オンコロジストの独り言

夕方、医療センターの1階ロビーでのできごと
医師「命を失うことになるかもしれません」
家族「それはどういうことですか？」
患者は車いすで意識もうろうの様子、
えー！！　なにぃ〜！！　廊下の立ち話で話すようなことではないだろう！！！！、と思いました。そう言うとT先生が「あの先生ね、循環器ね、いつもああいう言い方するのよ」ということで、これがルーチンなのか、見て見ぬふりなのか、近くにいた数名のナースも特に反応なし。驚愕したのは僕だけなの？？

5月12日はナイチンゲールの誕生日を覚え、看護の日と言うことになっている。浜松医療センターにも看護の日を記念して廊下に展示があったが何を主張したいのかわからない。自分たちはこんなに一生懸命やっているのよ、認めてね、わかってね、という自己主張だろうか？。また、静岡市では人手不足訴え白衣姿の看護師が市内をデモ行進した、ということだが、これもばかげている。そもそも、ナイチンゲール誓詞という、看護師として心の底に保ち続けなければならぬ誓いが、浜松医療センターの展示にも含まれていない。いったいどういうことか？？　むかし、むかし、その昔、国立がんセンターに猛烈な看護婦長がいて、必要以上に看護婦の独立・自立・主体性を強調していた。その猛烈看護婦長の薫陶をうけたミニチュア版の猛烈中沢看護婦が「これはおかしい。『心より医師を助け』は間違っている（文末のナイチンゲール誓詞（８）行目参照）看護婦は看護婦、医師の手足ではない！！」と言っていたのを思い出す。しかし、それは間違った考え方だ。看護師は医師を助け、医師は看護師を助ける。これが、チーム医療の基本となる相互に他職種を尊重する心だ。その根底には、他者を思いやる愛があり、その愛の基本には、キリストの教えの中核をなす「隣人を愛せよ」があるのだ。「厳かに神に誓わん」は、これもキリスト教の「神を畏れ」を意味している。それなのに、待遇改善・楽して高収入の労働要求、ライフを中心としたワーク・ライフバランスの主張、「ワーク・ライフ・スタディバランスの欠落」など、看護の日のお粗末な活動には、看護師の実践教育の貧しさが根底にあるように感じたので、ここにささやかな独り言を記す。

これを知らなきゃ看護師の資格なし！　ナイチンゲール誓詞
（１）われはここに集いたる人々の前に厳かに神に誓わん、（２）わが生涯を清く過ごし、わが任務を忠実に尽くさんことを。（３）われはすべて毒あるもの、害あるものを絶ち、（４）悪しき薬を用いることなく、また知りつつこれをすすめざるべし。（５）われはわが力の限りわが任務の標準を高くせんことを努むべし。（６）わが任務にあたりて、取り扱える人々の私事のすべて、（７）わが知り得たる一家の内事のすべて、われは人に洩らさざるべし。（８）われは心より医師を助け、わが手に託されたる人々の幸のために身を捧げん。

Annals of Oncology On the Web に受理論文が掲載されましたのでお知らせします。まだ、フォーマットされておりません。

というタイトルの「ご教訓」を紹介しよう。

私はラムゼー司祭長のこの話が大好きである。彼はバラを愛していた。彼が客に、「庭に出てみませんか。私のバラを見て頂きたいのです。」というとき、それはすばらしい好意の印であった。ところが、ある日、大変美しい婦人が彼を訪れた。「庭に出てみませんか。」と彼は言った。「私のバラたちに是非あなたを見せたいのです！」これは、女性に対して捧げられた最大の賛辞である。
それにしても、なぜ、多くの女性たちは皮一重（かわひとえ）の美を求めて美容院に殺到するのだろうか。人生を美しくする魂の美にたいしてはどうしてかくも無関心なのだろうか。皮一重の美を手に入れることは、お金さえあれば、難しいことではない。しかし、そのような美は、美容院にいけばビンづめや箱づめで買うことができる。これに反して魂の美しさ、すなわちすべての生を美しくする生のの内面的なすばらしい魅力は、そう簡単に手にいれることはできない。それを手に入れるためには、克己、自己否定、努力、奮闘、祈りという代価を払わなければならない。箱づめのものを買う方がはるかに容易である。皮一重の美は人に満足を与えない。第一に、そのような美は仮面によって現実の姿を隠しているにすぎない・・。

