オンコロジストの独り言

お薬は効果あっての副作用　リスクばかりをなんで強調？　（読み人知らず）

 

タイケルブが発売され、しょうーもないしゃんしゃん大会にも参加してきた。いつも思うことだが新しい薬剤で、たとえタイケルブのようにそんなに副作用を心配する必要のないような薬剤でも、とにかく、副作用には注意しろ、副作用には気をつけろ、副作用を見逃すな、効果よりも副作用、安全性あっての薬剤だからと、どなたもこなたも強調する。薬は効果あってなんぼのものじゃろうが、と思うが、なぜ、こんな風潮が定着したのか。それは厚生労働省がわるい。薬系の技官が念仏のように、QT延長は大丈夫か、間質性肺炎は大丈夫か、というのが現在のはやりである。そんなにいうのなら根拠のないゼローダとの併用は見直すべきだ。

乳癌学会が終われば少しは楽になるかなと思っていましたが、そんなことは全然なくって毎日毎日診療に、講演講義に、カンファレンス、座談会などなど、めまぐるしい日々を過ごしております。そんな日々のさなかでも、日曜日には帰省した息子の卓（たく）と浜名湖にカヌーツアーに出かけ豊かな自然のなかでとてもうれしい一日を過ごしました。日焼け対策を全然しなかったのは失敗でしたが・・・（痛い）。また4月から浜松オンコロジーセンターに参加している田原梨絵先生も、持ち前の明るく積極的なキャラ、さすがわが後輩北大卒だけあって冷静沈着で思慮深く、なるほど聖路加育ちの臨床力の奥深さを発揮して頑張ってくれています。山形のお母さん、ご安心ください。

 

さて、第6回乳癌学会中部地方会も運営委員会メンバーの努力と工夫で、着々と準備が進行しています。口演、ポスターも演題決まり、ポスターは領域ごとに分類して配置、会場での自由な討議の展開を期待しています。「すそのを広げよう、中部乳癌診療」というテーマですので、初学者、初心者にも乳癌診療にこれから参加してもらえるように、教育セミナーを充実させてあります。中部以外の地域の医師（臨床も病理も）、看護師、薬剤師、病理技師、診療放射線技師や、医療系の学生さんたちも、是非、ご参加ください。詳細はホームページをご覧ください（http://www.med-gakkai.com/jbcs-chubu/）。練りに練った当番世話人挨拶を下記にはりつけました。学会は医療関係者限定です。

 

患者さん、ご家族の皆さんには、8月23日(日曜日)開催の「浜松乳がん情報局　市民公開講座」をご案内します。これは、今回で8回目です。恒例の「あなたの疑問にすべて答えます」では、事前にお寄せいただいた質問、疑問に可能な限り、正面から取り組みお答えいたします。また、今回は九州がんセンターの大野真司先生を迎え、「患者さんのための乳がん診療ガイドライン」をご紹介いたします。専用申し込み用のホームページをご覧ください（http://www.ganjoho.org/entry/hamamatsu.html ）。参加費は無料ですが、会場の都合上、先着240名といたします。

 

 

 

当番世話人挨拶

 

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 浜松オンコロジ－センター

渡辺　亨

 

 　乳癌診療は、予防・疫学、検診、画像診断、病理診断、外科手術、放射線照射、薬物療法、精神腫瘍学、緩和医療といった幅広い領域に立脚しています。乳癌患者数と治療体験者（サバイバー）は依然として増え続け、女性の癌罹患率の首位を占める疾患として対応が求められています。我々医師、看護師、薬剤師、検査技師、診断技師はどのような取り組みが必要なのでしょうか。

　乳癌の対応策として、マンモグラフィを用いた検診の普及のための努力が払われています。検診の実施、精度管理に関わる検診医、診療放射線技師の育成、技術力の向上や体制の整備により、検診の量的、質的改善を図る必要があります。さらに超音波診断がどの程度、検診手段として役に立つものか、MRIやCTを、果たしてスクリーニングとしての検診に活用できるものか、といった検討も現在進行中です。

