オンコロジストの独り言

相当な腕前を持っている乳腺外科医でもTISSUE EXPANDERの装着やシリコンインプラントによる乳房再建には手を出していない。出してはいけないの？　出せないの？　できないの？　下手なの？　どうして？　それとか、必ずしも今まで乳房再建に関わっていないような形成外科医が常勤している病院でないとシリコンインプラントによる乳房再建を保険で実施してはいけないということになっているのはどう考えてもおかしいなあ。あんなに美しく手際よく乳がんの手術のできる外科医が、形成外科医のレジデントにやってもらっている？　それに、座学で数時間の技術講習を受けないといけない、という決まりになっているようだけど、座学で簡単に身に付くような話なんだろうか外科手術っていうものは。なにやら、最近のおかしな風潮として、なんでも講習をうけなくてはいけない、その証明書を添付しなくては保険診療の加算が認められないということになっている。右の耳から左の耳に抜ける講習などよりももっと大事なことはON THE JOB TRAINING であることは誰しもが認識していることである。くだらない座学で事がたりるほど臨床医学は甘くない。

がん治療の薬には注射と飲み薬があります。注射の場合には、治療のために毎週病院に通わなければならないこともあります。飲み薬ならば、月に一度の通院で治療を続ける事ができますから便利と言えると思います。患者は診察後、病院で発行された院外処方せんを持って街の調剤薬局に行き薬を調剤してもらいます。ふたつ以上の病院や診療所にかかっている患者では、薬の飲み合わせに注意しなくてはいけませんが、薬の専門家ではない患者が正しく判断するのはかなり難しいです。そこで現在、広く活用されているのが「お薬手帳」です。これには医療機関から処方された薬の名前、分量、日数が印刷されたシールが整然と貼られ、それを見て薬剤師や医師が薬の飲みあわせや、同じような効果の薬が重複して処方されていないか、などをチェックすることができます。お薬手帳は20年前に起きた事件の反省から生まれました。抗がん剤フルオロウラシルを内服中の患者が帯状疱疹にかかり、別の医療機関の皮膚科を受診しソリブジンが処方されました。ソリブジンはフルオロウラシルの分解を妨げるので、ふたつの薬剤を同時に内服すると、フルオロウラシルの血液中の濃度が異常に上がり、白血球や血小板が減って感染や出血など、強い副作用が出現し、死亡者が続出したのでした。皮膚科の医師に、がんの病院からフルオロウラシルが処方されていることが全く伝わっていなかったことがこの事件の原因でした。つまり、情報の共有ができていなかったのです。今でも「お薬手帳」を使わない時代遅れの診療所がたまにあります。処方されている薬を見ればわかりますが、他の医療機関にかかっているということを言わない患者もいます。これはA病院、そっちはB診療所と二冊も三冊もお薬手帳を持っている患者もいます。これでは、お薬手帳の意味がありません。最も多いのはお薬手帳忘れました、という患者です。これでは情報の共有ができません。お薬手帳も今後進化して手帳を持ち歩かなくてもインターネットで個人個人の処方内容とか、検査成績なども参照できるようになるでしょう。そうすれば薬剤師会会長さんも穏やかに見守ってくれると思います。

 

