大きな病院で診てもらいたいので紹介状を書いてください、という患者の申し出にはもう慣れっこになった。はい、わかりましたと上機嫌を演じてその場で紹介状を書く。大きな病院神話というのが一般市民の間には根強いが、大きな病院に勤務していると小さな人間になってしまうっていうことだってある。タモキシフェンを内服していた女性が手の指の関節痛があり、腫れている関節もあるということで乳がん手術からかかっている大きな病院の主治医に訴えた。すると「他の薬なら関節の痛みが出ることはあるけどこの薬はそういうことはないから気のせいだ」と言われ、そういうものか、と我慢していたが痛みは取れず腫れは引かない。三ヶ月後の外来で大きな病院の主治医にもう一度痛み、腫れを訴えた。そうしたら、「そんなに気になるなら近所の整形外科にいったらどう？」といわれ、その通りしたら、ロキソニン錠とロキソニンテープが処方され、あとは毎日電気をかけてリハビリに通うように言われた。ひと月通ってもよくならないので、大きな病院の主治医に「この病院の整形外科で診てもらえないか」と頼んだところ整形外科は混んでいるから無理むりムリとけんもほろろ。大きな病院のメリットはいろいろな専門科がそろっている、っていうことだが、ここはそうではないのだ。整形外科は背骨しかみないとか、形成外科が閉じたり、長い間、血液内科の医師が居なかったり、表看板と実態がかい離している。それで、その患者さん、私どもの診療所を受診、話を聞くとお母さんもおばあちゃんもリウマチで手が変形してるって。リウマチ因子を測ったら陽性、それで、リウマチ専門のFKMクリニックに対応をお願いした次第です。それでもあなたはは大きなエスレイ病院に行きますか？

沈みゆくツバルに身を置いていても検診の森に逃げ込むという手がある。かつて理事会でもあのうーそのうー先生が、「年老いて生き残れない外科医を救済するために検診○例やれば専門医としてみとめんと、おえりゃあせんのうー」と言っていた。それはまさに鬱蒼と茂る検診の森へと移住し、森の人（オランウータン）に進化していくということを意味する。あそこは光も届かない原始の森、石灰だ、構築だ、石ころだと、気象衛星ひまわりのような筋雲をみて、指導者講習だ、なんだかんだとあれこれとおしゃべり会をしているところだ。オランウータンの救済ではあるけれど実は何のやくにも立たないのだ（朝の黙想より）。

という歌があるけれど、NSAS試験をやり始めた1990年代の中頃、三浦先生から「渡辺君は、僕たちの領域に入ってきて、いったい何をやりたいんだろうか？　僕たちがやっていることを手術もできないような君が、何をしようというのか、ちょっとわからないな」と言われました。そのころから、20年の歳月が流れて、どうも、世の中は変わった、僕たちの領域って、違うんじゃないかと感じる。あっという間の20年だったが、随分、遠くへ来たような気がする。

ツバルという島がある。海面が上昇してどんどん島が小さくなっていく。自分たちのテリトリーは永久に安泰と思っていると、ツバルのように居場所がなくなっていくのだ。せっかく、「乳房再建、オンコプラスティックサージェリー」という地続きの土地が見えたのに、それを、形成外科医に渡してしまった「僕たち」。「僕たちの領域」と思っていたところには、気づいたら、腫瘍内科医が沢山、入植しているのだ。もう「僕たちの領域から出て行きなさい。」と言えるほど、君たちには、力はない。ツバルのように、かつての君たちの領域は、もはや水面下に没し、立っているところもないぐらいだろう。この変化、今後さらに加速していくだろう。思えば遠くへ来たもんだ。

時代の変化と共に、自分を磨かなくてはいけないと思う。しかし、大きな組織にいれば、自然と磨かれるというものではない、ということは、エスロカ病院など、一流と言われている組織で勉強していても、GK病院にいても、いっこうにぱっとしてこない若者、すでに初老の域に達した大将たちを見てきたからわかる。自分を磨くのは自分だ。資格をとればいいという話ではないし、大きな組織でのほほんとしていたら、腐食はすすみ、我が身はツバルになっていく。我を磨き、友を圭く（みがく：圭友会の語源）。今の専門医制度とか、学会の方向性を見ていると若者たちをツバルの島に無理矢理閉じ込め、また、若者たちもツバルから踏み出そうとしていない。先日巡り会った若者を後ろ姿を見守って行こう。ツバルに向かっていくのか、新たなテリトリーを見出してくのか。時間は確実に耳元を流れていく。　（朝の黙想より）

