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オンコロジーとは無関係ですが昨日は息子の引っ越しの仕上げに親ばかヘルプで妙子とふたりでアウトランダー車で若干の荷物を運ぶため新東名→東名→（首都高）→都内・・・の予定で朝７時すぎ浜松を出発。新東名の浜松の入り口は周辺道路整備が悪くってくねくねの田舎道で時間をロス。新静岡サービスエリアでアウトランダーを充電しようと思ったら日産リーフが充電中。トイレから戻ってきたら黒のアウトランダーが充電開始していたので断念　充電設備は一台では足りないね。横浜・町田インターを先頭に２５kmの渋滞、その原因は事故、その先、首都高三号線が渋谷のあたりで「災害」のため交通止めというハイウエイラジオ情報。厚木でおりた方が早いとカーナビがいうので従ったところ一般道も大渋滞、海老名駅前で昼食とり渋滞の246号を３時間かけて横浜・町田インターまで東進。高速に乗ったら順調でカンパチから甲州街道へ烏山まで到着。親ばかヘルプ後、親子三人でおじいちゃんの誕生日おめでとうを伝えに本所まで。途中、落下してきた脚立に激突した直後の車の脇を、こわいねーといいながら通過、このあと高速４号線は大渋滞だった模様。本所で食事して帰りはひとりで羽田・横浜を回って横浜・町田インターまで、断続的な渋滞を辛抱強く移動して東名に乗り、足柄、牧ノ原サービスエリアで充電。途中、静岡の手前で大型トラックに乗用車が押しつぶされる凄まじい事故に遭遇。乗用車の運転者をのせた救急車が発進した直後だったのでその後を追尾。浜松に戻ったのは１時すぎでへとへと。終日運転して事故の現場をきりぬけるというアクシデント満載の一日でした。一匹で暗い部屋で待っていたロビン君の歓迎で疲れも吹っ飛び今日は午前中の外来終了です。今日は泉プラチネを訪問してきます。

 

首都高３号線の災

看取り、病理解剖に続いて、遺体のお見送り。私の医師人生で経験した患者の死の圧倒的多くが、国立がんセンター中央病院においてです。しかも今ある病院（１９９９年に完成）の前の建物の、古い古い、薄汚れた霊安室からのお見送りの場面が思い起こされます。霊安室から先の段取りは出入りの葬儀屋さんが取り仕切ります。出入り、というのもおかしな話ですが、毎月１日から１０日までは○○葬儀社、１１日から２０日までは▽▽典礼、２１日以降は□□葬祭といったふうにきちんと出入り日が決まっていたようでした。遺体が病院を出るときには、病棟の看護婦長から「○○さん、お帰りになります。」と連絡がくるので、絶対に手がはなせないような状況でなければ、霊安室の戸口の所に行きます。看護婦長や看護婦たちも行きます。それで、遺族に挨拶し搬送の車が門から出るまで見送ります。夜中に亡くなって朝までに遺族が帰りたいという場合は、看取りの業務を終えてから、医局とかで休憩して朝をまつ場合もあったと思います。そのような場合でも翌日の病棟や外来業務は通常どおりに行なうのが当たり前でした。ここまでが、看取り、病理解剖のあとの、遺体の見送りにおける医師の役割です。看取りから始まって、見送りまでの、手順、技術、儀礼などは、札幌での研修医のころ、そして国立がんセンター以降の医師人生を通じて学習したものです。オーベン、カウンターパート、先輩、指導者、診療グループ責任者、病院幹部、といった医師の先達が、当たり前のように振る舞う背中を見て覚え、しばしば技術的「こつ」を伝授してくれ、時に、遺族に対して非礼となるような行いをした場合などには、厳しく諌められたこともありました。また、友人、知人や家族の死を経験し、また、自分自身のキリスト者としての宗教体験から、死者への思い、心情は自然に育まれてきたものだと思います。

新横浜のクリニカETというクリニック、血管内治療でHER2陰性でもパージェタ、トラスツズマブを注入。ホルモン剤が無効といって個人輸入したエベロリムスに切り替えてメトホルモンと併用し法外な請求額！でたらめである。保険外診療なら何やってもいいのだろうか？　そんなことはないはずだ。健康保険が利かないけどいい治療、なんてものはあり得ないことを一般の方々も認識してください。「夢の扉」という番組もひどいものである。と同時に、厚労省よ、よい治療はいち早く承認せよ！　迅速に薬価を決めよ！　カドサイラの混乱に学ぶ「愛と勇気の玉手箱」より