「医薬品とは情報を伴った化学物質である。」と大学の講義で習いました。当時はピント来なかったこの名言も、今、多くの患者に抗がん剤を処方し、きちんと使ってもらうために情報を正しく伝える立場となり、その意味を痛感しています。また、世間には薬に対する先入観や、間違った風評に阻まれ、正しい情報を伝える事ができない、壁のようなものがあるとも感じています。乳がんが肺に転移したNさんにティーエスワンという飲み薬の抗がん剤を処方した時のことです。がんが進むと咳などが出て辛くなるから、そうならないように飲みましょうと薬の目的を説明し、副作用としては、皮膚の色が黒くなるかもしれない、ちょっと下痢するかも知れないけど、来週、様子を見せて下さいなと、薬の情報をまとめた文書を渡し、薬剤師からの説明も聞いてNさんは帰宅しました。一週間後の外来で、「抗がん剤はやっぱり怖くて、夫もやめたほうがいいと言うので」と一錠も内服していません。「薬はなるべく飲まない方がいい」という壁です。Nさんには、ではすこし様子を見ましょうと１ヶ月半ぐらいお休みしましたが、咳が出始めたためご主人にも来て頂き、もう一度説明しテーエスワン内服を開始、目立った副作用もなく咳も治まり治療を続けています。また、「抗がん剤は正常の細胞も破壊する」というのもさらに厚い壁です。どんな薬でも効果と副作用があります。確かに抗がん剤は睡眠剤や血圧の薬など一般の薬に比べると副作用は強いです。しかし、症状を予防する、あるいは今ある痛みや咳などの症状を軽減させることはできますから、それを目標として抗がん剤を使用するのです。もっと分厚い壁は、「抗がん剤は寿命を縮める」というものですが、これは明らかに間違いです。今までのどんなデータを見ても、抗がん剤によって寿命が延びる事はあっても寿命が縮むということはありません。間違った情報に惑わされ、受けられるはずの薬の恩恵を受けられないのは残念な事だと思います。

 

治療効果を表すのに「期間」を用います。インフルエンザ治療薬のタミフルの効果を調べる臨床試験では、診断確定後タミフルを内服した人では三十八℃以上の有熱期間は三日、タミフルと見分けのつかない偽薬を内服した人では四日、つまりタミフル内服で有熱期間が一日短縮するという結果でした。この結果を見て、たった一日の差なら内服しないで我慢しておこうと思う人もいるでしょう。しかし、インフルエンザに罹患し高熱で苦しみタミフルを飲んだらすぐに解熱しそれまでの症状がうそのように楽になったという経験のある方もたくさんいます。このように、科学的に厳密に比較した効果と、日常診療で体験する効果の間には、その大きさにずいぶんと差があると感じる事がしばしばあります。膵がんは難治がんの代表選手、手術できると診断される患者は３割、手術できないと診断される進行がん患者では標準治療である注射の抗がん剤、ゲムシタビン治療を行なった場合の生存期間すなわち寿命は半年程度と言われています。ゲムシタビンと他の薬剤を併せて使用して寿命を延ばす事ができないかと、今まで世界中で約二十種類の薬剤がゲムシタビン単独との比較試験で検討されました。その中で唯一、追加効果ありとの結果が得られたのが飲み薬のタルセバです。ゲムシタビン単独の場合の生存期間が5.91ヶ月、ゲムシタビンとタルセバを併用した場合は6.24ヶ月で差は0.33ヶ月、つまり約10日でした。この結果を聞いて、たった十日の差なら副作用や金額のことを考えてタルセバは併用しないという患者も多いと思います。この差は科学的に厳密に比較した効果ですから正しいのですが、我々は、ゲムシタビンとタルセバを併用して驚くほど長期間、効果の続く患者を日常診療で経験することがあります。このように、科学的データと日常診療での経験の間に感じられる差を適切に解釈して患者に上手に説明し最大限の効果が得られるような治療を選ぶのが腫瘍内科医の仕事なのです。

