オンコロジストの独り言

昨日は静岡県大腸癌化学療法研究会というのがあって一般演題に対するコメンテーターとして参加した。静岡県では大腸がんは未だに外科医の牙城、しかし薬物療法が急速に浸透してきている現在、外科医が（見よう見まねで）薬物療法に取り組んでいる状況だ。しかし、われわれからみると、え～、なんでえ～、（ムンクの叫び）、信じられな～い、というような議論がまかり通っている。そのため、コメントもついつい過激になる。転移再発大腸癌に対して薬物療法がそれなりの効果を発揮しているのに、残った腫瘍を手術で取る、という文化がまかり通っているのが理解できない。技術的に取れる、切れる、ということが予後を改善する、という確証はまったくない。なのに、「コンバージョン」という表現で手術をすることを正当化しようとしている。「技術的可能」だが「生物学的無謀」というように感じる。どうも学問、つまりオロジー（-ology) が違うような気がする。

 

コメンテーターとして次の問題を提起した。

 

薬物療法がよく効く症例が増えてくると、どのようなことがおきるでしょうか。以下の記載のうちから正しいものを選びなさい。

 

（１）　大腸癌が転移してもQOLの高い生活を送ることのできる患者がふえる。

（２）　外科手術の重要性がますます高くなる。

（３）　外科手術がだんだん不要になってくる。

（４）　消化器外科医、腫瘍内科医、看護師、薬剤師などによる患者中心のチーム医療がますます重要になる。

 

土日は第7回乳癌学会中部地方会が38度を超える猛暑の名古屋で開催された。企画は岩田広治先生が昨年からいろいろと考えていたようでかなり趣向を凝らした良いものだった。また、運営も愛知県がんセンターのスタッフの皆さん中心にウグイス嬢までこなし本格的でよろしかったと思う。昨年、浜松で開催した第6回のテーマ「すそのを広げよう、中部乳癌診療」をうけたリレーメッセージで「みんなで語ろう、乳がん」どおり、いろいろと語った二日間であった。

