サンアントニオ乳がんシンポジウムは、毎年、少しづつ、時に大幅にプログラムが変化しています。学会は時代のニーズに応えて、あるいは時代の変化を先導する形で成長するのは当然です。しかし、SABCSで長年、変わらないのが、二日目、三日目のお昼に開催されるCase Discussionです。このブログでも過去に何回か、触れていますが「一流の研究者は一流の臨床家」というのがこのセッションに参加するたびに、再認識されます。モニカモロウ、リサカリー、マシューゴエツなど、よく知られた人たちが、ぶっつけ本番で会場からの治療相談に応じました。今回関心したことは、今日の午前中のジェネラルセッション３の発表を聞いて、判断が難しくなったという２症例が提示されたことです。３０才女性、BRCA1変異のあるT2N1M0のTNBC.。午前中のセッションで、イギリスの無精髭TUTTの発表で、カルボとドセタキセルの比較試験、BRCAの変異ありでは、カルボが良いと。症例数も少なく、エビデンスとしては弱いものですが、それでも、今日の今日なので、質問者も「カルボを含んだ術前化学療法は必要か？」との問いかけでした。リサカリーは、自分でも、コンサバですから、といって、手術→パクリ・ACみたいな標準を選ぶべき、との答え。つまらん、こいつのはなしはいつもつまらん、そんなんだったらGKITでもいえる。マシューは、術前のカルボ＋パクリも選択肢の一つでしょう、とのよい答え。これぐらいの柔軟性がいいなあと思いますね、腫瘍内科医は。もう一例は３８才、８cmの大きさの局所進行乳がん、ER陽性、PgR陽性、HER2陰性、肥満。術前化学療法でAC・パクリをやって手術した。その後の治療、どうしようか。今日の午前中のセッションで発表されたSOFTトライアル、TAM vs. TAM+LHRHアゴニスト、全対象症例では、PFSのP値は0,1、３５才以下のサブセットでは有意差あって、併用がよろしという結果。しかし、それよりも、エキセメスタン＋LHRHアゴニストの方がよいことが、今年のASCOのプレナリーセッションで発表されたのは、ご存知のとおり。しかーし、肥満女性では「おおおんな、そうみにAIまわりかね（大女AI不可循環於総身)がABCSG12で示されているので、この症例では判断が難しい。AI+LHRHアゴニストがよいか、それともTAM+LHRHアゴニストがいいのか。意見がまとまらなかったが、TAM+LHRHアゴニストで良いだろうと私は思った。そんな感じで１時間ちょっとのセッションで、９例のディスカッションがあって「臨床医の真髄は科学的推論である」ことがあらためてに示されました。若い先生とかに、CASE DISCUSSIONは、がちんこ道場だから、出た方がいいよ、と毎回勧めるのですが、日本の若者はどうも臨床の現場での真剣勝負は興味がないようで日本人の参加者はまばらでした。ざーんねーん！

前号でも触れたように、すでに「主たるエンドポイントとしてのPFSとかOSが報告された大規模臨床試験」に参加した被験者のアーカイブマテリアル（過去の資産）を使用して、最新鋭の分析機器（がん組織の遺伝子変異解析）を財力に物を言わせてガンガンおこない、その結果、あまりぱっとしないデータが報告されて、いささかうんざりしているSABCS2014です。そんな発表では、会場から全然質問がでなくて、司会者が時間調整するために四苦八苦してどうでもいいような質問をするというまるで、日本の学会のような感じです。「過去の資産」と「現在の財力」にきらりと輝く知恵が加わると、似たように発表でもVogel from New Yorkが多少頓珍漢でも質問をするという状況です。去年のサンアントニオでVogel from New Yorkに質問され、キャッキャッと騒いだお嬢さんがいましたが、ドイツのミカエルウンチも、今日そうでした。ふてぶてしい態度は相変わらずで、質問にも真面目に答えません。しかしVogel from New Yorkが質問したら「I did it!　I did it!!」と喜んでいました。そんなわけで、oral presentationは、知恵のない発表がめだっていますが、ポスターではちょっと知恵が感じられる発表がありましたね。例えばω３不飽和脂肪酸によって、アロマターゼ阻害剤による関節症状が軽減した、というオハイオ州立大学の発表。２０症例 vs. ２０症例ぐらいのランダム化・盲検化比較試験で、QOLの客観的評価や炎症サイトカインの測定もきっちりやっています。ω３不飽和脂肪酸は、処方薬では「ロトリガ」ですが、サプリメントとしてもEPAやDHAなど簡単に入手できるものです。この検討は症例数が少ないので、真実・バイアス・偶然のうち、偶然を見ているのかもしれません。検証するための大規模比較試験は、武田がプラセボとの比較試験といった形でやる気を出してくれれば、QOL評価をきちっとできる下妻晃二郎先生にお願いして立派な臨床試験が成立するでしょう。この知恵は二番煎知恵ですけど。Good Morningをオハイオといえばいいよ、とか、What time is it now?を、掘った芋、いじるんでねー、といえばいいよというようなちょっと気の利いた知恵が感じられる発表でした。