最近耳にするリテラシーという言葉、インターネットで調べると「与えられた材料から必要な情報を引き出し活用する能力」とあります。多くの人は、自分や身内ががんにかかってはじめてがん情報に接します。しかし、十分なリテラシーがないとそれに振り回され、不安が増したり、友達を失ったり、体調を壊す事になりかねません。患者を対象とした市民講座開始前、聴衆にまぎれて客席に座っていると後ろの列から「冷房強いよね、体を冷やすとがんは再発しやすいってこと知らないのかしら。」「ひょっとして私たちがん患者を殺す気なんじゃないの？」という辛辣な会話が聞こえてきました。私はそっと席を立ち、寒いと感じている参加者がいることを会場係に伝えましたが、それは、体を冷やすとがんが再発しやすい、と思っているからではありません。５０才台の女性が乳房にしこりがあると外来を受診されました。３cmほどの腫瘍で針生検の結果、ホルモン療法が効きやすい乳がんと診断、まず１年程度ホルモン療法をしてしこりが小さくなったところで手術を提案しました。翌日、本人から、友達に勧められたフコイダンを飲むので、ホルモン療法は受けませんと一方的な電話がありました。半年後、夫に付き添われて受診した時には、乳がんは野球ボールぐらいになり皮膚も真っ赤に腫れた状態となっていました。その後、治療をしていますが、フコイダンを勧めた友人とは会っていないとのことでした。分子標的薬剤が効いている大腸がん再発の患者、顔色が優れず元気がありません。採血検査で、血液中のアルブミンというタンパクが減っています。心配して付き添ってきた姉に聞くと、患者の夫が動物性タンパク、糖分、塩分は摂るな、というので３ヶ月間、そのようにしているとのことでした。姉がこのやり方に疑問を持っていたため、我々から患者に根気よく説明、肉も野菜も牛乳も、バランスよく食べるようになり栄養状態は改善し明るい笑顔が戻ってきました。

 

-ologyとは ○○学ということだけど、-ologyの区分の不可思議さについてマツヌマール・ジェニング君といろいろ話しました。ジェニング君の大学には「イキョク」という組織があるそうです。何事も「イキョク」単位で活動するので、毎朝、「イキョク」の集まりで、心臓外科の手術、乳がんの手術、肺がんの手術についてケーススタディをするそうです。しかし、心臓外科医は、俺がやる手術は世界で一番うまいから患者はつべこべ言わずに俺にまかせておけとインフォームドコンセントというコンセプトがありませんが、確かに昨日まであっぷあっぷしていたおじいちゃんが、心臓の２弁置換術と冠動脈バイパス術を一回の手術でやってもらって今では元気に山登りしてますから、たいしたものです。乳がん外科は、術前薬物療法でがんはすべて消えているだろうから、手術は検査としてやりますとあっさりしています。肺がん外科医は、俺がやる手術はがんの手術では難易度が超高いから、乳がん外科の連中もよく見ておきなさい、しかし手術は難しいけど治る治らないは別問題だからそこんとこよろしくと、責任あるんだかないんだか。とにかくみんなまったく違うことをいいます。こんなヘテロな集まりで朝の忙しい時間を費やすのにどんな意味があるんでしょうか、とジェニング君はかたことの英語で尋ねます。たしかにヘテロだけど、そのヘテロぶりを毎朝体験することが「イキョク」をまとめる接着剤なのか、それとも、そろそろ異なる-ologyのへんな束ね方を解消し、-ology再編成が必要なんじゃあ、ないだろうかと。だから、ジェニング君も国に帰ったら、ひとつ、-ologyの業務仕分けをしたらどうだろうかとアドバイスをしたわけです。

