オンコロジストの独り言

1992年に私たちは国立がんセンターでそれまで内分泌と呼んでいた乳がんの内科診療を主たる仕事とするグループを、乳腺内科と呼ぶことにした。それは誰に許可を得るものでもなく勝手にそう決めてそう名のった。がん治療学会でも、乳腺内科渡辺亨ですとあえて所属を強調した。変な診療科だね、内科でいったい乳腺の何をやるの？　とか、母乳マッサージとかやるのか？　などと、大腸外科のMRY先生にさんざんコケおろされた。しかし、しかしだ、そこには腫瘍内科という存在をアッピールするための全体計画があったのだ。つまり陣容が充実するに伴い婦人科癌を守備範囲にいれ泌尿器科癌、頭頸部癌、泌尿器科癌、原発不明癌など、腫瘍内科分野からの参画に乏しい領域を少しづつ勉強していき名実ともに守備範囲を広げていったのだ。当時、へんだな、と思ったことの一つに、臨床腫瘍研究会などで胚細胞腫の発表に、「私は素人なので教えてください。」と前置きするOE君の姿だ。何が、素人なんだ？　お前は肺がんしか勉強しないから、そんなへんな前置きをするんじゃあないのか？　と感じたので、私たちは腫瘍内科と胸を張って言えるように勉強していこう、と決めたのだ。その歩みの途中で乳腺内科という変な看板は徐々にフェードアウトさせていった。そのような周到な計画のもとに行った活動である。婦人科癌では勝俣君がよく頑張ってくれたし、そのほか、先生のお弟子さんですか？　と聞かれてうれしくなるような若手がたくさんそだった。ところで、今年、2012年4月から、とある癌専門病院に乳腺内科という看板があがったらしい。三丁目の夕日の感覚だなあ。化学療法科という、血も涙もないドラッグハンター的呼称よりはましだけどね。Breast Medical Oncologyを大学に定着させると張り切っている元若手外科医もいるが、それはそれで、いいかも知れないが、時代は、ボーダレスの方向に向いているのも確かで、やはり、一領域に固執した取り組みでは、片手落ちになる。数年前のビジネスのキーワードは、「選択と集中」であったが、リーマンショックや、タイの洪水などをみても、一領域、一地域に限局し、選択し、集中することが、どんなに危険か、ということを学んだ。むしろ、軸足をしっかり決めるけれど、守備範囲はある程度ゆるく、ひろく確保する、という視点が必要であり、それには、中腰、ため腰のスタンスが重要なのである。

臨床試験のためのチームづくり

テガフール・ウラシル配合薬は、一九九〇年代前半の日本では乳がんの他、大腸がん、胃がんでも広く使われていました。しかし、手術後に使用した場合、がんの再発を抑制できるかということに関しては、専門家の間でも、賛成派と反対派に意見がわかれる状況でした。一方、欧米でも、胃がん、大腸がんでは、当時、手術後に標準的に使用される治療方法が定まっていませんでした。そのため、これらの疾患では、手術後に抗がん剤治療をしない場合と手術後にテガフール・ウラシル配合薬のランダム化比較試験を行う必要がありました。そこで、乳がん、大腸がん、胃がんの三疾患を対象に、国立がんセンターを中心に大学病院、基幹病院に協力を呼びかけ、全国規模での「多施設共同臨床試験」が開始されたのでした。一九九五年の事でした。乳がんでは、術後抗がん剤治療として、CMFとテガフール・ウラシル配合薬のランダム化比較試験を実施することになり、私はその試験の責任者に任命されたのでした。数百人の乳がん患者さんの協力を得て、国民からの税金を研究費として使用して実施する試験ですから、それこそ不退転の決意で臨まなければいけません。まず、取りかかったことは、試験を実施するための中核となるメンバーをきめ、運営委員会組織を構築することでした。私の同僚の腫瘍内科医師、乳がん手術を専門とする外科医師、国立がんセンターとはライバル的存在であった癌研究会附属病院の病理診断学の先生、大学の統計学専門家、被験者となる患者さんにどのように説明をするかという倫理的な面を専門としている看護研究者、集まってくるデータをどのようにまとめ解析するかを研究するデータマネージメント責任者、患者さんの生活の質（QOL：クオリティーオブライフ）を研究している医師など、異なる領域の専門家に、臨床試験という共通の目的を達成するために協力を依頼しました。まさにチームビルディング力が求められたのでした。

