オンコロジストの独り言

乳癌学会の「主たる3会場」でのセッションを録画した動画を3か月限定で配信してまいりました（動画配信はじまります）。10月8日で終了致します。これで第21回学術集会すべての企画を終了致します。ご協力ありがとうございました。

診療放射線技師の齋藤真理が突然出勤しなくなり引き継ぎもせずに退職届を郵送してきて職場放棄、こちらは予約の患者さんに連絡したり後任の技師さんを探したりで、てんやわんやの状況で1か月が過ぎました。こんな場合、彼女は自分のしたことがわかっていないのです、かわいそうな人間なのです、とクリスチャンは考えなくてはならないのでしょう。昨日、大学の講義、いつも、講義の始まる前からの居眠りとか、教授が来てもロビーでごろ寝とか、いろいろとかわいそうな若者を見てきました。今回は、授業終了までまだ30分もあるのに、突然堂々と立ち上がりさっさと荷物を片付け出ていこうとする勇敢な学生に遭遇。どこへいくのか？　用事です。　授業より大事な用事があるのかね？　なければ最後までいなさい、そして、終わったら私のところにきて事情を説明しなさい、と注意し授業終了。その学生に聞くと実家に帰ろうと思って、とのこと。急用でもあるのかね、法事とか、ご家族が具合い悪いとか？　いいえ、そういうことはありません。　世の中でなにが大事なことか、大学4年生になってもわかっていないこの学生は、大学での人間としての教育がなっていないのか、自分の置かれた立場がわからないのか、この学生もかわいそうな若者シリーズに加えておきます。いいね、のかわりに、♪かわいそうだねぇ〜

ふみかたくんからのレスがないので、タイトルと内容を一部改訂しました。

子宮内膜がんと診断されて大学病院に紹介された患者さん、手術を勧められましたが、知人が横浜の血管内治療がいい、いいと勧めたので、大学病院での手術を断り6か月間通って血管内薬剤注入をうけたそうです。しかし、出血が続き、腫瘍が大きくなってきたと言われたということで、セカンドオピニオンを求めて当院へ。患者さんが月々の注入薬名を書き写したメモをみてびっくり仰天！！　それにはハーセプチン、ベルツズマブが使用されていると書いてあるではありませんか。子宮内膜がんに抗HER2治療？　しかも血管内注入?　以前もこのクリニカにかかっていた乳がんの患者さんがセカンドオピニオンを求めてきたことがありました。そのときもとんでもない薬剤が注入されていました。保険診療ではないからといってこんなことが許されていものでしょうか？　癌治療学会とか臨床腫瘍学会などの学会は黙っていてよいものでしょうか?　迷惑を被るのはなにも知らない患者さんたちです。

乳癌学会が終了して、夏休みも終わり、あらたな活動シーズンに入りました。昨日、本日と乳癌学会中部地方会がありました。我思うに、地方会の基本はエビデンスレベル４、５の研究、つまり、症例報告とか、後ろ向き研究の発表を基本として、徹底的に討議して、どうすればレベル3，2，１への足がかり、勉強のとっかかり、研究のヒントが得られるか、と言うようなことの示唆が得られることが、最も重要ではないでしょうか。そういう観点からは、座学であっても教育講演として、EBM入門、とか、臨床研究の進め方、とかはあってもいいと思います。フロアーからの質問、コメントも、やっぱり低調です。まあまあ、穏便に穏便に、という風潮はやっぱりだめでしょう。実際、漢方＃４８が効く、という思い込みとバイアスの固まりのような最悪のケースシリーズ4例の報告もあり、「漢方薬はランダム化比較試験に向いていない」というセピア色の情けない主張がスライドに出ていて、これは指導者が悪いのではないだろうか？、発表者は多少、今後に期待できるような若者ではありましたので、思い切り突っ込んでしまいました。また、今のような教育セミナーも学会（学術集会、地方会）からは切り離して、年1-2回、別会場、別オケージョン、有料でやるのがいいでしょう。あるいは、企業スポンサーのしゃんしゃん大会をチューンアップして、薬剤よいしょではないように複数社相乗りで、実臨床の達人シリーズのようなケースカンファレンスを深めればいいのではないだろうか。ランチョン、モーニングなども、最近の傾向として企業太鼓持ち的な方向に、激しく傾いており、しかも、演者もそれに気づいていないような哀れなセミナーが増えています。また、MMG ECHO読影の技術講習も学会（学術集会、地方会）からは完全に切り離すべきでしょう。学会の時間を使ってのついでの技術講習に意義を主張する人もいますが、見ていると自己学習でも十分できるような内容なので、あれは、インターネットでやってもいいでしょう。同一会場に同一時間帯に集まる意義は、討論を通じた「情報、知識、理解の共有」にほかなりません。痴呆会を地方会にするには、いろいろと考えるところ、思うところがありまする。