電子カルテは合理的です。記録は明瞭なフォントでディスプレイに映し出されるし検査データなどの数値も発生源で正しく入力されたものは永遠に正しい値が保存されます。かつては、癖のある字、読めない字のカルテがほとんどで、記載も乏しく貧しく、特に外科医のカルテなど、記録としての体裁をなしていないものも多く院長回診で、たまに院長がカルテを見ても、「おお、元気のある字だな、変わりなしって書いてあるから、変わりないんだな」という感じでしたから。それに比べると電子カルテは、人に読ませるための記録でなくてはならない、という概念を定着させたと言って良いでしょう。医療センターには院外主治医として毎週回診に出向いていますが、残念ながら、肝心な事、たとえば、手術記録とか、病状説明内容とか、主治医の病状アセスメントとか、そういうことの記載は乏しく貧しい。読みやすいフォントだけに書いてないということが明確になるということも合理的であるといえましょう。

治験のCROが出向いて来てSource Data Verificationというのをやる際、電子カルテを読んでもらえば、すみからすみまで経過のすべてがわかりますが、ちょっとやり過ぎだな、感じます。治験の適格規準、除外規準には、ぜ〜んぜん関係ないようなことまで、一所懸命書き写していく担当者の姿は、自分のやっていることの意味がわかっていないのではないか、と哀れさすら感じてしまします。それなら、いっそのこと、母子手帳の内容まで書き写していったらいかがだろうか、とも思ってしまいます。昨年１億５０００万円の競り値のついた大間のまぐろが今年はその２０分の１で落札、いままで、いかに無駄なことをしてきたか、と関係者も反省していましたが、治験のデータマネージメントにかかる労力も、その大半が無駄であることにそろそろ気づかないといけないのではないでしょうか。製薬企業が治験のためにCROに支払う経費も薬価算定の根拠となるということを、誰かが指摘しないと、医療費の高騰には歯止めがかかりません。

1日目の午前中は、どれもいまいちの結果でした。分子標的薬剤の臨床試験結果を簡単にご紹介しましょう。

（１）キャベツはキャベツの巻

マルチナ・ピッカートによる「Neo-ALLTO」は、PFS、OSに差はなく、彼女いわく、この試験のプラマリーエンドポイントは、pCR(病理学的完全効果)であり、それを検証するための症例数、つまり検出力（パワー）を設定しているのでOSの差を検出できるほどのパワーはないのよ。OSの差は、来年のASCOで発表するALTO試験（術後治療での同様の三群比較）をお楽しみにね、ということでした。この試験の結果では、やっぱりキャベツはキャベツでしたが、手術後に1年間も[苦いキャベツ]を食べさせられ、こりゃかなわん、と、逃げ出したウサギもたくさんいたそうです。しかし、この試験ではとんかつをおいしくするというキャベツなりの意義はあるのですから、いかにしたら苦みをとるか、また、とんかつに盛るときにキャベツの適切な分量ということも考えないといけないでしょう。つまり、ラパチニブは1錠とか2錠でもいいかも、ということです。検証しましょう−。

（２）ミーハーねえちゃん登壇の巻

TRIO—US B07は、少数症例を対象として術前治療で抗がん剤「TC(DOCETAXEL + CARBOPLATIN)にハーセプチンを加えたもの（TCH）、タイケルブを加えたもの（TCTy）、ハーセプチンとタイケルブを両方加えたもの（TCHTy）の3群を比較した第二相試験でそれぞれ34例、36例、58例と少数。それでpCR(病理学的完全効果)を見た。結果はTCHで47％、TCTyで25％、TCHTyで51%。つまり、タイケルブはキャベツにもなっていないという結果。なぜneo-ALLTOと結果がそんなに異なったのか？　症例数が少なくて真実を見抜いていない?　カルボプラチンにはキャベツは要らない？　などの考察が成り立ちます。この発表は、内容、結果はこんなわけでしょぼいのですが前代未聞の現象がおきたのです。例によってDr.ヴォーゲルが質問したのですが、それまで、驚くほど冷静に淡々と発表していた演者のちょっと見にはかわゆいSara Hurvitsが突然、「やった、私にもヴォーゲルから質問がきた！！　うれしー」ってな感じで壇上ではしゃいだのです。ああ、サンアントニオの壇上にもミーハーねーちゃんが登場してしまいました。