昨年だったか、テレビのニュースで国立がんセンターで、「アピアランス支援センター」というのをつくり、がん治療中の患者の「アピアランス」を支援する業務を国家機関として開始したというのを見た。なんで、我々の貴重な税金を使って、皮一重の見かけのとり繕いを支援しなくてはいけないのか？？？　と思った。私も腫瘍内科医として数多くの女性が抗がん剤治療を受ける現場をよく知っている。患者が家庭でどのような姿でいるのかも家族を見て知っている。脱毛、皮膚の荒れ、皮膚の色素沈着など、トラブルは多いので、QOLが損なわれるのもわかっている。しかし、化粧ができない状態で外来を訪れる患者が「こんな顔になっちゃって・・」と涙する場面で、上のご教訓を思い出す。「ぼくはあなたの内面を見ているので全然気にならないですよ。治療をしっかり受けながら仕事もして育児もしているあなたの姿はとても美しいですよ。そういう美しさはご主人もわかっているはずですよ、ねえ」と、隣に座っているご主人に問いかけると「そうです、そのとおりだよ！！」と、患者さんとふたりで、満面の笑みを浮かべていた。その笑顔は、さらに美しく、まさに魂の輝きであった。アピアランス支援センターのような活動は、皮一重といえども大切ではあると思う。しかし、そのような支援活動は、ボルネクストとかピアとか、民間の、よっぽどセンスのいい企業（美容院、支援グッズ販売、副作用皮膚のお手入れ指導など）が、既に存在し活動し普及し、患者：医療機関：企業間で、win:win:winの関係が成り立っているではないか。だから、その活動は、そちらにまかせておけばいい。医療者は医療者として、皮一重を支援するのではなく、患者の心を支援し、サイエンスを実践するのが本来業務である。国家機関が皮一重に手を出し口をだすのは、民業圧迫でさえあり、言語道断だ。

そもそも、最近の国立がんセンターの活動を見ていると、日本国のがん医療の方向性を提言できていないのではないか。アピアランス支援だったり、がん登録手続き論の細かな話だったり、へんに上から目線でやらなくてもいいようなことをやっている。そんな上っ面なことではなく、がん地域医療、がん介護、がん診療、がん医療、がん研究、がん教育、がんビジネス、など、がんにかんして国の政策として強く提言するのが、腐っても「国立」を冠する機関の使命である。まさか「くにたち」ではないだろうし。私が所属していた時代の国立がんセンターは熱かった。Krebs-Abendという集まりがあり、そこには総長、研究所長とかの年寄りや、我々のような平職員、レジデントも参加して、国立がんセンターはどうあるべきか、を、ワインを飲みながら深夜まで語り尽くす会があった。「２２２８（にーにーにーはち）」と呼ばれた吉田部屋もそう。そこで語られたことが、やがて、がん医療の国策になっていったのを知っている。ところが、今はどうだ。うわっつらのこと、小役人が考えたがん医療ごっこの実践、登録だの、規則整備、研究費使途の全面公開だのといった、二次的な枝葉的な話題ばかりが、がんセンターニュースの堀田理事長の挨拶に並んでいる。昔はよかった。侍がいた。今の理事長は単なる御用聞き、という批判もある。うわっつらのことにとらわれず、本質に突き進まなければ、日本のがん医療はさらなら周回遅れを重ねるだろう。