講演の前の5分ぐらい、ストーリー性のあるショートムービーを流す企業がふえています。５−６年前のアストラゼネカがはしりだったと思いますが、がんの告知をされた女性が家族にささえられ、不安や心配を乗り越えて治療に前向きに取り組むまでに至るというやや感動的な作品、二作目もあって、「あつしー」と、福内先生が呼ばれる場面は感動的でした。昨日見たのは中外（虫の害とは異なる）のもの、医局に泊まり込み、朝から手術、外来、抗がん剤点滴、カンファレンス、夜中の回診と、滅私奉公をする若手医師の姿をドラマ化、中心テーマは、奥さんが届けに来た着替えをナースが、先生これ、といって手渡すというところに表現されていて、「理解のある奥さんをもらわないといい勉強ができません」というもの。幸い、我が家は理解のある奥さんなので問題ありませんが、周りを見渡すと、このテーマで苦労している同士が実に多く、中外さんも実にいいところに目をつけたものだとただただ関心しています。中外にあっぱれｰ！！

仙台は今回も雨、前回は乳癌学会の時。今回もシャトルバスは超満員、朝の街は渋滞、東西に走る地下鉄が完成するまではこの問題は解決しない。会場はせせこましく、隣の部屋の声が聞こえる、第二会場までは遠くて行く気がしないし、ポスター会場のテントは最悪である。コンベンション会場を浜松並みに、もう一度言うよ、せめて浜松並みに、構築しないといくら東北の中心といえども仙台では学会開催は不可とせねば成らぬ。臨床腫瘍学会は、プログラム集が変に英語で読みにくいし、誰のための英語なの？？　まず、私たち参加者が「情報・知識・理解の共有」をすることが、やっぱり大切だね、理念がぶれてはいけない。内容もAASCOのコピーだし、新規のエビデンスはほとんどない。あいかわらず有るべき論が多く、コンテンツに乏しい。腫瘍内科医はどうあるべきか、っていう話もちょっとうんざり。また、薬物療法実施が認められるのは、臨床腫瘍学会専門医に限定すべきだ、なんていうとんでもない我田引水の主張が富山高岡厚生連から。そうじゃないでしょう。「腫瘍内科医が手がけるとやっぱり治療の効果が上がるねｰ、患者さんも楽だよねｰ、さすが、腫瘍内科医、頼れるよね、しっかりやってくれるよねー、これなら、我々外科医が手を出すなんて、ナンセンスだよね、脱帽！」って言うぐらいの実力を示さなくてはいけません。もう一度言うよ、あるべき、やるべき、こうすべき、ではなく、腫瘍内科医としての旗を示しなさい、ということです。1997年、第9回の臨床腫瘍研究会を東京で開催したときと、なーんにも変わっていないっていう感じもしました。「Show the Flag!! Gentlemen.」

前回、私たちはしゃんしゃん大会主催者側の舞台裏について学びました。えー、そうなんだぁ、という反響を何人かのしゃんしゃんフェチの方からいただきましたが、同時に、実はね・・・、と今度は、しゃんしゃん大会に参加する医師の行動パターンについて、こちらが、えー、そうなんだぁと関心するような事例を学ぶことができました。
しゃんしゃん大会は、あごあしまくら付き、と相場は決まっています。顎つまり食事がついて、足つまり交通費（通常はMR君がチケットをもって同行する）、枕つまり宿泊費がつきます。主催者である製薬企業は当然、あごあしまくらをつけてもしゃんしゃん大会に参加して自社製品の販売促進を図ることが目的です。しかし、参加者の中には、あごあしまくらだけをかっさらうような親の心、子知らずという事例も多々あるのです。
①しゃんしゃんの時は必ずAKB48劇場に行く例、②T社のしゃんしゃんの日にY社MRにYS vs. YG戦のチケットを用意させる例、③の１ しゃんしゃんには毎回参加するが開始後10分で夜の街に消えていく「Dr. Ten-minutes」として有名な例、あるいは、③の２　しゃんしゃん受付とホテルチェックインだけして失踪する「Dr. ワンセコンド」など。他の事例もあれば教えてください。昭和から平成に受け継がれたしゃんしゃん大会には長い歴史がありその活用方法もさまざまです。しゃんしゃん芸人としゃんしゃんたにまちが繰り広げる、これぞ、しゃんしゃん道、しかし、その終焉を迎える日は近いようです。