熱病のように根拠のない風評が拡がっているように思う。転移性乳癌に対して古典的なホルトバギーアルゴリズムを無視して、結節性肺転移に対して、私はケモを選びますね、という意見を聞いた¹。先生、ホルモン感受性陽性だし、術後のホルモン剤終了してからかなり時間がたっているし、どうしてホルモン療法の選択ではだめなんでしょうか？　と尋ねると、ケモがよく効きますからね、肺転移には、という。その根拠はなんなんですか、と聞くと、経験ですよ、経験！と居直っている。見かけはそんなに年配の医師ではない。その医師は、昔、癌治療学会で渡辺先生から、コテンパーにやられましたが、とも言っていたが、こんなやつならコテンパーにやっていたに違いない。それから何十年たったのか知らぬが、全く成長がないんじゃあないの、このひと。懇親会も出ないで消えたのでゆっくり話すこともできなかったが、岩手県での出来事だ。
別の機会のディベートの話、ジェムザールはパクリタキセルと併用することになっている、OSが延長したというエビデンスもある、と主張する人が多い。そのエビデンスとは、Kathy Albineの論文だが、その論文で報告している試験ではパクリタキセル終了後のジェムザールを使用した症例は15％なので、85％がジェムザールの恩恵に浴していないのだ²。WEBでたまたま見かけた新潟の牧野先生も、パクリタキセルとジェムザールの併用に関しては、前臨床のデータもあり、生存期間の延長効果の意義は大きいとおっしゃっていた。りりーも併用を推進することが適正使用であると勘違いしている節もある。しかし、ジェムザールを単剤で使用した経験のある医師は多かろうけれど、脱毛もなし、吐き気もなし、しびれもなし、と実にQOLを高く保てる薬剤であるのに、わざわざ、パクリタキセルとの併用で使う必要もなかろうし、また、OSが伸びるというデータもエビデンスとしては弱い。事実、ドセタキセルとの併用ではOSも伸びず、併用の意味はなかろう、ドセタキセル単独でいいだろうというような結論が出ていた³。浜松オンコロジーセンターでは、あまりにリリーがうるさく言うので、ゲムシタビンは他社のジェネリックに変更した。そしたらリリーのMRクンも来なくなりゲムシタビンは単独で使用しているがそれでいいんじゃあないかと思う。医薬品機構が教条主義的、エビデンス原理主義的に、かたくなに併用を縛るため、臨床の現場が大変混乱するのだ。こんど、JCOG元代表でJCOG見直しの原動力となった青儀先生がWEBに登場するらしい。まさか、ジェムザールはドセタキセルとの相性は悪いがパクリタキセルとの相性は素晴らしい、なんていうおかしな結論を導いたりしないように、エビデンス侍期待の新人、原先生、青儀先生をしっかり支えてください。

1.Hortobagyi GN: Treatment of breast cancer. New England Journal of Medicine 339:974-84, 1998

2. Albain KS, Nag SM, Calderillo-Ruiz G, et al: Gemcitabine Plus Paclitaxel Versus Paclitaxel Monotherapy in Patients With Metastatic Breast Cancer and Prior Anthracycline Treatment. Journal of Clinical Oncology 26:3950-3957, 2008

3  Nielsen DL, Bjerre KD, Jakobsen EH, et al: Gemcitabine Plus Docetaxel Versus Docetaxel in Patients With Predominantly Human Epidermal Growth Factor Receptor 2–Negative Locally Advanced or Metastatic Breast Cancer: A Randomized, Phase III Study by the Danish Breast Cancer Cooperative Group. Journal of Clinical Oncology 29:4748-4754, 2011

日本でも始まった本格的な臨床試験（１）

がんの手術後に行われる抗がん剤治療も、世界中で患者さんたちの協力を得て、臨床試験が地道に行われ続け、再発を抑制し、がんを完全に治す効果が少しずつ向上しています。向上しているということは、決して完成された治療ではないということです。一九九〇年代、乳がん手術後の抗がん剤治療として欧米で標準的治療として行われていたものにCMF（シーエムエフ）があります。これは、シクロフォスファミド、メトトレキサート、フルオロウラシルの三種類の抗がん剤を併せて六か月間行う治療法です。シクロフォスファミドだけは内服薬ですが、他の二剤は静脈内注射薬です。CMFを使用した場合、再発を二四％抑制できるという欧米のデータがありました。一方、日本では、テガフール・ウラシル配合薬を二年間内服する治療が広く使用されていました。この治療は、乳がんの再発を二二％抑えることができるという日本人でのデータがあり、また、飲み薬だから副作用が少ないと信じられていたことから、日本で独自に発展してきた歴史がありました。当時の厚生省もメトトレキサートを乳がん治療薬として承認していなかったため、欧米で標準とされていたCMFが日本では使えないという状況が続いていたのでした。しかし、インターネットが急速に普及するなど情報化の波は、がん治療の領域にも押し寄せていました。欧米での臨床試験で、次から次へと有効性が報告される治療薬を日本人の治療に遅滞なく導入する体制を作るには、まず、当時、欧米で標準とされていたCMFを日本に定着させなければいけないと、多くの研究者は考えました。しかし、CMFが日本人でも同じような効果があるのか、安全性はどうなのか、十分なデータがないまま、日本での乳がん術後治療に導入するわけにはいきません。そこで発案されたのが、乳がん術後抗がん剤治療として、CMFとテガフール・ウラシル配合薬のランダム化比較試験を行ってはどうだろうか、という課題でした。