二日目の模擬カンファレンスで感じたこと・・。毎週愛知県がんセンターで開催されているカンファレンスの舞台再現版である。アメリカ型タイタニック病院の仕組みを模倣しているのかもしれないが、病棟担当ナース、外来担当ナース、メディカルソシアルワーカー、薬剤師、がん看護専門ナース、担当医、退院調整ナースなど、関与者が多すぎる。話のつっこみが甘い。看護師1名、薬剤師1名、医師1名、事務担当1名で十分にこなせる内容だろう。がん患者と介護保険、ケアマネージャーとの問題についても認識がちょっとゆるいのではないかな、愛知県行政の業務仕分けの対象となるのではないかと思ってしまうぐらいだが、トレーニング病院としては致し方ないだろうか。疼痛の強い患者にオキシコンチンを勧めても断固拒否。どうしたらいいか、という部分では、患者は、数年前に自分の母親が麻薬を使用したら二日で亡くなったという記憶から、麻薬は絶対に使いたくないという話だが、みんなで、麻薬、麻薬、と連呼しているので、おかしいな、うちでは麻薬なんていちいち言っていないなあと思い、「麻薬って言わなきゃいけないんでしょうか、オキシコンチンという痛みどめという表現で、浜松オンコロジーセンターではやっていますが、どうして麻薬って言わなきゃいけないんでしょうか？」と尋ねた。壇上の薬剤師が「入院患者では薬袋にと書いてあるので、麻薬と言わないわけにはいかないんです。」というので、「って書かなきゃあいけないんでしょうか？、法的に決まっているんでしょうか？」と聞いたところ、会場から岐阜の薬剤師が答えて曰く、「って書く必要はありません」と。確かに、麻薬というとどんなイメージがありますか、と一般の人に尋ねると「中毒になる」「やめられなくなる」「体が弱る」ので使わない方がいい、と答える人が多い。しかし、これらはすべて間違い！！　痛くてオキシコンチンを使っていた患者が抗癌剤や放射線照射が効いてオキシコンチンを減らしたり、やめたりした例は数多いし、中毒なんかになった人は会ったことがない。体が弱ることなんかもなく、むしろ、痛みがとれて、体が楽になって温泉に入ったようだ、と言っていた患者もいたし、よく眠れて食欲も出る、ということも多い。オキシコンチンの飲み始めには吐き気が出ることはあるけどノバミンやアタPなどの吐き気止めで抑えられるし、最初、眠くなることもあるけどだんだん慣れてくるし、便秘はセンナ、ピコスルファートなどでコントロールできる。この模擬患者の場合、お母さんが・・というけど、それはかなり昔の話で、当時の麻薬は、塩酸モルヒネをワインと砂糖水に溶かしたブロンプトンカクテルなど味も悪く吸収が不安定で、制吐剤なども同時に使うという知恵と技を持ち合わせた医師も少なかった時代だ。だから、当時の麻と今の麻は全然違うし、今は、医師も看護師も、いわゆる麻薬の使用にずっと手慣れているので、麻薬といわなきゃ始まらない、と言うもんでもなかろう、と、思う。しかし、会場からは、あの阿部恭子大先生も、「麻薬と言わなくてはいけないと思います。」とおっしゃったのですが、それでも食い下がり、「大昔の思い出とは決別して、別に麻薬、麻薬と騒がずに、オキノーム（野球賭博で謹慎を食らった力士はオキノウミ、似ているけどちょっと違うね）を1袋飲んでもらって、どう、痛みとれましたか、という感じで対応したってよいのではないか、と発言。今でもそう思っている。そう言えば、がんセンターにいた平賀一陽先生も昔、そんなことをおっしゃっていた。この麻薬、麻薬の話、会場にいた当院薬剤師の宮本さんに話したら、「ボクも聞かれたら、麻薬ですって言うけど、そうでなきゃあ、いちいち、麻薬、麻薬なんて言わないですよ。そんなんだったら、ナベルビンとか、抗癌剤使う時は、毒薬、毒薬って言わなくてはならないし、アリミデックス使う時は劇薬、劇薬っていわなくちゃいけないことになる。麻薬とか、毒薬とか、劇薬っていうのは単なる扱い上の分類の話だから、そんなこと、あまりこだわる必要はないと思いますよ。麻薬の管理はきちんとボクたちがやっているんだから、なんてのも全く必要ないですよ。」と、実に理にかなった正解を与えてくれた。また、模擬患者の話に戻り、会場から発言した相原病院のリエゾン看護師、早川さんの心理分析はさすがにポイントを得ていたし、今までの経験から私も同じことを考えていたので大きく納得した次第だ。宮本くんや早川さんのように、ひとりで何役もこなせる実力派の医療者がチームにいれば、船頭多くして船、山に登るようなカンファレンスに時間を費やすこともないんだな、とつくづく感じた。

 

浜松乳がん情報局市民講座第10回を昨日開催、今回も200名近くの参加者があり、1時開始5時終了の予定通りきっちりと終了、しかも、寄せられた50近くの質問にも全部答えることができた。基本的に「質問には全部答える」「お茶をにごさず正面から答える」ことを信条としており、今回もその方針で達成した。10回にもなるとマンネリ化もあるがマンネリこそが伝統の証ということもあるので、改善すべき点は改善するとして同じスタンスで続けていこうと思う。基調講演の阿部恭子さんの話も説得力があり大好評だ。彼女は千葉がんセンター、市役所の健康増進課、緩和ケア病棟、乳癌診療のクリニック、大学での教育職と、若いのに多彩な経歴があり、それが講演内容に見事に現れていると感じた。看護師のみなさん、若いうちに目先の給料にとらわれたり、病院でのマンネリ勤務に甘んじたりしないで、多彩な業務を経験し、自分を磨こうではありませんか、みなさん（鳩山口調で）。今回は青森から参加してくれた川嶋先生がワット隆子さんの「がんのあと潔く生きる10カ条」唱和の音頭をとってくれ、会場は俄然盛り上がった。継続は力なり、ということを信じて、これからも工夫をしていきたい。ミッション-パッション-ハイテンションだ！