さてと、夏休みも終わり新たな活力を得て新学期を迎える。まず、やってきたのが各社しゃんしゃん大会の段取り合戦である。しゃんしゃん大会という用語、すでに一般名詞として定着しているが、かつては、あれが学会だと思っていたという人もいた。しゃんしゃん大会には各社1億近くの予算を計上しており、品川あたりの高級ホテルで数百人の参加者を見込んで盛大に盛り上げる。そのためには、顎・足・床付きで、アテンドと称して各地MR君がすべての参加者に地元から東京まで同行する。しゃんしゃん大会には、ふさわしいしゃんしゃん芸人が登場するが、この人選もいろいろとあるらしい。当然、国家公務員は除外かと思ったら、そんなことはなくって主たる活躍をしている芸人も多い。私が国家公務員の頃、しゃんしゃん芸人を演じたが当時はまだ、戒律が緩かったのでなんでもありの時代だった。とはいえ、一線を画して登壇していたので、T社、C社の同系統の薬剤で共通のスライドを使用するというような伝説のS先生のような芸当はできなかった。どうしても断れず今年、登壇することになってしまってこまってしまっている大会の人選案を見せてもらったところ、俺にも挨拶させろ、とか、俺の出番はどこだ、と、言ってくる大御所がてんこ盛りで、挨拶の司会、挨拶、挨拶のまとめというような感じで、三役そろい踏みである。それなりにギャラが発生するわけだから無理からぬところであるがこれはいったいどんな風に収拾をつけるのか楽しみである。また、昔の話だが、しゃんしゃん大会でI先生がエビデンスとは無縁の世界で発売記念薬を思いっきり持ち上げたことがあった。楽屋に用事で来た、当時はまだ純粋だった若手のM君が早速、先生、あの話のエビデンスはなんですか？と食いついた。そしたら、さすが、しゃんしゃん芸人の権化、I先生は、わっはっは、ご祝儀、ご祝儀と、艶っぽい笑顔で一笑！　M先生も目が点ということもあった。今年は、臨床試験で取り返しのつかない汚点を残してしまったN社はさすがに自粛だそうだ。あの事件発覚前には意気揚々と、先生がなんとおっしゃっても我が社は誇りを持ってハイレベルな学術集会を開催しますのでのご了解ください、と浜松まで啖呵を切りに来た日が懐かしい。しゃんしゃん大会も来年以降はフェードアウトします、乳癌学会があれだけ充実していれは、もう必要はありませんよ、という正論を唱える虫はさすがである。しかし、俺にも挨拶させろとしゃんしゃん大会たかりの虫はまだ駆除できていない。

昨日は国際共同臨床試験（sponsored by N社）のIDMC、つまりIndependent Data Monitoring Committee（独立データモニタリング委員会）のWeb Meetingがありました。日本時間20時から、電話回線を使ってのグローバルミーティング。ランダム化比較試験を対象に日本1名、米国2名、フランス1名の4名の委員が後半のクローズドセッションで、効果、安全性についてネット会議しました。前半のオープンセッションではN社の開発担当社からのプレゼンがあり、進捗状況とか、両群をまとめた有害事象とかイベント発生状況とかが提示されました。いろいろな国のなまりでの発表で昨日はインド系のアクセントでした。インド人英語はナゲンドラとかアムリックとか、議論好きなお友達もいたので昔から慣れており平気。それで、クローズドセッションでは、N社諸君は退席、IDMCメンバーだけの討議となります。効果について論じるときは、これで発表して良いかを決めるとか、有害事象については試験中止すべきか、などを論じることもあります。最近NEJMに掲載されたいくつかの論文でも、これで公表と、決めたときはかなりのプレッシャーでしたし、結構議論が白熱することもあります。web meetingは日頃「たちてん」で慣れているので、間合いとか、顔が見えない相手との討議もおかげでうまくこなせます。英語の討議も平気です。振り返ってみると長年培ってきた様々な個人的stete of the artが存分に生かせるのでいろいろな経験を積み重ねることができたことを神さまに感謝しています。先日NHKの特集番組で、若者が海外留学を希望しない、その理由は、一番が興味がない、二番が英語が苦手、ということでしたが、そんなこと言っていたら話にならないと思います。某松医科大学の卒業生でも留学に全く興味を示さない人々が多いのは、そんな時代なのか、それともそんな地域なのか。利己しかないのか？　やっぱり、かげにひなたに、グローバル環境で活躍するのが私たちの使命（ミッション）だと思います。