2015年9月27日「オンコロジーとは関係のない独り言」で三菱自動車のゆるい企業体質について触れました。

『アウトランダーの三菱自動車にも言えることで、さんざん、連絡しても・・・ということが何度もあり、こういう体質だから、繰り返しのリコールにいたったのだろうかなーと、何となく納得できる。VW(フォルクスワーゲン）の問題は、また、別のあくどさ、狡猾さがあり、不誠実、しかも、地球を欺くような悪行なわけだから、緩さと言うよりは、二度と立ち直れない状況と言えるだろう。昔、オレンジ色のフォルクスワーゲンビートルに乗っていた私にとってはVWの問題はとても他人事とは思えない残念な事件であるが、あの会社は消滅するかも。』

この予測が現実となるかもしれない程の「不祥事」が新たに発覚して、今後、三菱自動車はどうなるんだろう、と興味津々であります。なんと1991年から法律に定められた排ガス規制要件の検査をやっていないかった、しかも、机上の計算で、やったように見せかけていた、というのです。法令遵守の精神が「ゼロ」、ここまでの確信犯罪は、企業倫理の観点から、あり得ない話ですが、それがなぜ、天下の大企業、超一流名門企業の三菱自動車で起きたのか、それも興味津々です。吾思うに、おそらく「意味のない法律だよ、米国では排気ガスの実測値は求めていない。理論値で十分としているから、日本での実測値要求はナンセンスだ！　俺たちは天下の大三菱だぞ、霞ヶ関の小役人に何がわかるか」と三菱自動車上層部は思っているのでしょう。私の車は三菱アウトランダーPHEVですが、友人たちから、アウトランダーの燃費もねつ造なんじゃないの、とからかわれます。三菱自動車の浜松営業所は、連絡も悪い、対応も悪い、態度も悪い、ですが、アウトランダーPHEVの卓越したテクノロジーに惚れ込んだ私は、営業所が不出来でも、燃費データねつ造でも、そんなのどうでもいいのです。三菱でもいいけど、もし、三菱自動車が、日産に身売りするなら、それはとてもうれしい話。やっちゃえ日産、やったぜ三菱、っていうことかな。

渡辺先生へ：そういえば、先週のアエラに、オプジーボの薬価の記事が出ていたことを思い出しました。原価：45万9778円、＋営業利益で標準（16.8%）に6割加算で17万55円=約73万円とか。ご参考まで。もり。

もりくんへ：オプジーボの薬価は、100mgで73万円ですね。体重1kgあたり3mgを2週間に一度点滴となると体重60kgの場合、180mgを月に2回で360mg、ということは、400万円ぐらい、毎月かかることになりますね。新薬の薬価は、薬剤の原価がいくらで治験開発にいくらかかり、それに、売り上げ経常利益率を20％程度乗せ、さらに、新規薬加算として上乗せされ設定されます。ということで、新規加算に「6割もつけた」というあたりが、薬価の日米逆転の原因ですね。厚労省も「日本で開発された世界の薬、ノーベル賞が当たったときに恥ずかしくないように！」みたいないけいけどんどんの乗りで、高薬価がつけたのかも知れませんね。このような「危険な暴走」は、イレッサの時とそっくりです。イレッサの場合、熱病に近いこのような雰囲気で、高い薬価がつき、異例の早期承認という道筋をいたり、承認から発売までの期間も保険外の自費診療で販売して良いといった特例を設け、そのあげく、歯医者さんでも処方できるようになってしまって適応のまったくないがん患者に使用され、死者がでて、間質性肺炎騒ぎとなったのです。オプジーボも、なにか重篤な副作用が出てその対応を誤って死者が出たりすれば、マスコミはここぞっ！とばかり大騒ぎして、悪魔の薬みたいな扱いをしかねませんね。アメリカの薬局から個人輸入することもできますが、その場合、100mgは40万円弱です。オプジーボでは、米国の薬価は高いというのはまるで都市伝説ですね。基本的には、京大が心血を注いで作り上げた抗体を、小野薬品はぱくっと横取りし、開発にはあまりお金をかけず、熱病の余勢で高薬価を設定できた、ということではないでしょうか。オプジーボ100mgの適正薬価は、アメリカの四分の一、10万円でどうでしょうか？

