緩和、QOL改善ということを目指す上では、放射線照射は、大きな意義があることは否定しませんし、その際、ガンマナイフや、トモセラピーは、威力を発揮することは間違いありませんし、ライナックが６０点だとすれば、トモセラピーは８０点、というのは、その通りでしょう。要するに、癌の生物学的特性を考慮した上で、患者に負担が少なく、効果の大きな治療を選べばいいのです。我々の領域でも、同じようなことが言えます。例えば、１９５０年台から使われているアルキル化剤という抗癌剤を６０点とすれば、1990年代に登場したタキサン系薬剤は、８０－９０点ぐらいのスペックかもしれません。だからといって、全身状態が悪く、余命数日、という状況では、タキサン系薬剤を使用することは、なんの意味もないのです。これと同じように、「ＰＥＴど見つけて転移をことごとくトモセラピーでやっつければ癌は治ります」というような幻想を患者に抱かせるような医療があるとすれば、それはとてもゆがんだ医療である、と申し上げたいわけです。また、他にやることがないと言われた患者さんが希望するからといっても、「転移先をシラミつぶしにしても根治することはない。」というとても大切な、しかし患者さんにとっては、つらい情報をきちんと提供した上での希望なのか、というと、多くの場合そうではないと思います。医学的にみた病状と見通しをきちんと説明することが、どんなにすすんだ医療機器を使用するよりも大切である、と私は思います。以上、遅くなりましたが私の意見を申し上げました。

骨転移治療薬「ゾメタ」の外来化学療法加算が静岡県社会保険支払基金で査定されました。「査定された」というのは、日本語としては正しくはない表現ですが、支払基金側が「ゾメタ点滴では外来化学療法加算は算定できない」と、４００点の保険請求を却下してきたのです。しかも６人分の請求が却下されたのです。これは、我が社のような弱小法人では致命的なことです。しかし、おかしな事に同じ月に点滴の抗癌剤を行っている場合はゾメタの外来化学療法加算算定はＯＫ、ホルモン剤の内服だけのような場合は、ゾメタの外来化学療法加算はＮＯ、というわけのわからない対応に、我が社の薬剤師が社会保険支払基金に問い合わせたところ「厚生労働省に確認してくれ」とのことでした。ふつうはここで「長いものには巻かれろ」的発想の一般ピープルは引き下がるところ、我が社の薬剤師は違った、厚生労働省に電話し担当者を突き止めたのです。その担当者（Ｈ局I課Ｔ氏）が言うには「抗腫瘍効果がない薬剤なので外来化学療法加算の対象とはならない」との見解だとのこと、薬剤師はがっかり気味で私のところに報告に来ました。

そこで私は厚生労働省Ｈ局Ｉ課Ｔ氏に電話し、「先ほど、うちの薬剤師が問い合わせたゾメタの件ですが、その理由についてご説明願えますか？」と尋ねたところ、「ゾメタには抗腫瘍効果はありませんから外来化学療法加算は算定できません」とおっしゃる。「いいえ、そんなことはありません。ゾメタは、癌の骨転移に対して抗腫瘍効果があります。」と返すと、「作用機序から見ても直接作用はありませんから」とのお答え。「だったらこれから出てくるアバスチンはどうですか？　作用機序は間接的ですよね。それも、外来化学療法加算はとれないのですか？　では、Ｌアスパラギナーゼはどうですか？　直接作用ではありませんよね、でも外来化学療法加算は認められていますよね？」と（我ながら見事に）反論すると、「担当のモノが席を外しているので戻ったら確認して連絡します」とのお返事でした。な～に～、あ・ん・た・は・担当者じゃないってかぁ～！！　え～？　んで、そんな決定的なこといっていいのかよ～、と、思わず電話機を床にたたきつけたくなりましたが、そこは冷静に電話を切ったわけです。それで、あちこちに確認し、根回しできるところには根回しをして連絡を待ちました。

翌日の１７日は東京勤務、我が社の薬剤師から「今、厚生労働省のＴさんから電話があって、骨病変における抗腫瘍効果が認められるので、ゾメタは外来化学療法加算の算定ができるそうです。これから静岡県支払基金に電話します。」とのメール連絡がありました。早速「ごくろうさん、ごくろうさん、それで、支払基金はなんだって？」と我が社の薬剤師に電話したら、「厚生労働省に確認してみます、ということでした。」とのこと。薬剤の粘り勝ちぃ～！　ということで、お持ち帰りメッセージは：

（１）　顔の見える厚生労働省Ｈ局Ｉ課Ｔ氏の対応はすばらしい

（２）           （２）    「長い物には巻かれないぞ」という粘り腰の姿勢が望ましい