先日の浜松オンコロジーフォーラムにご参加下さり、ありがとうございます。ONCOTYPE DXの交渉が暗礁に乗り上げているようですね。転覆目前でしょうか？我々も、ONCOTYPE DX,、PROSIGNA、MAMMAPRINT、 ENDOPREDICTといった、MULTI-PARAMETER MOLECULAR ASSAYSを診療の現場で1日でもはやく使用できるようになってほしいと思いますが、厚労省の担当者ののらりくらりとした、無責任な対応では、日本はますます、世界の孤児になりますね。MULTI-PARAMETER MOLECULAR ASSAYSが使えないのは、日本と北朝鮮だけ、ということにもなりかねません。どうにかしなくてはいけません。最善の道は、MULTI-PARAMETER MOLECULAR ASSAYSで、ある一定の要件を満たすのならば—-たとえば、乳癌学会の学術委員会が承認し、推薦し、厚労省の所轄部署で迅速に「先進医療として承認する」というような流れを作らなければいけないと思うのです。それで、民間の保険会社で出している「先進医療をカバーする保険」に加入している患者ならば、わずかな自己負担で検査ができる、という方向にすればいいのです。これらの検査は、大変高価であるので、「保険での償還」は、はじめからあきらめた方がいいと思います。公助、共助ではなく、自助を基本とするのがいいと思います。また、ONCOTYPE Dx, PROSIGNA・・・を一つ一つ対象として、個別に当局と折衝していたのでは、時間が掛かりすぎます。まとめて、MULTI-PARAMETER MOLECULAR ASSAYSの枠で、承認される流れを作らないといけません。いずれにしても、現状の免疫組織化学染色検査では、不確かな医療を国民に提供せざるをえない、これは、本来なら、規制当局が是正を求めるべき内容です。

そもそも、2011年のザンクトガレンカンファレンスで、突如脚光を浴びた感のあるKi67ですが、これは、以前より乳がん、脳腫瘍など、多岐にわたる疾患で、がんの増殖活性を表す指標として予後を定性的に推測する検査としては使用されてきました。しかし、単一のカットオフ値を用いて、病型をふたつに区分し、片方には、副作用の軽微なホルモン療法だけ、他方には、副作用の強い細胞毒性抗がん剤の使用が必要、と判断するというような、まさに裁判員裁判のような重責が、Ki67に突然、課せられたわけです。しかし、その後の科学的な検討で、乳がんにおけるKi67測定は、施設間での再現性、施設内での再現性ともにきわめて乏しく、臨床検査が満たすべき用件を満たさない、analytical validityが検証できないと言うことになりました（Polley M-YC, Leung SCY, McShane LM, et al. An International Ki67 Reproducibility Study. J Natl Cancer Inst 2013; 105(24): 1897-906.）。このため、もはや、信頼性の低いKi67を含め、エストロゲン受容体、プロゲステロン受容体、HER2の4つのタンパクの免疫組織化学染色で、サブグループ分類、あるいは、治療法選択の根拠とすることは、「PRECISE MEDICINE」の考え方から全く逸脱するものであり、4指標の免疫染色では、乳がん患者に最善の治療を提供することができないという状況は明らかであります。世界は、すでにONCOTYPE DX, PROSIGNA, MAMMAPRINT, ENDOPREDICTといった、MULTI-PARAMETER MOLECULAR ASSAYの応用が、臨床研究のみならず、一般臨床においても前提となっているのですから、それを日本の行政が、前向きに承認しようとしない、ということは、日本国民に対する背信行為とも言えるでしょう。ここは、強い態度で臨むべきであると思います。これからもよろしくお願いします。

旧約聖書の詩編に次のような聖句があります。「いかに幸いなことか、神に逆らう者の計らいに従って歩まず、罪ある者の道にとどまらず、傲慢な者と共に座らず、主の教えを愛し、その教えを昼も夜も口ずさむ人。その人は流れのほとりに植えられた木。ときが巡り来れば実を結び、葉もしおれることがない。その人のすることはすべて、繁栄をもたらす。神に逆らう者はそうではない。彼は風に吹き飛ばされるもみ殻。神に逆らう者は裁きに堪えず、罪ある者は神に従う人の集いに堪えない。神に従う人の道を主は知っていてくださる。神に逆らう者の道は滅びに至る。」昨日、ノバルティス社が秋のしゃんしゃん大会への出演要請に来ましたが丁重にお断りしました。そのお先棒をかつぐことはまさに「罪ある者の道にとどまること」であると思ったからです。しゃんしゃん大会をするぐらいなら格式ある学会やその地方会を支援するとかやりようがあるでしょうが。謹慎が解けたからといって舌の根も乾かぬうちに売らんかな行動に転じなくてはならない現場社員諸君、宮仕え故の行動といささかの不憫を感じないわけでもありませんがこのような状況で何の配慮もなく引き受けてその道を歩むことは品格を問われかねないと思います。