　しかし、それだけでは解決できない問題も多いのです。「治癒可能な乳癌」イコール「早期乳癌」という単純な時間的概念だけでなく、「悪性度」という生物学的概念にも意を向けることが重要です。それには、まず、正しい病理診断が必要ですが、乳癌を診ることのできる病理診断医は大幅に不足していますし、サイトスクリーナー、病理検査技師も十分とはいえません。病理診断もHE染色標本を使用した診断に加え、機能するタンパク質の発現を知る免疫組織化学染色、遺伝子の機能発現診断、染色体検査などの高度な技法も日常の臨床検査の範疇に含まれるようになってきました。このように一人一人の患者の乳癌を、生物学的特性という観点からとらえることが、治療の個別化の出発点となります。

　治療は、最小の負担で最大の効果をあげなくてはいけません。画一的な治療ではなく個別的治療、生物学的特性に合わせた治療を目指さなくてはなりません。乳房温存術は標準的術式であり、そのためには術前化学療法が役立ちます。センチネルリンパ節生検は不可欠な外科的検査であり、腋窩リンパ節郭清の省略は、術後のQOLを大幅に向上させます。ハイレベルな乳腺外科医の手による手術はすばらしい結果をもたらしますが、そのような外科医は充足しているとはいえません。術前あるいは術後の薬物療法は予測因子（ホルモン受容体HER2）と予後因子（リンパ節転移、異型度、腫瘍径など）に基づいて、抗がん剤、ホルモン剤、トラスツズマブが使用されますが、正しい病理診断に基づく適切な薬剤選択、患者のニーズに合わせた情報提供、そして周到な治療計画に基づく万全の副作用対策が必要とされます。

 

 

 

 

 　 初期治療を受けた患者の約3割は遠隔転移を来します。遠隔転移を来した場合、そこから治癒に持ち込むことのできる確率は1割以下というのが現実です。ここには、初期治療とは全く違った治療戦略があります。適切な目標を設定した包括的な治療計画を立てた上で、医療者も患者、家族も根気よく治療を進めていく必要があります。治療には「適応」と「限界」があるという現実をいかにして患者と共有するか、ということは我々、医療者にとっては、極めて困難かつ重要な課題です。緩和医療の専門的知識、技術は、すべての乳癌治療医が備えるべき臨床力です。また、しばしば、精神腫瘍学の専門家との協力が必要になります。

このように、乳癌診療には、多くの人材が必要です。本学会のテーマである「すそのを広げよう！中部乳癌診療」とは、中部地区での乳癌診療に従事する医療者の数を増やし、質を高めることです。この二日間の学会で、それが達成できるよう、関係各位の皆様のご協力、ご支援をよろしくお願い申しあげます。

 

静岡県知事になった川勝氏はうちのすぐ近くにある静岡文化芸術大学の学長をやめて知事選挙に立候補しました。それでだけに親しみを感じていました。無名の候補でしたが人間性の感じられる演説、中身の濃い話、学者らしいウィットと教養の雰囲気、60歳という活力ある年齢など、彼自身の人間的価値そのものが評価されたものだと思います。民主党が推したとか、反自民とか、そういうことはあまり関係なく、本人の価値がきちんと評価されたものだと思います。どこに所属しているかとか、派閥がどこかとか、医局がどことか、そういった外形基準で人を評価するのではなく、個人として、あるいは仕事人として、その実力、人間性そのものを評価する習慣をつけるべきでしょう。人を評価する際もそうですし、自分の評価も、そのように考えるべきでしょう。

今回、乳癌学会でたくさんの若い先生にお目にかかりましたが、私に話しかけてくる人は、みんな、「どういう風に勉強したらいいでしょうか？」という観点で考えているようです。医局どっぷりの人生他人任せのような人は私には近づきません。きっと先輩から、そう言われているのではないかと思います。乳癌診療の真髄は、個々の患者について治療の全体計画を青写真としていかに描けるか、患者の状況に応じて、それをいかに実現できるか、を工夫できるかどうか、ということだと思います。現実の医療提供体制はとても厳しいものですが、その中での工夫をしながら、最善の医療を提供していこう、というインテンションが大切だと思います。