きちっと整理され保管された過去の病理検体をアーカイブマテリアル（archive materials）と呼びます。アーカイブとは、公文書（保管所）、記録保管所、保存記録、古文書とも訳されるように、手間暇かけて、悪くならないように保存されたもの、という意味。がん組織標本は、手術や生検で採取したものを、腐らないようにホルマリンに漬けて固定し、パラフィンの中に封じ込めたもので、室温に置いておいても、半永久的に、DNA、タンパクなどがほとんど変性することなく保存ができます。そのため、パラフィンブロックは、極めて大切ですが、同時に、極めてぞんざいに扱われることもあります。大学の医局から関連病院に移るときの引越しで、机の引き出しからゴロゴロとパラフィンブロックが出てきて、「o-332343-2(1)」などと整理番号が書いてあるけど、どこの、いつの、どの患者の検体か、わからなくなっていて、まあ、いいか、と、こっそりとゴミ箱に捨ててしまう、ということもよくあったりします。それなので、臨床医がパラフィンブロックを勝手に持ち出したり、貸し出しても返却しなかったりということがあるので病理の先生は、概して几帳面な性格なので「持ち出し、貸し出し厳重禁止」とするのが一般的です。パラフィンブロックにように室温で長期間保存できるものが、データベース化されしっかりと保管されていて、しかも、「一定の治療を受けた均質の患者集団の病理検体」ならば、なおさらその価値は高いわけです。つまり、「前向きな臨床試験を昔からきっちり行っている病院や臨床試験グループ」などでは、研究資材という点では宝の山、ひと財産持っているようなものです。それで、全ゲノム（遺伝子セット）の解析が可能となって来たここ数年、アーカイブマテリアルが、片っぱしから解析され、どの遺伝子に異常がある場合に、がんは再発しやすいのか、治療が効かないのか、再発とか、死亡するのは、どの遺伝子の異常が原因なのか、ということで、聞いたこともないような遺伝子が「容疑者」として浮かび上がったきて報告されています。犯罪捜査と同じで、事件現場近くの「防犯カメラ」に写っていた、ということをきっかけに捜査が進んでいく、みたいなものです。今回、サンアントニオ乳がんシンポジウムでも、アーカイブマテリアルを用いて、遺伝子解析を行い、変異のある遺伝子が見つかりました、とか、その遺伝子異常の結果とし生じる酵素異常とか、受容体異常をブロックするような「阻害剤」をつくって、それらの効果をみた細胞実験、動物実験の結果や、第一相試験結果の結果などが報告されています。はやぶさが、どうして、あんな遠くの惑星まで正確に飛んでいき着地して砂とかを採取して、地球に戻ってくるのか、説明しろといわれてもよくわかりません、というのと同じことで、細かいところは、わからないけれども、そのように科学が進歩していることは把握しておく必要があるでしょう。はやぶさの話を科学雑誌「ニュートン」を読んで理解するように、我々臨床医も、「アーカーブマテリアルを遺伝子探索して見つかった遺伝子の異常をブロックする阻害剤のはたらき」を正しく把握しておく必要があります。