8月の初めに厚労省の会議に出席した。３０人ぐらい参加の会議、午後の西日がそろそろ強くなる時間帯、冷房はつけてあるが全くきいていない。うだるような暑さの中で扇子をパタパタ、汗(-_-;)を拭き拭き会議が進む。「ご意見ございませんか」という委員長の声にも皆沈黙。ややあって委員長が「暑くて頭が働きませんか、ご意見なければ承認ということで」みたいな感じで、第一度の熱中症のようになって灼熱の会議は終わった。最近の風潮は役人たたき。なので役所も冷房を強くすると「けしからん、われわれ庶民は不況の中、冷房費も節約して仕事をしているのに役人は涼しい部屋で気持ちよく仕事しやがって」とたたかれる。だからといって灼熱会議室では労務環境が悪すぎる。国の重要な問題が熱中症では決まらない。「お役人のみなさん、冷房は１６度、送風は『つよ』に設定してあります。もし、よろしかったらビールなどいかがですか」ぐらいのおおらかさがあってもいいんじゃないのか。同様に最近はあちこち世知辛くてやりにくい。先週行った女満別空港でもレストランが満席なのに、ウエイトレスは２-３人、席に案内されるまでに１０分も待たされ、注文を取りに来るまで１０分かかり、頼んだバターコーンラーメン味噌味が出てくるまでまた１０分で、あとで追加した生キャラメルソフトクリームは結局間に合わず、という事態が発生。これも、みんなが貧乏になってしまった小泉改革のせいだ！！　経費削減、人件費節減のあおりである。ウエイトレスがあちこちに立っていて、目があうとすぐに飛んできて水を継いでくれる時代は遠い昔の話だ。また、同窓会の名簿をつくろうと提案すると、個人情報保護法に抵触するからとか、紹介した患者の手術情報を聞こうとすれば、本人の了解を２か月後の外来で取ってから、とかいう、ばかものエスレイ病院がいたり、コンプライアンスだ、業界内規だ、といって、当たり前のこともやらないMRだの、とかくこの世は住みにくくなった。８月から急にというわけではないが、最近、この手のみみっちさ、貧しさ、世知辛さ、いやしさにうんざりぎみである。ここらで、つべこべ言うのをすべてやめて、いいねいいねそれいいね、と、行きたいものだ。

ところで、先日、いらいらりりいのMRのあんぽんたんが「厚労省のほうからの指導でジェムザールはパクリタキセルとの併用を基本的には勧めるようにということなので」って言うじゃない。ばかこけ、消防署のほうから来ました、っていう消火器販売みたいなこと言うんでない！！　厚労省何局何課の何野何兵衛が言ったのか言ってみろ！！　おや、暑い毎日で多少、頭の中も熱くなっているみたいかな。

今日の午後から今週いっぱい夏休みをとることになって先週末からうきうきしている。浜松オンコロジーセンター開設後はただでさえ海外出張などで休診ぎみで学会で池田正先生に会うたびに「渡辺先生、本業の方は大丈夫なの、もっとも先生の場合、どっちが本業かわかんないけどね」とにこにこして言われる通り夏休みなんて取っている場合ではなかった。また、ガイドライン委員長として薬物療法、外科療法、放射線療法、検診診断、疫学予防の5冊のガイドラインと患者向けガイドラインの改訂のため、毎年、7月初めには乳癌学会が終わるとすぐに改訂作業にとりかかり、翌年の学会のときに出版するよう、メンバーを決めたり、スケジュールをたてたり、というのが7月、8月に重くのしかかる作業として、気持ち的に夏休みどころではない、という感じでもあった。今年は、ガイドライン委員長も定年となり、少し楽にもなった。今年出版した薬物療法ガイドラインは、各方面から反響をいただいている。とくに、「診療ガイドラインは行政を動かすことができるか」というチャレンジングな内容に、コンサバ派、リベラル派から、いろいろな意見が寄せられている。それはさておき、6年間、ガイドライン作成に携わり、世の中もかなり変わったことを実感しつつ、吉本なにがしのように、いつまでたってもわけのわかんねえやつもいて、とかくこの世はおもしろい、という感じ。そんなこんなで、夏がすぎ風あざみ、誰のあこがれにさまよう、8月は夢花火、私のこころは夏もよう~、るんるん。今日から、静岡の高木先生と一緒に夏を満喫する予定です、メールは届くので何か御用があればご遠慮少なくご連絡ください。