どんなことが起きれば薬が効いたというのでしょうか？「睡眠剤飲んだら朝までぐっすり眠れました。」「痛み止めを飲んだら頭痛がうそのように消えました。」などのように、求める効果がすぐに現れる場合にはその薬が効いたということがわかりやすいです。がん治療薬の場合、一般的には長生きができる、つまり延命効果があり、しかも、副作用が軽ければそれが一番よい効果と考えられています。しかし、ひとりひとりの患者にとって、治療を受けた結果、自分の寿命が延びたことを実感することはなかなかできないものですから、薬が発売される前に臨床試験で延命効果がきちんと証明されることが必要です。約七百人の乳がん患者の協力で行なわれたアフィニトールの効果を調べる臨床試験では、ホルモン剤だけの場合、がんが小さくなっている期間が三・二ヶ月であったのに比べ、ホルモン剤とアフィニトールを併用すると七・八ヶ月に延びたという結果でした。口内炎や肺炎、糖尿病、強い倦怠感などの副作用はあるものの、がんが小さくなっている期間が二倍以上に延びたということで、厚労省はアフィニトールを乳がん治療薬として承認しました。ところが、その後の検討で延命効果は、認められないという結果が発表されたのです。これに対して、「副作用が強いのに寿命は延びないのなら、がん治療薬としては失格ではないか」という専門家の厳しい意見もあります。一方、HER2陽性というタイプの乳がん患者約八百人の協力で行なわれた分子標的薬剤「パージェタ」の効果を調べる臨床試験では、ハーセプチンと抗がん剤「タキソテール」による治療では四十一ヶ月であった寿命がハーセプチンとタキソテールにパージェタを加えた治療では五十七ヶ月と、十六ヶ月も延び、しかも副作用はあまり強くないという結果が報告されました。パージェタによるこの延命効果は、かつて前例がないぐらいの大きさの効果で、治療を受ける患者の中には全身に広がったがんが完全に治るということも決して夢ではありません。

 

若者が将来に夢と希望が持てる社会に・・　と安倍首相の所信表明演説。そのとおりだけど、大学の講義とか、大学のマッチングの状況をみると、なんだかねと思います。講義中に正々堂々と講義室を出て行く学生たち。講義中にロビーでトランプゲームに興じる学生を何らとがめない教師陣。講義に出ていても携帯いじったり文庫本読んでいたり講義なんか聞いてもしょうがないと言わんばかりです。こちらは忙しい外来を調整して年に三回も四回も学生講義に出向いているのにそんなこと知ったこっちゃないね、という学生の態度、そのあげく、大学のマッチング率は全国最下位と惨憺たる状況です。いえることはただ一つ、学生達は、自分たちが大事にされていない、講義を途中で出ても注意もされない、無視されている、勝手にすれば、という扱い。こんな大学なら誰だって卒業後もここで勉強しようなんて思いません。君たちを大切に育て立派な医師になってもらいたいから６年間、共に歩もう！！　っていう姿勢は大学側にはないし、学生も外部から忙しいところきてくれる講師陣に対しても来るのがあたり前、起立、礼、ありがとうございました、なんていう規律もないばかりか、外部講師の講義は試験には出ないから講義もでないということか。いずれにしても大事にされなければだれだっていじけ、ここに自分の将来を見いだす事はありませんし、夢も希望も湧いてきない、と思います。