土曜日に開催しました浜松オンコロジーフォーラムに70名近い方々にご参加いただきました。ドクトル カピバラ ホズミンも外科学会の帰りに途中下車の旅で寄って下さいましたし、森勝昭先生も浜松での診療支援の後の時間を利用してご参加下さいました。演者としてお招きした何森亜由美先生、戸崎光宏先生のお話は、いずれも、現状に風穴をあける「改革（Revolution）」指向のすばらしい内容でした。わたしも、St.Gallen2015について話ました。これで、St.Gallen2015で話すのはこれで5回目ですが、私の講演の売りは、「同じ内容で2度と話さないということ」、今回は、Ki67などの精度の低い検査は廃止して、Multi-parameter Molecular Marker Assaysにシフトしなくてはだめだ、というところにポイントを置きお話しました。奇しくも、何森先生も、戸崎先生も単なる「Evolution(改善、精度管理）」ではなく「Revolution（改革）」を目指したお話の内容で、わたしの話のポイントも、まさに「EvolutionからRevolutionへ」に置きましたので、今回の浜松オンコロジーフォーラムは、本物の心得がテーマとなり、背骨がピンと一本通った構成となったと思います。しかし、会も16回ともなると、利他の精神を忘れ、利己に走り、準備や当日の運営にも油断、マンネリ、集中力の欠落、甘え、自己中心主義からくるほころびが出てしまい、演者の方々、ご参加いただいた皆さんには大変ご迷惑をお掛けしてしまい、この場を借りて反省の意と改善の決意をお伝えしたいと思います。次回は、10月24日（土曜日）開催を予定しております。遠方からのご参加もお待ちしております。

2005年5月の連休明けに浜松オンコロジーセンターを開設しました。今年で10周年を迎えます。組織は人なりといいますが、この10年間でいろいろな入れ替わりが有り、入れ替わりながらだんだんとよい人々が集まって来てくれて心身ともに充実したスタッフが揃ってきました。とてもありがたいことだと思います。私の愛読書「原因と結果の法則」（ジェームス・アレン著）では、想い、行動、習慣、人格の連鎖、そしてよい人格を持つ人のもとに人が集まり、集団ができ、よい想いに触発され、さらに連鎖が繋がって行くという伝承の重要性が語られています。よい思いを持ち続けて、それなりによい人の集まりができたと感謝しております。同じ目的を持った人の集まりを「社」といいます。まさに、組織は人なり、人はたからなりです。人の集まりを社団と言います。社団法人とは、つまり、同じこころざし、目的を持った人が集まって、一人の人間のように、まとまりを持って行動し、社会に貢献するものです。人の集まりを構築するには、求心力がなくてはできません。一般社団法人の動きを見ていますと、中心人物に人間的魅力が欠落していれば、求心力は発生しませんから、社団の体裁を保てず、崩壊への道をたどりつつ有るように思います。個人の想い→→→人の集まりという原因と結果の法則が成り立つのです。４月から職場が変わり新たな重責を担う人たち、ストレスもあるでしょうけど、人を育て人を惹き付けることが何よりの基本です。原因＝よい想い　結果＝社団（人の集まり）の構築　ですね。