（３）超大物による巨大トライアル「大山鳴動して鼠も出ない」の巻

ハーセプチンの生みの親、デニス・スレーモンは足をけがしたとのことで電動カーで会場入りし松葉杖で登壇という痛々しいイントロでした。それで、結果も痛々しかったです。満を持して計画・実行されたBETHトライアルには、なんと3231症例が登録されました。この試験は、2cm以上のHER2陽性乳がん症例を（１）TCH（ドセタキセル＋カルボプラチン＋ハーセプチン）後ハーセプチン１年、（２）TCHにベバシズマブを加えたTCHB後ハーセプチンとベバシズマブ１年を比較、つまり乳がんでも、術後に使えばベバシズマブも効くんでないかい、という仮説のもとに検討、その結果、DFSもOSも全く全然、完璧に差なし。合併症は、ベバシズマブによる高血圧症がかなりの高頻度に、また、心筋虚血もベバシズマブで高率ということで、追加効果がないばかりかハームが全面にでる、という結果で、いいところは全くありませんでした。

ポイント１　検診の意義

今年の日本乳癌学会でもとりあげたように検診の有用性に対して疑問をなげかけるプレナリ-セッションがアサイチにありました。指摘されている問題は（1） False positive = 擬陽性　（２）Over diagnosis = 過剰診断その1　（3）過剰診断その２　ほっといても悪さをしない「がん」を見つける事の三つです。擬陽性は、がんの疑い　ということで、精密検査に回される女性の心理的、精神的負担は結構大きい、という話。過剰診断は、がんはないものをがんと診断してしまう「誤診」と、現在の病理診断の基準からいうと「がん」と分類されるけれど、実は見かけはがんでも、生命の存続に影響するようなことがおきないような状態に対して、手術や放射線などが行われてしまう、ということです。また、かつては治療の手立てが今ほどたくさんなかったので検診で見つけないと命が失われてしまったようながんに対して、最近ではハーセプチンをはじめとする優れた分子標的薬剤や、タキサン、アンソラサイクリンなど、利くときはめちゃめちゃきく抗がん剤があり治療の力が格段に進歩した結果、相対的に検診の効能が低下した、ということもあります。そういうことで「検診の有用性」に疑問が投げかけられているわけですが、検診自体の意義（マンモグラフィで微細な石灰化をみつけてカテゴリー４だの５だのと大騒ぎしてマンモトームやヴァコラなどの太めの真空針生検をしたり、温存手術したり、乳管内の広がりがあるから乳房切除したりすること）は、確かに思ったほど大きくはない（意外と小さい）とはいえ、検診には別の意義があるとの指摘もあります。それは検診活動をきっかけとして「Breast Cancer Awareness（BCA）」つまり乳がんに対する認識、関心、注目、注意度が高くなり、多くの女性が乳がんを気にする頻度が向上し、本当に治療が必要で治療すれば治る乳がん患者が医療機関を訪れる頻度があがるという点、それと、検診活動を通じて検診から治療への流れが構築され「Breast Cancer Treatment Team（BCTT）」が整備されたので、腫瘍内科医、外科医、放射線科医、看護師、薬剤師が同じ目線で治療にとりくむ下地（したじ）ができた、という２点です。今年６月の乳癌学会で取り上げたときは、セッションの進行もまずかったこともあり、あまり問題提起には至りませんでした。また、乳癌検診に命をかけている人々からみると、検診無効論などが定着すると、原発で飯を食ってきた原子力村の人々と同じ運命をたどるかもしれない、という懸念もあるかもしれません。なので、ここらへんで一度、ギアチェンジして、BCA向上とBCTT構築が真に必要な活動であることを共通の認識とする必要があるでしょう。

午後にサンアントニオ入りしましたが今年は寒いです。天候の関係で乗り継ぎがうまくできずサンアントニオ入りできないチームもあるようです。夕方に、レジストレーションカウンターに行き学会登録費6万円を支払いしてきました。抄録本は作成しないでオンラインで見ましょう、ということです。それが当たり前でごんす。明日の初日の予習では、最初のプレナリｰセッションで「乳がん検診は進行がん、がん死亡を減らすことができないので、もはや公衆衛生的な観点から公費を使っての実施の必要はなく、個人レベルで希望者が自己負担で実施すればいいんでないの、という発表と、術前の抗HER2療法治療の生存期間まで見た結果が報告されます。この試験は、NeoALTTO trial と言います。HER2陽性乳がんを対象に術前に、① 週1パクリタキセル＋週１トラスツズマブ１２回　② 週1パクリタキセル12回+ラパチニブ（４-５錠/日）、③週1パクリタキセル＋週１トラスツズマブ１２回+ラパチニブ（４-５錠/日）の三群の比較で、病理学的完全効果は、①のトラスツズマブ群で29.5%、②のラパチニブ群で24·7％、③の併用群で51·3%であった。今回、PFSおよびOSの結果が発表されています。当時の独り言で、とんかつ定食にたとえるならば、トラスツズマブはとんかつでラパチニブはキャベツみたいなものですね、と書きました。今回、生存期間にラパチニブがどの程度の力量を発揮することになるか、キャベツのままで終わるのか、それともパセリに格下げか、はたまた、とんかつプラスエビフライ定食に大躍進するのか、結果が楽しみですね。他には、トラスツズマブ＋アバスチンの話もあります。