4月を迎え、何かと慌ただしい毎日のことと存じます。下記のように春のオンコロジーフォーラムを開催致しますのでご案内申し上げます。

日 時 ︓ 平成 28 年 4 月 16 日 （土） 15 時 ～ 18 時

場 所︓プレスタワー17 階静岡新聞ホール

講演１

演者　　山本 昇 先生
　　　　国立研究開発法人 国立がん研究センター中央病院 先端医療科 科長

演題　　肺がん治療最前線

講演2

演者　　佐治 重衡 先生
　　　　福島県立医科大学 腫瘍内科学講座 主任教授

演題　　ホルモン陽性乳癌に対する新しい治療戦略

対象　医師、薬剤師、看護師、医学・薬学生、製薬関係、医療・医学ジャーナリスト、医療行政関係

主催：NPO法人がん情報局

会場準備の都合上、参加人数を予め把握したいと思います。
参加される方は、NPO法人がん情報局ホームページからお申し込み下さい。

人事異動の季節、看護師、薬剤師など、異動の前に有給を使い果たす権利があります。ということで交代時期の一番忙しい時にゆっくりと休みをとるということが慣例化しています。雇用者として被雇用者につべこべいうと権利を主張してきますから期待していない相手には、イエスもノーも言いません。大学病院の関連人事は異動しながら将来の幹部に育っていくべき人材もいますので、そういう貴重な人材には是非、幹部として、人の上に立つ者として、自分の背中を見せて若いやつを引っ張る、Show the Flag !!  旗色を鮮明にする、ことも学んでいってほしいものです。ある病院の中堅くん、今度4月1日付けで異動することになりました、との話、それはよかったね、おめでとう、ということで話をつづけたところ3月の最後の週は休みます！！とうれしそう。こんな時でないと休めませんから、と。あっそう、そうね。しかし、その最後の1週間、きっと怒濤のようなかけこみ検診とか、術前治療後の手術段取りとか、残る彼の上司には相当な負担が掛かり、きっとものすごいことになると思い、彼の上司に尋ねてみたら、そうだけど、まあ、休むっていうものをだめともいえないじゃないですか、と苦笑いしながら温厚な対応。ここは、我が出番と心得て、中堅くんに「異動の時っては大変だよね。俺たちの頃も3月31日の夜中の12時まで病棟業務してそれから医局の荷物まとめてそのまま次の勤務先に行って守衛さんに言ってロビーで仮眠して10時に辞令もらって、っていうかんじだったもんなー、先生もそんな感じなんでしょ？」（1週間休みを取ると聞いたのを忘れたふりして、しかも遠い目をして）、「いえ、ボクは最後の週はお休みを頂いて・・・」「えー！！！　そんなんありなの！！」（とわざと大げさに驚く）「俺たちの頃はね・・」、（と、ぼけたふりして同じ事を繰り返す）・・。そのときはそれで終わったのですが、後で聞いたら中堅くん、最終日まで外来やるんだそうです。少しは幹部候補生としての自覚が目覚めてきたのかな、どうかな、まだ、わかんないな、かれの先輩をみても、みんな、緩くて甘いからな。。

NPO法人がん情報局が主催する
乳がん市民講座

抗がん剤は効きますか？

基調講演　患者の「なぜ」に答える乳がん薬物療法
演者　浜松オンコロジーセンター
渡辺　亨

パネル討議　あなたの疑問に答えます
パネリストたち

2016年3月20日（日曜日）午後1時-4時
アクトシティコングレスセンター3階
詳細は　市民講座ポスターをご覧下さい。

今さら言っても間に合わないけれど、同じ事をやっていても「病院」では加算がとれるけれど、「診療所」では加算がとれない、と言う項目が沢山あり、街角がん診療所を推進する立場で、とても不条理を感じます。間に合わない、と言うのは、「平成28年度の保険診療点数の改訂に」ということです。

「無菌製剤処理料」という項目があります。無菌製剤処理とは「無菌室、クリーンベンチ、安全キャビネット等の無菌環境において、無菌化した器具を用いて、製剤処理を行い、無菌製剤処理を常勤の薬剤師が行うとともに、その都度、当該処理に関する記録を整備し、保管しておくことが義務づけられています。

それで、エンドキサンなどの「揮発性の高い薬剤」を使用する場合には、「閉鎖式接続機器」を使用した場合に150点（＝1500円）の加算がつく、というもの。この閉鎖式接続機器は、点滴チューブとかの接続の際に、薬剤が一切、漏れないように出来ている、確かに優れものですが、一回の点滴分で、現金正価2,000円ぐらいします。ですから、そもそもこれを使って、加算をとっても「足がでる」のですが、医療者にとって安全性が高い器具ですから、積極的に導入すべきと考え検討したところ、算定要件の一行目に「イ　病院であること。」とあり、じゃあ、だめじゃん、となってしまいました。なんで診療所ではだめなの？　外来化学療法は2004年に病院で診療報酬加算が認められ、次の2004年改訂の際に診療所でも加算が認められ現在に至っています。安全で、効果的て効率のよい街角がん診療をやろうとしても、このような理不尽な「差別」を厚労省がするようではよいシステムは普及しません。在宅診療を推進するのならば診療所での高度医療を推進するべきではありませんか？　厚労省よ！！！

この件に加えて言いたいのは、厚労省はさまざまな「施設要件」を加えて来ますが、それがために、どれだけの設備投資、人件費が必要になるのか、そしてその要件は本当に意味があることなのか、過剰品質を求めていないのか、それを満たすために医療機関はハードルが高すぎて経済的に、人員配置的に消耗してしまう、あるいは切り捨てられる（病院でないとだめとか）のであります。世の不条理を感じますが、被害をうけているのは我々のような中小医療機関なのであります。国民総医療費44兆円を削減したければ過剰・不要な要件は見直すべきであると思います。