週末は乳癌最新情報カンファレンスが沖縄で開催された。宮良先生、蔵下先生を中心とした「チームOKINAWA」の面々の結束と情熱で中身の濃いカンファレンスだった。でも戸惑いも多かった。このカンファレンスへの参加は今回が最初である。そして最後というのことだったし盟友の宮良先生が情熱を傾けて準備してきたことから、私と同じように最初で最後の心意気で参加した仲間も多い。このカンファレンス、立ち上げのころに参加しないかと誘われたが断った。遊ぶための口実のためにリゾート地で開催するいうゆがんだコンセプトが見え見えだったし、屋久島、淡路島・・・と開催された初期の頃から批判はしなかったが、静かに参加を断っているうちに「渡辺先生の嫌いな」という形容句がついたので演者としても誘われることはなかった。時を同じくして乳癌学会地方会が発足しつつあり、そちらを充実することが先決でもあった。このカンファレンス、すべてのセッションに製薬、医療機器企業が１：１の形で協賛しているので、なんか、他人の財布を当て込んで享楽にふける、という、昭和末期から平成初期のおねだりん時代の残像が見え隠れするようにも感じる。最初の頃は世の中もおおらかだったし「先生方の勉強を支援する」という理由が許容されていたが、お金に色はついていないとは言え、だんだんひもつきカンファレンスに対する批判や反省が表出されもし、また、利益相反の開示や、カンファレンス運営組織によるイブニング、ランチョンセミナーの運営など、透明性の維持が求められるようになってきた。そのため、このカンファレンスは今回が最後という話が乳癌学会理事会でも言及され、そういうものか、そのとおりだよな、という感覚で今回参加してみたのだ。内容は、準備もよくチームOKINAWAの行きとどいた心配りで、よい勉強、充実した交流ができたことは、改めて感謝したい。しかし、最後だと聞いていたのに来年も、再来年も開催される予定という話になっているようで、はたして時代の流れに逆らうことは可能なんだろうか、トレンドを眺めていきたい。三日目には、センチネルリンパ節生検のプラクティカルな取り組み、マンモトームの実態検討、そしてDCIS徹底討論など、普段の学会では薬物療法などのセッションに参加しなくてはならないので、なかなか聞くことができない話を聞くことができた。すべて一会場での開催の良さはこういうところだ。なかには三日目に早朝からゴルフざんまい、年寄りがカンファレンスに出ないでゴルフに行くのはかまわないが、病理を勉強しなくてはならない若手がひょいひょいとゴルフに誘われてついていく姿は情けない話だ。昭和の残像を見た思いがする。２日目の再発後の治療のセッションでは、岩田先生がCUREをめざすと主張する役回りで、私がCAREを重んじるという役回り、ジャイアント馬場対デストロイヤーのようにバトルを演じるように胴元からは期待された。しかし、この話題はバトルにはならない。最善のCAREを提供し続けることで、中にCUREがえられる場合が出てくる。だから「BEST EFFORT PRINCIPLE」がキーワードである。思いは私も岩田先生も同じなのである。

このカンファレンスの期間中に、With Youという患者との語らいの会に参加する羽目になった。あまりたのしくなかった。というのは、そもそも個々の患者のもつ医療上の問題は、１：１の医師患者関係において、医療の枠組みのなかで、解決すべきであり、そこに医療者としての社会的義務と責任が法的にも伴ってくるものである。多数の患者、市民を対象とした医療に関する情報、知識の提供、伝達とは根本的に異なるものである。とにかく出てくれというので、参加したが、個別の患者の医療相談となり、相談を求められる以上、「今、あなたが受けている治療は不適切である」と言わざるを得ない局面も出てくる。抗がん剤治療をうけていて便秘がつらいという患者さん。抗がん剤はなんですか、ときいたらパクリタキセルです、という。これで、すぐに答えがわかる。パクリタキセル、ドセタキセルなどのタキサンはアレルギー反応防止、むくみ発症予防のためにステロイドを前投薬として使用することもあり、制吐剤として５HT3ブロッカーは全く不要だ。なのに多くの病院でグラニセトロン、パロノセトロン、ラモセトロン、オンダンセントン、カンレイセトロン、トロピセトロン、アザセトロン、ドウデモセトロン、インジセトロンなどが前投薬に使用されている。これらのセトロンは、消化管の運動を抑制するので便秘は必発である。シスプラチンやＡＣなどは、悪心･嘔吐誘発作用が強いのでこれらのセトロンとステロイド、アプレピタントを併用しなくてはならず、便秘対策も講じなくてはならない。しかし、吐き気がほとんどないタキサンに必要もないのにセトロンを使って、しかも便秘対策も不十分と、これでは、「今、あなたが受けている治療は不適切である」と言わざるを得ない。他にもハーセプチンとジェムザールの併用、など、治療自体に疑問を感じるような場合があり、ああいった中途半端な患者会議では、どういう風にふるまえばいいのだろうか、難しい選択である。