それで、もう一つの使命（ミッション）はというと、今日はうってかわっての浜松市医師会の夜間救急室深夜当番。0:00から7:00までの深夜勤務が月に1回ぐらい回ってきます。この使命で何がいやかって、高圧的不勉強な仕切り型看護婆（Kangobar)がうっとしいのと、深夜帯は小児が来ることです。深夜勤務をやるようになって8年ぐらいになりますが、以前は、我慢してこども、赤ちゃんも診ていましたが、さすがに「今日（こんにち）の治療指針」を見ながらやるのでは、赤ちゃんやお母さんがかわいそうなので、最近は、子どもはわかりませんから、小さい子は、二次救急担当病院に搬送してください、ということにしています。高圧的仕切り型看護婆はいやそうな顔するけど、内科と小児科は別物ですよ。小児科医が足りないからって内科医が赤ちゃんを診るのは無理無理無理~。ちょっと利己ですが、内科はしっかり診ます、専門です！！と胸を張って言っていますが、不確かな時はUpToDateをモニターして軌道修正することもあります。

来週は、お楽しみ、伊豆クルージングです。天気も良さそう、高木正和先生も元気そう、留守番の妙子様も機嫌よさそう、なので、このまま、スムーズに夏休みに移行したいと願い、ひたすら7:00の時報を待つのみです。あと5時間ちょっとだね。。おっと、「プー、先生、診察お願いしま〜す。」高圧的仕切り型看護婆が呼んでいる。すぐに行かないと、当直室まで婆がやってくる。

今日は恒例の北見講演会,今回で7回目になる予定でした。ところが、ところが、北見にはたどり着けず、18時30分現在、札幌千歳空港にいます。ちとせなう。午前中の杏雲堂外来をきちんとこなして、11時には杏雲堂を出てタクシーに。羽田までところどころ渋滞はあれど、11時30分には空港エリアに入り一安心、と思いきや、何を血迷ったか東京無線の運転手、第二ターミナルビル出発の方にハンドルを切り、とたんに渋滞、渋滞・・。そこは駐車場に向かう車列で夏休みの家族連れの車で全く動かない。JALだから第一ターミナルビルと言ったのに・・。目と鼻の先の隣のターミナルに行くのに40分近くかかってしまい、結局12時30分発の女満別行きに乗れず、しかたなく、札幌千歳に飛んで、そこから女満別行きに乗り継ぎの段取りで千歳へ。ところが、女満別行きの使用機材が、岩手はなまき空港で雷に打たれたとやらで欠航！　19時発のANAになら振り替え可能ということだけど、だったら北見に行く意味ないじゃん、ということで、千歳から名古屋セントレアに帰ることにして、須永道明先生、山崎弘資先生に、連絡して、お詫び申し上げ「残念ながら今日はいけないから、次は流氷の頃に呼んでくださいね」、とお約束。エーザイもりたたかとしくんも是非冬にということで、まずまず、しかたないはしかないね、ということで納得して、名古屋セントレアに飛び、そこから浜松に戻ろうと空港搭乗口で待っていると、場内アナウンスが・・「千歳空港周辺の悪天候のため、使用機材が着陸できず、地上作業も落雷のおそれがあるので見合わせております・・・」とほほのほ。いったいどうなるのだろうと、土砂降り空港を見つめつつ、今月の運を使いつくしちゃったからかな・・、と思いつつ待っていると、雲の晴れ間から使用機材が着陸、それでややおくれで名古屋に向かい、22時14分名古屋駅発のこだま最終列車で23時帰宅。移動移動、東京無線運転手の瞬間的判断ミスが原因で結局無駄な移動の12時間でした。