乳癌学会の専門医制度も現実に即したものに変わっていきそうです。自らの付加価値を高めたい、自分を磨いていきたいという若い先生たち、相談にのりますよ、洗脳もするかも知れませんが、イッヒッヒッヒ・・・・。

九州がんセンター乳腺科の大野真司先生が中心となって1年がかりで作成した「患者さんのための乳がん診療ガイドライン」が完成しました。これは、日本乳癌学会で作成したもので、2006年に作成したものを全面的、徹底的に改訂したものです。Q and A形式で60のクエスチョンを用意しました。患者さん、ご家族の皆さん、そして、医師、看護師、薬剤師や、ケアマネージャー、また、医療関係の学生さんにも、きっとわかりやすい、良くできていると、お感じになることでしょう。患者さんにはガイドラインをぜひ役立てていただき、安心して乳がん診療を受けていただきたいとおもいます。患者さんのための乳がん診療ガイドライン　日本乳癌学会編　金原出版株式会社　2300円、ISBN 978-4-307-20262-6

 

 

 

第10回オンコロジーメディアセミナー

 6月30日（火曜日）　１７時５０分

経団連会館　６階　パールルーム

 

海外学会の動向と我が国の現状

– ああ、これではいつまでたっても周回遅れ-

 

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罹患率、死亡率ともに「欧米型」の疾患と言われる乳癌は、日本での臨床試験はいつも海外の後追いである。米国ではASCO（米国臨床腫瘍学会）とSABCS（サンアントニオ乳がんシンポジウム）の二つの学会で世界の最新情報が報告される。最新情報とは多施設共同ランダム化比較試験の結果である。最近の特徴は、「日本以外の諸国が参加するグローバル試験」結果が続々と報告されることである。なぜ、日本以外なのか？　その理由の一端はがんじがらめの規制にある。たとえば、今年のASCOのプレナリーセッションで発表された「PARP1阻害剤」の試験は、抗がん剤治療群 vs. 抗がん剤＋PARP1阻害剤」のランダム化比較試験である。この試験では、抗がん剤治療群が、対照群であり、「PARP1阻害剤」を上乗せすることで、効果持続期間や生存期間がどれぐらい延長するのかというのが、この試験での検討課題であった。結果は会場からどよめきが起きるほど見事なものであった。次の段階では、さらに症例数を増やし、観察期間を延長し、「PARP1阻害剤」の真の実力を評価する第III相試験に進む。当然、global trialとなるだろう。日本からも参加すれば得られた結果は、速やかに日本の乳癌患者の治療に利用できることになる。しかしそうはいかない。試験に使用された抗がん剤は、カルボプラチンとゲムシタビンであり、いずれも、我が国では乳がん治療薬として承認されていない。承認されていない薬剤は対照薬として使えないことになっているので、この2剤が承認されないかぎり参加できないのだ。今回も日本からの参加不可能ということになれば日本は3周遅れ、ということになる。以前、このような積み残しをまとめて承認しよう、ということで、「抗がん剤併用療法検討委員会」（黒川清委員長）というのが開かれ、何品目かを手続きを簡略化して承認したことがあった。しかし、あれから3-4年が経過し状況は、全く改善しておらず、周回遅れ、積み残しの山だ。

では、日本からの情報発信はどうなっているのか？　NSASBC01試験では日本発のエビデンスを構築することはできた。これは、世界の標準薬CMF vs. 日本の汎用薬UFTのランダム化比較試験である。患者団体の激しい妨害により、試験の進捗は大幅におくれ、結果が得られた時には、既にCMFは世界の標準薬の座を失っていた。ホンダがF1から撤退したように、日本の腫瘍医療は、臨床試験から撤退せざるを得ないかも知れない。臨床試験ただ乗り論でglobalからのバッシングを受けることにもなりかねない。