2013年のSt.Gallen Consensus Conferenceで、遺伝子発現解析に基づく治療選択は妥当か、という質問に、世界の専門家の大部分は妥当だ、と答えました。そのとき、私は、スライドに映し出された４つの検査名について、これらのひとつも日本では承認されていません、と発言しました。すると、まわりのパネリストたちは、驚いて、「えっ、本当か？」と言いました。遺伝子発現解析とは、具体的に言えば、「Oncotype DX」、「MammaPrint」、「PAM50」などです。そんなこともあって、2013年の日本乳癌学会でのコンセンサス会議では、遺伝子発現解析を一日も早く、日本でも実施できるようするにはどうすれはいいか、という議題があげられ、すでに日本人でも検討されたデータはあるわけだから、あとは手続きだけだ、行政的手続きを急ぎましょう、というようなコンセンサスが形成されました。一年後の今年、2014年の日本乳癌学会でのコンセンサス会議では、しかし、あまり進展はなく、返って、難しい問題ですね、というような雰囲気に逆戻りしていました。いったいどういうことでしょうか？　先日、Oncotype DX」の会議で聞いた話では、（１）日本人を対象とした予後因子としての検討は既に行なわれ論文にもなっています。（２）医療経済学的検討も日本の状況に即して行なわれており、必要のない抗がん剤治療を行なわない事で、医療経済効率も良好である、つまり、節約効果が十分に証明されているという研究結果が論文にもなっています。（３）また、Oncotype DXの検査結果を知る前と知った後で、医師がどれぐらい、化学療法を行なわないというふうに判断を変えるか、という検討を、実症例をモデルに行なった検討も論文になっています。この三つの研究がすでにおこなわれているのだから、このデータをもとに、厚生労働省は、なぜ、OncotyoeDXを承認しないのか、それが疑問だったわけですが、会議での説明で、その謎も少し解けました。つまり、厚生労働省の担当者によって、言う事がころころ変わり、この三つのデータで十分だといった担当者は突然退職して、きちんと引き継いでいないとか、別の担当者は（３）と同じ研究をもう一度実施しなくてはならない、と言うなど、行政の無責任な対応が決定遅延の原因であろうということが浮かび上がってきました。こんな行政の気まぐれに私たちはいつまで振り回されなくてはいけないのでしょうか。データはもう十分にあるのだから、無用なお作法論でこれ以上、患者に迷惑をかけるのはやめなさい。もうひとつ、この会議で学んだことですが、「先進医療B」として当局（たんとう部署不明）」に認められた場合、アフラックだとか、日本生命だとか、ジブラルタ、などなどの民間保険で月々の掛け金に150円程度を上乗せすれば、40万円のOncotypeDXも民間保険でカバーされるという仕組みがあるということです。そういえば、テレビのコマーシャルでも、先進医療をカバーします、と言っていますね。厚労省の担当者の中には、健康保険で償還の対象となるようにするのが目的であって、先進医療Bの状態は、一時的な、過渡期的な段階ととらえるベキだ、と言っている人だか部署もあるそうです。しかし考えてもご覧なさい。40万円もする検査、これを健康保険で償還できるほど、健康保険支払い基金は裕福なんでしょうか？　国は裕福なんでしょうか？　国民医療費40兆円を超え、今後ますますの高齢化社会で医療費が膨らんで行く事は確実なのに・・・。受益者負担の原則で、個人個人が自分の将来を考え、民間の保険に加入し、それに、先進医療Bとして、OncotypeDXをカバーしてもらえばいいのではないでしょうか？　なんでもかんでも、お国に負担してもらう、という時代でもないのです、原発もなくなって電気代の値上げもいやだ、というのなら、その分、国が電気代を肩代わりしなくてはいけないのだから、公助ではなく、自助でまかなうことも考えて行かないといけないと思います。

いずれにしても、すでにデータは十分あるのだから、厚生労働省は急いで遺伝子発現解析を先進医療Bとして承認してくださいませ、お代官様、お願いしますだ。

最近のミーティングで久しぶりにあるひとのプレゼンテーションを聞きましたところ、それがあまりにお粗末なものであって失望と言うかあぜんと言うか、そんなもんかっていうか。昔はもうちょっとまともなプレゼンだったと思うけど施設を移って劣化したようです。以下の諸点を改めればといういう建設的内容に展開。

（１）　レーザーポインターをぐるぐるぐるぐるまわす：　これをやる人は多いが、これは厳禁だ。目が回る！！　とかつては大御所先生たちに一斉に叱責された。ポインターは、ピタッ！！と留めおき、せいぜい、示したい行をゆっくりとなぞるぐらいが望ましい

（２）　えーーー、あーーーーー、まあーこのー、といった、不要な間投詞が多い：　えーーーが長過ぎて、最後は息が続かなくなって「つぶつぶ音」なるぐらいで、これは聞きにくい。

（３）　スライドのフォントがめちゃくちゃ：　半角で表すべき数字が全角だったり、明朝系、ゴシック系が同じスライドに混在していた。その人の上司のスライドも同じような感じだ。

（４）　色使いが不気味：若草色、ピンク、黒などが混在し、実に気味が悪い。センスの問題だろうか？

プレゼンについて私は恩師阿部薫先生らにめちゃ厳しく叩き込まれたのですが、最近はあまりうるさく言う人はいないのでしょうか？　厳しく指導するとやめちゃう人もいるっていうしね。