私の持っているカヤックはフランスのノーチレイという会社が作ったものです。１５年前に東京で購入した一号艇、昨年夏に廃艇となり、秋に約５０００ユーロを投じて新艇を購入しました。ということは５０万円以上の大枚をはたいたわけです。モンベルや藤田カヌーで作っている日本製のものもあり、性能も十分ではあるのですが、元祖、フランス製カヤックのほうが、日本カヤックよりも愛着があるのです。日本カヤックは、他にも、抗がん剤とか、花火とか、最近では、ホルモン剤のジェネリックも出しているようです。不思議なことに、カヤックや抗がん剤、花火を売っているかと思ったら、全国各地で、乳腺診断フォーラムという画像診断の勉強会を主催しているようです。どうも、そのあたりの、ねじれというか、羊頭狗肉というか、大分以前から、なんとなく、しっくりこない、ずるさというか、したたかさというか、なんか変だよね、という感じを抱いていましたが、私は基本的には治療の人、と自らを決めつけていましたので、画像診断勉強会には参加したことがありませんでした。抗がん剤を作っている日本カヤックが画像診断を支援しても、それはそれでいいんじゃない、という人が多いので、まあ、いいかと、処理していました。先週、信州大学の伊藤研一先生にお招きいただき、松本まで行ってまいりました。天竜川をカヤックで遡れば、佐久間ダムを過ぎ、長野県にはいると飯田市までは到達できます。今回は日本カヤックがスポンサーでしたが、土曜日が杏雲堂勤務でしたので、カヤックは使わず、長野新幹線あさま５２５号で長野までいき、特急ワイドビューしなの１８号で信越本線、篠ノ井線を走り松本に向かいました。スライド準備の段階では、こてこての薬物療法の話をあれこれ考えて、文献検索したり、コンセプト画像を調達したりして、タイトルスライドを作るところで、あれっ！？　ん？　乳腺診断フォーラム？　まてよ、画像の会？　ん？　日本カヤック、ああ、そうか、これだったんだ～、と納得し、画像関係の先生方、技師さんにも、興味を持ってもらえるような展開に直前に大幅修正、利他主義とか、プロフェッショナルとか、絆とか、に関するテキストブックもほぼ、徹夜して読んで、それで、どうにか、新作ネタを完成させて臨んだのでした。日本医大の土屋眞一先生もお忙しいところ、いらっしゃっていて、私の話を聴いてくださいまして、面白い話だったね、お招きいただいた伊藤研一先生も、目からうろこが落ちる思いでした、と言ってくださったので、準備した甲斐があったかなと、信州だけど。私の講演の前の画像診断の検討は、信州大学一門の先生がたの培った歴史と伝統を感じるような、厳かな雰囲気さえ感じるものでした。翌日は元城教会に出ないといけないので、浜松に戻らなければなりませんでしたので、夜のうちに松本を立ち、ワイドビューしなの２６号で中央本線を名古屋まで移動し一泊、朝浜松まで陸路移動したのでした。天竜川を飯田からフランスカヤックで下るという選択肢もドセタキセルの場合ならありかな・・・わっかるかなぁ、わっからねえだろうなぁ、イエイ・・　(-_-;)　ふるーい　ヽ(^o^)丿　意外と受けた新作ネタ、もう少しブラッシュアップしたいと思います。

mission; やるべき任務を、passion; 情熱をもって、high tension,テンションたかく！　という斎藤孝のフレーズを気にって使っているけど、その前に、position つまり、その立場で、というか、その年でそんなことしていていいわけ、とか、自分でいいと思っているようだけど、それってちょっとふさわしくないんじゃないの、ということもあるようだ。取税人ザアカイの話も自分では自分にふさわしいポジションだとおもっているけど、実は違うんだよね、という話のようです。