週休二日が定着して病院は土曜日休診があたりまえのようになっている。一方、診療所は土曜日午前中、外来診療をするのが常となっている。浜松オンコロジーセンターも開院以来、原則として土曜日午前中は外来を開いている。外来化学療法も土曜日に実施しているし、セカンドオピニオンもある。また、がん診療以外の患者さんで、平日は仕事で来られない、土曜日の朝一で、という人も結構いる。最近の不況で、平日でも休みという工場勤務者もあり、好景気の頃よりは土曜日にぜひ、という人は減ったようだ。東京都内の大病院は、相変わらず週休二日を貫いているところもあるが、最近、大病院も良好なサービスを提供するという観点から、土曜日終日外来を開いているところが増えてきている。土日も外来診療をしている病院もある。今まで土曜日完全休診であった杏雲堂病院も土曜日に外来を開くという院長の方針で、そのようになるが、これには、スタッフの反発がいろいろとあるようだ。看護師はもともと交代勤務なので土曜日外来をすんなり受け入れているが、問題は、自分が一番偉いと思っているような使いものにならない医者からの自己中心的、唯我独尊的反発である。これはいつの時代もあるようで、医療がそもそも社会的活動である、社会保障の一翼をになっているという意識が希薄な、わがままぼんぼん医師によくある行動パターンだ。

浜松で問題なのは、医療センターが土曜日休みで、病診連携室も休みという点。町中の診療所は土曜日、夕方まで診療しているところも多く、検査とか、専門外来受診を予約したくても月曜日まで待たなくてはならないのだ。これは困る。てても困る。浜松医療センターも労働組合のわがままが日本一の病院らしく、医療が市民のためのサービスであるという意識をどこかに置き忘れてきているようだ。いつも、いつも、病診連携室を土曜日に開くように、要望は出しているが、全く対応してくれないのだ。これでは、独立民営化したらカラスと閑古鳥の集まる病院になってしまうのではないだろうか。

箱もの行政の最たるものとして批判を浴びてきた癌診療拠点病院が来年4月をめどに見直されることになり、帳尻を合わせて癌診療拠点病院のふりをしている全国のキョトン！病院は、指定取り消しにおびえ、さらなる帳尻合わせにやっきになっている。病診連携で癌診療を地域に普及しています、という張りぼて看板を掲げているところは、その実態があまりに偽善的、手前勝手的であるがゆえに、指定取り消しは避けられない。また、緩和医療をやっています、緩和医療の専門家がいます、と急遽、別の部署の内科医を緩和ケアチーム医師にしててたけれど、診療科間での協調が全くとれておらず、逆に患者、家族は不安、心配、失望の中で涙を流しているという現状もいたいたしい。こんな、名ばかりの、羊頭狗肉的ながん診療拠点病院は、当然、指定取り消しである。そもそも旧態依然とした20世紀型組織論に基づく、がん診療拠点病院構想自体、無理があり、非才浅薄小役人の浅知恵では、もうどうにもならないところに来ている。安心、安全のがん医療を提供できる体制を整えるには、「街角癌診療の考え方」に基づく「高機能がん診療所」の発展の方が、ずーっと素晴らしいと思うのだ。

2009年9月12日、13日に開催される日本乳癌学会中部地方会の準備が着々と進んでいる。中部地方会は北陸、東海、甲信と広い範囲にまたがるため、参加者の行き帰りの時間に配慮して土曜日の昼から日曜日の午後まで二日間にわたって開催される。今回は、「裾野を広げよう、中部乳癌診療」をテーマに、乳がん診療に従事する医療者の数を増やそう、深く勉強してもらおう、という企画だ。

ポスターディスカッションでは、応募演題の中から、討議にふさわしい演題を選び、口頭発表してもらう。演題募集締め切りは6月23日でござる。検診関連では、若手医師、診療放射線技師を対象に検診マンモグラフィの撮影の仕方からはじまり良い写真、いまいち写真をみきわめるノウハウを伝授する。病理診断では、ターゲットのみかた、診断のポイント、目合わせなど、病理診断医、外科医師、検査技師を対象に実践セミナーを開催する。また、看護領域では、比較的初心者から中級上級者まで、がん看護の基本から実践が学べる看護セミナーを開催する。その他、乳房再建、画像診断をテーマとしたいーぶにんぐセミナーとモーニングセミナー、タキサンとAIをどういう風に使ったらよいかを学ぶパネルディスカッション、乳癌楽器教育セミナー、外科手術、抗がん剤副作用対策、緩和医療に関する実践セミナーなど、中身の濃い企画を準備して多数の皆さんの参加をお待ちしています。詳しくは学会ホームページを御覧ください（→http://www.med-gakkai.com/jbcs-chubu/ )