2014年11月にNPO法人がん情報局の活動報告を行いました。ご支援いただいている約４０団体の方々にご参加頂きました。2015年も地道な活動を継続していきます。現在、決まっている活動内容をご案内いたします。

企画イベント

第8回　がん看護フォーラム21  
2015年1月17日 (土曜日）13:30-17:00  浜松医療センター3F講堂
テーマ「がんサバイバー支援」
内容：
基調講演1  がんサバイバーへの支援を考える～回復的がんリハビリテーションに焦点を当てて
浜松医科大医学部看護学科 教授　森恵子
基調講演２
(1) 患者会としての支援と役割  あけぼの岐阜 代表  橋渡智美
(2)  がん体験者として（株）PEER 柴田美紀
症例検討 (グループディスカッション）
浜松医療センターがん看護専門看護師 小野田弓恵

第19回　乳がん市民公開講座
2015年2月15日 (日曜日）13:00-16:00  アクトシティ浜松　コングレスセンター3 階
テーマ「こころの処方箋」
基調講演　 いい覚悟で生きる〜がん哲学外来の処方箋〜
順天堂大学教授　樋野興夫
パネルディスカッション
あなたの疑問に答えます　恒例のとおり

第11回　中部乳癌会議
2015年2月28日（土）17:00 〜 3月1日（日）12:00　あいち健康プラザ　「健康科学館」2階 会議室5
特別講演 「 我が国の乳癌診療の未来を考える −次世代の専門医育成のために− 」
聖マリアンナ医科大学　津川　浩一郎
Debate・臨床試験案提示
比較的若手医師20数名が４班に分かれdebate battleを展開する
司会：
名古屋市立大学　遠山　竜也
愛知県がんセンター中央病院　澤木　正孝
愛知県がんセンター中央病院　安藤 正志

第16回　浜松オンコロジーフォーラム
2015年4月18日（土曜日）15:00-18:00  アクトシティ浜松　コングレスセンター5階
講演1 だれも教えてくれなかった乳がん超音波診断
高松平和病院　何森亜由美
講演2 乳がんMRI診断
亀田メディカルセンター　戸崎光宏
講演3 ウィーンのザンクトガレン2015
浜松オンコロジーセンター　渡辺亨

参加ご希望の方は、NPO法人がん情報局ホームページをごらんください。

また、下記の定例イベントは、医療者限定の臨床能力増強を目指した症例検討勉強会ですので、一般には公開しておりません。

定例イベント

たちてんテレビカンファレンス
毎月第三木曜日　18:30〜
V-CUBE テレビ会議システムを使用した症例検討会

たちてん看護テレビカンファレンス
毎月第二月曜日　18:15〜
V-CUBE テレビ会議システムを使用した症例検討会

乳がん症例検討会
第一、第三水曜日　19:30〜

市民公開講座の休憩時間にYさんのご主人から「ちょっといいでしょうか。家内なんですけど、一年前にA病院で乳がんの手術を受け抗がん剤治療をしたけどすぐに肺に転移が出ましてね、先生のところで診てもらえませんか。」と声をかけられました。限られた時間でしたので「構いませんよ、担当の先生に診療情報提供書を書いてもらってください。」と答えました。こういう場合、薬物療法なら当院が専門ですし、こちらとしては転院を断ることはしません。ただ、手術前後の検査結果、今までの治療内容をまとめた担当医師からの診療情報提供書とMRIやCTなどの画像診断の情報が必要です。翌日、Yさんが当院を受診、昨日の今日ですから当然、診療情報提供書は持っていません。ご主人は、思い立ったらすぐに行動する猪突猛進型で診察室に入るなり「今日から治療をお願いします。」とYさんもいっしょに頭をさげました。しかし、情報もないので今日からというわけにはいきません。A病院の担当医に手紙を書いて情報提供を依頼、先方も快く対応してくれたので、一週間後から治療を開始しました。効果と副作用をみながら、抗がん剤を一剤づつ順番に使って治療を行い、肺転移による息苦しさや咳もおさまり、Yさんは友人と温泉旅行や歌舞伎見物にも行ける日々を送っていました。三年が経ち、抗がん剤治療もそろそろ使えるものがなくなり、痛みのある骨転移には放射線治療を行い、痛み止めを飲みながら症状緩和を主体とした治療に移る時期になりました。ある夜、Yさんのご主人から「C病院に放射線の新しい機械があると聞いたので電話したら、主治医の了解を取るよう言われました」と電話がありました。翌日、C病院の先生から「Yさんが受診し今日から放射線治療をと言っていますが・・」と連絡があり、急いで診療情報提供書を送りました。我々医師は患者の求めには精一杯応じますよ、でも患者、家族も常識的な対応をしてくれないと困ります。