種をまく人のたとえをご存じでしょうか？　「あるひとが種まきにいきました。道端におちた種はとりが食べてしまい芽をだしません。岩の上にたまった汚れのようなところに土に落ちた種は、すぐに芽を出しましたが、土が少なく底が浅いので乾いてしまいすぐに枯れてしまいました。雑草の茂みにおちた種は、芽を出しても雑草に覆われているので光も当たらず、伸びることができません。よく耕された肥沃な畑に落ちた種は、深く根を張り、葉を広げ太陽の光をうけ、高く大きく育ち、30倍、60倍、100倍の種が実りました。」これは聖書に語られるイエスキリストが話したたとえ話です。あるとき、ある病院の屋上庭園に案内されました。コンクリートの上に洒落たレンガで囲いを作り10cmぐらいの厚さに土を盛り「都会のオアシス」と自慢の庭園ですが。。。夏の暑い昼下がり、植えられた草花は全てしおれて枯れていました。案内してくれた事務長は、部下を呼びつけ、ダメじゃないか、夏は水をもっとやらなければ！！と叱りました。しかーし、種をまく人のたとえの如し、底の浅い土では、植えつけた草花も育つことはできず、水をやらないのが悪いのではなく、そもそもそんなところになんの計画もなく、ハリボテのような庭園を作る発想が間違っているのです。底の浅いのは病院設立理念も同じこと、案の定（あんのじょう）その病院は倒産して人手に渡ってしまいました。朝日新聞の連載も4年5ヶ月続きましたが先月で終了、ネタも尽きましたのでちょうど良かったと思いますが、毎週毎週800字の原稿を約200回にわたって書きましたからそれなりに文章力は付きました。推敲、つまり時間をかけて文章を練る力は確実についたと感じます。しかし、新聞には書いてはいけないこともあるので、今まで鍛錬した文章力でひとりごとを続けていこうかなと。。。思います。気まぐれですけどね。

ザンクトガレン2015では、何かが大きくかわった、ということはありませんが、ざっくりとまとめるとだいたいこんな感じでしょうか。各領域で蓄積されたエビデンスが「ready for prime time」つまり、日常診療に着実に反映される準備ができました、という感じを強く受けました。しかし、一方で、「アナトミーからバイオロジーへ」という基本潮流は強く、確実に流れ続いており、やがて、近いうちに起きるであろう大きな変革が見えてきている、とも言えるでしょう。免疫染色でホルモン受容体、HER２タンパク、Ki67を評価するという（セピア色の）２０世紀のプラクティスは、まだ当面、続けなくては行けませんが、すでに遺伝子関連検査が出来上がっており、舞台の袖で出番を待っています。と言うよりは、先進国・地域では、オンコタイプDXにしてもPAM５０（プロシグナ）にしても、マンマプリント、エンドプレディクトなどの予後、予測検査やBRCA遺伝子変異検査などは、当たり前のように臨床で使用されており、セピア色の検査は影を潜め、驚くほどに、遺伝子診断に移行しており、日常診療に導入されています。一方、日本を含めた後進国では依然として２０世紀あるいはセピア色のプラクティスを守らなければいけないという現状に、今回も、持って行きようのない怒りとも、不満とも、諦めとも、満たされない思いをしたのは私だけでしょうか。Dan Hayesなどは当然、先進国民ですし、バイオマーカー評価の第一人者ですから、「Ki67などという、analytical validityすら確立されていない検査は臨床の現場から消え去るべきだ」ぐらいのことを言います。また、PAM50などの遺伝子発現を見る検査を導入するのが当然であろう、と主張する若手専門家も多くいます。それはその通りですが、私達のような後進国の国民は、そこまでは割りきれません。なので、昭和の時代の検査のチューンアップで我慢しなくてはいけないのです。
（１）　昭和の時代の遺産を磨く努力
ki67はanalytical validityが成り立たないという限界を踏まえて対応する必要があります。ですから「低いと高いを一つのカットオフ値で識別するような努力はやめたほうがいい」ということです。そのかわり「明らかな低値は◯◯以下、明らかな高値は△△以上」として、「◯◯と△△の間を未決定ゾーンあるいは中間ゾーン」とする。そして、luminal AとBの区別のためには、Ki67値が未決定ゾーンの場合には、PgRの値などを考慮しで決める、ということでどうでしょうか。これは、イタリアの病理医師、Vialeの提案です。今回、そうなるかもしれません。