癌治療学会内科系会員各位

医局の方針などのしがらみがなければ癌治療学会内科代議員の投票は「06957　渡辺　亨」にお願いいたします。癌治療学会は外科主体の学会で内科は劣勢です。正しい癌診療を推進するには各診療科のバランスが必要であり腫瘍内科の発言力を増強しなくてはいけません。よろしくお願いします。

大橋靖雄先生はインフルエンザ問題で渡航がかなわずASCO不参加である。CUBCとNSASBC01のコンバインドアナリシスで「UFTは閉経後ER陽性女性ではCMFに比べて再発抑制効果が高い」という結果が得られたのでそれをポスターで発表することになっていた。しかし、大橋先生は参加されないし、大鵬からも誰もきていていない。誰もポスターの前に立っていないというのはまずいし、聴衆からの質問には様々なヒントが含まれているので、代りに1時から4時まで立っていた。Catheline Prichardや、Gabriel Hortobagyiとも話をすることができ、それなりに収穫もあった。

すると、小柄な女性が来て「大橋先生ですか？」と尋ねた。大橋靖雄も渡辺亨も知らないのか、と、まずそこでむっときたが、「大橋先生はいらっしゃっていないんですよ」と冷静に答えた。すると「大橋先生に連絡とれまんせんか」というので「私が代理で説明しましょうか」と聞くと「だめなんです。大橋先生に掲載のご許可をいただかなくてはいけないんで」と。

私「発表の内容なら、私、説明しましょうか。掲載って何ですか。」

女性「日経CRなんですがASCOの取材をしていていい演題を記事にするのに大橋先生のご許可をいただかなくてはならないんで」

私「ですから、大橋先生はいらっしゃっていないんですよ。」

女性「では連絡取れないんでしょうか。」

私「わかりました、あんたみたいな無礼な人、初めて見ましたよ、じゃあ、夜中の2時だけど大橋先生に電話してみますよ」

ここで普通なら、すいませんとか、結構ですとか、言うだろうに、なんと不作法なやつだ。電話がつながらないので、

私「許可なら大鵬がスポンサーなんだから、大鵬の許可をえればいいでしょう。」

女「大鵬の許可はとったんですよ、でも大橋先生のご了解をいただくようにって、言われているものですから」

私「大橋先生は来ていないんだからしょうがないでしょう。しつこい人だ、なんと不愉快なことだ。あっちいけ、しっしっ」

不作法にもほどがある。この話を夜、仲間に話したところ、あそこの者は何かいい記事はないですかね、みたいに事前の調査もしないで、ごろつきのように聞いてくるので不愉快な思いをしたことがあったそうだ。たまたま、インターネットで、そこの社のサンアントニオの記事を見たが、オショーネッシーの発表の記事に別人の若い女性が載っており、下に「発表したオショーネッシー医師」と書いてある。やっぱり、こんないい加減な取材しかしていないんだな、不作法なわけだと激しく納得した。

以下追加ですがね、いい演題を記事にするというのなら、なんで私の「NSASBC02」の発表を取材しないのか、BEST OF ASCOにだって選ばれたんだぞ、ばかやろう、ってか。

取材の人たちも結構いたが実に無駄な取材が多い。バーチャルミーティングがこれほどまでに充実し当日か翌日には、すべての演題を動画、音声つきで見ることができるのだから、いちいち速報なんかしなくったってもいいのではないか。中身の濃い解説ならばウェルカムだよ。また、ASCOデイリーニュースというのが、毎日会場で配られるが、それをわざわざ日本語訳して朝一で配布している業者がいる。会場には日本語訳のニュースが山のように余っていた。いいですか、英語が読めるから、聞いてわかるからアメリカの学会に来ているんですよ、参加者は。いいですか。学会に来ないで日本にいる人に日本語で情報を提供するっていうのなら、話はわかりますが、農協の団体旅行じゃないんだから、アメリカの学会にきている日本人になぜ日本語訳をしてあげなくちゃあいけないの、ばかじゃん！！