新しいがん治療の臨床試験が開始され、数年後の診療への導入を目指して研究が進められます、という内容の新聞記事を目にすることは多いと思います。身内がそのがんにかかっている場合など、その治療をすぐにでも受けさせたい思う方もいるでしょう。しかし、記事をちゃんと読めば、効果があるかないかを調べる試験が始まったばかりと書いてあります。このような試験を進めるには、患者さんが被験者となり、試験に参加してくれることが不可欠です。今までに受けた治療の内容、現在の病状などについて、決められた条件に合えば、被験者として試験に参加することはできます。その結果、新しい治療の副作用や効果についてのデータ収集に協力でき、将来の患者に対してよい治療を残す、つまりボランティアとして協力するということです。しかし、必ずしも良い治療を受けられるわけではないというのは先週、お話しした通りです。ですから、がんに限らず、新しい治療が出来上がるには、他人のために行動する精神、つまり利他のこころが私たちに求められるのです。数年前、癌治療学会で「日本人は欧米人に比べ、ボランティア精神が乏しいので、臨床試験には向かない国民性だ」という的外れな意見を正々堂々と主張する医師もいました。しかし、国際化時代の昨今、さすがに、そんなことは言っていられないはずですが、実態はどうでしょうか。
製薬企業が、新しく薬として製造する、あるいは海外から輸入するため、その安全性、有効性を調べるために行う臨床試験を「治験」と呼びます。治験の結果、厚生労働大臣が認めれば、新薬として使用できるようになります。日本は、治験に関してもいまだに後進国で、大部分の抗がん剤は、欧米諸国で治験が行われ承認されてから、日本で小規模な治験を繰り返し、欧米諸国に遅れること数年で、やっと日本でも使えるという状況なのです。海外の治験にただ乗りしていると言われても反論できません。日本人はそんなに利他のこころが乏しいのでしょうか。

橋本直樹　先生　CC；川嶋啓明先生、大田富美子さん

浜松は3月の声を聞くと共に、だいぶ春めいてきました。青森の道路の雪も、少しは減りましたか。
さて、橋本先生が3月中旬、青森で久留米の免疫療法の演者と一緒に、市民相手に講演をするような話を聞きました。NHKの無定見な番組などが原因で世の中が、青森がやや混乱しているようですから、先生にはきちんとした話をして頂きたいと思います。先日、青森でお目にかかった患者さんも、現在の治療がとてもよく効いているにも関わらず、体に優しい免疫療法を久留米まで行って受けたいと言っていました。
ご存じのように、免疫療法は、まだまだ、未完成です。乳癌では効果があるかないか、わかりません、というよりは、現時点では、ないと断定していいと思います。効くか効かないか、まだわからない段階です。安全なのか、危険なのかもわからない段階です。しかし、臨床試験を推進することは大切ですし、現在、臨床試験の段階です。ですから、講演では、患者さんの中で将来の乳癌患者さんのために、自分の体を試験台として免疫療法の安全性、有効性を検討してほしい、というボランティア精神のある方は是非、久留米まで行って臨床試験に参加して頂きたい、という論調でアッピールして頂きたいと思います。

東京マラソンの日、浜松でも市民マラソンがありました。手頃な5㎞がすぐに締切になったのでハーフマラソンにエントリー、山坂のあるコースで、4㎞過ぎの上り坂で、右ふくらはぎに、こむら返りがでて、どうにか、走ったけれど12㎞過ぎの折り返しで、バスに「収容」されました。来年は山坂の道も走れるように鍛錬してヤ型先生を見習って完走できるようにしたいと思います。今日は、それで痛い足を引きずって青森行き。雪がたいそう積もっているようなので先月はいて行ったワークブーツが冷たく頼りないので、昨日、Timberlandの定番ワークブーツを遠鉄デパートで買いました。家内には衝動買いと言われましたが、先月からの計画のもとにマラソン後の状況を考慮した緻密な計画がそこにはあるのです。

シャンシャン大会の効用は、満たされない時間を共有することによりネガティブなエネルギーが蓄積されることである。そのエネルギーはまず懇親会で生かされそれを楽しくする。さらに、ラウンジとか二次会とかで、あれ、おかしいっすよね、話にならないっすよね、と、正論を吐く若者に、これからは君たち若者の時代だ、遠慮していたらだめだ、おかしいものはおかしいと言えばいいじゃあないか、と、無責任に焚き付けられた若者が舞い上がる、そのための原子力エネルギーがシャンシャンの効用である。