 

がんの標準治療とは、臨床試験で副作用と効果が確認された治療であり、現時点での最善治療を指します。遠隔転移のある患者に対して医師は「標準治療をしっかり行ない、今、得られる最善の効果をめざしましょう。」と説明し、症状緩和、症状予防、延命を目標とした治療計画を立てます。医師は「できる事は精一杯やりましょう」という気持ちを冷静に表現しているつもりで言っているのですが、患者側は「標準治療のような並の治療ではなく、上、特上の治療で、がんを完全に治してほしい」と思っているということもあるようです。

医師は、今のところ、とか、現時点では、という表現をよく使います。その理由は、世界中で行なわれている臨床試験の結果が毎月のように発表され、治療は常に進歩している、ということを念頭に置いているからです。あるとき「今のところ、ということは、すぐ悪くなるということですか」と患者から質問されたことがありました。それ以来私は、期間を限定するような表現はなるべく使わないようにしています。

抗がん剤治療により肝臓への遠隔転移がCT検査などでも見えなくなってしまう事はよくあります。がんの固まりが消えることは、延命につながることであり、患者にとっても医師にとってもうれしいことです。しかし治療経験豊富な医師は、「一時的に消えても、また、どこかにぶり返してくる。そうしたら、また治療を変更しなくてならない。」ことを踏まえて次の治療の設計図を描いています。友人医師が乳がん肝転移の患者に「標準治療を行なう、寿命は３年、治ることはない」という趣旨の説明をしたところ、父親が特上の治療で娘のがんを治してほしい、とセカンドオピニオンを求めて他のクリニックに行き、そこで７割の人でがんは消えると聞き転院したそうです。がんは消えるけどまたぶり返すということは、きっと説明されなかったのでしょう。ひょっとしたらその医師も誤解しているのかもしれません。

 

 

夏にASCOに参加した時の朝日新聞投稿記事です。今月は「アーカーブシリーズ：オンコロジストの独り言」をお送りしています。

今週はシカゴで開かれた米国臨床腫瘍学会（ASCO、アスコ）に参加しました。最新の成績が発表されるため、がん医療の領域では世界で最も注目される学界です、会期は五日間で日本からも数百人の医師などが参加します。すばらしい結果の発表では会場総立ちで拍手が鳴り止まないこともあります。肺がん治療に使われているゲフィチニブも十年前にこの学会で日本から報告されました。発売後ゲフィチニブは間質性肺炎という副作用が問題となり「危険な薬」とされ、患者が製薬企業を相手取って販売中止を求める訴訟を起こしました。しかし、治療効果は確実で、研究により副作用の出にくい患者、効果の出やすい患者が明らかになってきました。そのような成果もこの学会で日本の腫瘍内科医が報告してきました。今年は、ゲフィチニブの改良型であるアフェチニブを最初に使用すると抗がん剤を使用するよりも寿命が延びるという結果が注目を集めました。前立腺がんは骨盤、脊椎などの骨に転移があっても男性ホルモンの働きを押さえる薬により、かなり長期間にわたり元気な状態を保つことができます。ホルモン剤が効かなくなった後、抗がん剤を使用する場合もありますが、生涯抗がん剤治療を受けない患者もすくなくありません。しかし、今回の発表結果でその状況が変わるかも知れません。すなわち、やや広い範囲に転移が及んでいる前立腺がんの患者では、最初から、抗がん剤「ドセタキセル」をホルモン剤と併用する方が、ホルモン剤だけで治療するよりも寿命が延びるというのです。患者にとっては、寿命が延びると言われてもできれば抗がん剤治療はしたくないという思いがあるでしょう。しかし、私たち、腫瘍内科医にとってはドセタキセルは使い慣れた薬です。今後、泌尿器科の先生から治療を依頼されることも多くなることでしょう。毎年ASCOに参加し、がん治療の確実な進歩を学ぶと患者に役立つ治療をしなければという想いを強くするのです。