（２）世界の標準をとにかく導入するには・・・
遺伝子検査については、早く、当事者がアクションを起こさないとこの窒息状態は解消されません。PAM50をするにはnCounterの導入が第一歩、そしてQC/QAをしっかりやって、Nanostringsの定める基準を満たし認証されればよいのです。nCounterは、二年前は３億円とか言っていましたが、一昨日聞いたところでは３千万円に下がっていました。お父さんの病院を継承するQPくんは、遺伝子研究を続けていたので素養があり、今は仕事していない奥さんは臨床検査技師だっていうし、是非、継承するQP病院にQP電子研究所をつくってnCounatertとProsignaを導入し、全国のPAM50検査を一手に引き受けたらどう、と発破を書けておきました。

（3）「ready for prime time」のプラクティスははやく導入しよう
１．断端タッチオンインク
温存術のマージンは、タッチオンインクがほとんどのパネリストに支持されました。日本でも、その動向は変わらず、断端陰性の判断はマージン５mmなんて言っている連中は、有明にもいなくなりました。かつての一派がすこし言っているのは聞こえて来ますけどね

２　照射は寡分割照射が標準だ
私の住む地域の放射線治療医は寡分割照射に懐疑的です。なので私の住む地域は後進地域認定されます。ああ、情けなや！！　しかし、今回、放射線治療のセッションでは、壇上の放射線治療医たちは、エビデンスを提示し、寡分割照射は標準！！と言い切っており、votingでも、それが指示されました。ただ、残念だったことは、放射線治療のセッションが始まると、多くの日本人外科医は、会場を後にして観光に出かけてしまったことでした。

３. 術前薬物療法が標準と考えてよいぞ
細胞毒性抗がん剤の術前化学療法は、市民権を得て、ready for prime timeといえるでしょう。GBG(German Breast Group)の功績は多大であり、Gunter von Minchwitzのリーダーシップには改めて感服します。pCRの意義がどうだこうだということは、ある程度整理がつき、これはこう、あれはどう、となったので、その辺り、いつまでつべこべ言っていても始まらない。

4. 術前ホルモン療法
術前ホルモン療法も、閉経後では、明らかなるLuminal Aには完全に標準で、その期間にはついては、前回までの「最大効果まで」から、「８ヶ月前後」にちょっと後退したが、手術をしたって、どうせ、ホルモンは合計で５年とか１０年は使用するのだし、微小転移が起きているとすれば、それは、しこり診断以前の話だし、局所コントロ―ルが必要というのなら、局所の状態を慎重にフォローすればいいのだし、Mesenchymal-Epithelial Transitionとか言うのならその証拠が出れば信じるし、原発巣と全身と転移巣をシャトルバスのようにがん細胞が巡回する、というのなら、その巡回経路を遮断する意味でも、全身薬物療法が重要ということになるので、手術の意義について、もう少し、真剣に考えてみるのがよいでしょう。閉経前でも術前ホルモン療法は、術後で検証された、LHRHアゴニスト＋よいAIをするのが、標準とまでは行かないけれども、通常使用することを積極的に考えてよいような風潮です。

５．術前化学療法
術前抗HER2療法は、すでに標準となっているので、あとは、使用する薬剤のの選抜をどうするか、ということになるだけです。ザンクトガレンでは薬価の問題は話題に出ません。国によって異なるでしょうし、保険の仕組みも様々であるし、豊かな国、貧しい国の差が大きいので共通の舞台では論じにくいのです。一つ言えることは、高価に応じた薬価という考え方を導入しないと行けません。スズキアルトに１５００万円出す人はいない、カイエンターボならば出すよ、それと同じことです。

６．トリプルネガティブは、どうやら７つの病型分類が定着したと考えて良さそうです。それに基いて、治療が細分化される方向で検討が進んでいます。