 

朝日新聞の「がんと就労　辞めずに済む職場に」と題する社説は、「治療と仕事が両立できるような企業社会にすることは、喫緊の課題と言ってよい。」と結んでいます。今や抗がん剤治療は通院で行なう時代、当院は街角がん診療をテーマに、外来点滴で抗がん剤治療のできる体制が整っており、毎日十五人前後の患者が治療を受け、仕事を続けている患者は多くいます。約三ヶ月間の術前抗がん剤治療を終え、手術を済ませた患者に話を聞いてみました。「まさか仕事を休まないで抗がん剤治療ができるとは思わなかった。」、「仕事に合わせて治療日程を調整してくれたので助かった。」などは、治療と仕事が両立できた方の感想です。吐き気やだるさが強く、途中から仕事が続けられなくなった学校の先生の場合、校長がすぐに代わりの先生を立て、無理しなくていいと言ってくれ、治療終了後は、完全に職場復帰した方もいます。社説が課題として主張するような、理解ある職場は確実に増えている事を実感します。一方で、治療と仕事の両立が理不尽に妨げられている場合もあります。がんと診断された後、治療の説明を聞く前に早々に退職してしまう患者がいます。知人から治療に専念しなくてはいけない、仕事どころではない、治療の副作用はとても辛い、などと言われての早まった決断です。そのため、最近では、がんを告知する時に、とにかく仕事は続けるようにと患者に釘を刺すようにしています。生命保険の中には、仕事ができないことにしないと保険が全くおりないという場合もあります。書式が最初から「労務不能の日数」を書くようにできており、発病前の仕事ができないようなら労務不能とするとなっていて、短時間勤務や軽作業なら就労可能、といった状態に合わせた柔軟な記載ができるようにはなっていないのです。こういった一つ一つの事例を検討し合理的に改めることで、「辞めずに済む職場」を実現することは容易だと私は思います。ただ、そうは言っても、できれば仕事をしないで給料だけもらいたい、というひともいます。傷病手当をもらうために、どうにか働けないことにしてほしいとか、生活保護をうけているひとが、働けないということにしてほしいと言ってくる事もあります。「だからさー、お願いだから、働けないって書いてよー、いいじゃあーないの」「だめよー、だめ、だめ！」

若者が将来に夢と希望が持てる社会に・・　と安倍首相の所信表明演説。そのとおりだけど、大学の講義とか、大学のマッチングの状況をみると、なんだかねと思います。講義中に正々堂々と講義室を出て行く学生たち。講義中にロビーでトランプゲームに興じる学生を何らとがめない教師陣。講義に出ていても携帯いじったり文庫本読んでいたり講義なんか聞いてもしょうがないと言わんばかりです。こちらは忙しい外来を調整して年に三回も四回も学生講義に出向いているのにそんなこと知ったこっちゃないね、という学生の態度、そのあげく、大学のマッチング率は全国最下位と惨憺たる状況です。いえることはただ一つ、学生達は、自分たちが大事にされていない、講義を途中で出ても注意もされない、無視されている、勝手にすれば、という扱い。こんな大学なら誰だって卒業後もここで勉強しようなんて思いません。君たちを大切に育て立派な医師になってもらいたいから６年間、共に歩もう！！　っていう姿勢は大学側にはないし、学生も外部から忙しいところきてくれる講師陣に対しても来るのがあたり前、起立、礼、ありがとうございました、なんていう規律もないばかりか、外部講師の講義は試験には出ないから講義もでないということか。いずれにしても大事にされなければだれだっていじけ、ここに自分の将来を見いだす事はありませんし、夢も希望も湧いてきない、と思います。