戦後70年、きちんと法整備をしていなかったのだし、この国際化時代に諸外国と連携した安全保証を実現するには、日本だけ秘密を守るというお約束がなければ歩調をあわせることができないのだから法整備は必要だと思います。知る権利、知る権利と、権利ばかりを主張する風潮にあるけど、物事をよく考える義務、国民として果たすべき義務というのもあるわけで、そのあたり良く認識しなくてはいけないと思います。昨日の「八重の桜」で山本覚馬が同志社卒業生に「主は国々の間をさばき、多くの国々の民に判決を下す。彼らはその剣を鋤に、その槍を鎌に打ち直し、国は国に向かって剣を上げず、二度と戦いを学ばない」と話す場面がありました。これは、聖書のイザヤ書、ミカ書などに出てきます。ふかく、ふかく考えなければいけない問題です。個人情報保護だから患者の手術日はカンファレンス資料に書いてはいけない、とか、形式ばかりの空回りがやけに目につきます。

11月はしゃんしゃん大会にはじまり栃木庭園交流会、放射線治療大絶賛大会、神戸がんプロ、札幌リンパ浮腫の会、武蔵小杉キャンサーボード、がん情報局活動報告会、立川分子標的、そして琉球乳腺倶楽部と、講演活動が目白押し。乳癌学会のすべてのミッションを完了したこともあり、新しい気持ちで新ネタを盛り込んだプレゼンテーションを用意し多忙で充実した月間でありました。神戸がんプロでは南博信先生の企画で「高機能がん診療所」を目指す若き腫瘍内科医に、ワーキングモデルとして話をしてほしいということで行ってきましたが、多くの元気の良い若者から多くの質問があり手応えを感じました。具体的に高機能がん診療所の開設を志している若者もおりうれしい限りです。札幌リンパ浮腫は、高橋将人先生が世話人をやることになったので是非講演頼みます、との依頼がありました。競合スケジュールもあったのですがかわいい後輩からの依頼でしたのでぎりぎり調整して、消えゆくリンパ浮腫というテーマで乳癌診療の時代的変遷を語ってきました。北大同期の亀田くん、藤野くんも来てくれて、おもしろかったよ、と言ってくれました。当日はジャニーズ「嵐」のコンサートがあった関係で、札幌には泊まれずまさにとんぼ返り、山下啓子さんには今回もあうことができませんでした。武蔵小杉は我が愛弟子の勝股範之先生が定期的に開催している勉強会で、正しいコミュニケーションをテーマに、お膝元である日本医大で丸山ワクチンをＥＢＭ⇒ＳＰＩＫＥＳの流れで、適切に吟味して参りました。がん情報局活動報告会では、乳癌学会改革の経験を今後のがん情報局の活動にどのように活かしていくか、という視点で講演、その前に宮本君が活動内容、収支決算について、包括的に話をしてくれましたので、今年こそは、多くの寄付が集まるものと期待しております。皆さん、ご協力の程、御願いします。そして、立川、これは杏林大学の井本先生の依頼でしたが、あの地域、ムルアカ林、スキンヘッド鈴木、アウトサイダー佐藤など、昔からよく知っている面々がおり、楽しい討議ができました。井本先生との友情ももう二十年越しになるね。新たに有力なメンバーが加わるそうで、益々、レベルアップする青梅街道ネットワーク、楽しみです。そして、30日は沖縄、今年で14年目の連続講演記録ですが、年々、沖縄の乳がん診療レベルが上がっていることを実感します。今年は転移性乳がん治療の原理原則を考えるということで、松沼先生との2枚講演。ルミナルＢ-HER2陽性をテーマに、基本的な考え方を論じてきました。そして、地域毎のゆるい臨床試験（トライアル）として、「ゆるトラ」の必要性を提案してきました。宮良先生も「かつて、沖縄地区でトライアルを計画して、田○某などに指導を依頼したところ、いろいろと枝葉末節を言われて、とても厳しいトライアル、つまりきびトラになってしまって結局うまくいかなかった、たしかにゆるトラは大切だと思う」と言っていました。ゆるい、ということは、いいかげん、ということではなくプラグマティックということ、アトラス試験がゆるトラの代表です。当日はちょうど前の日に明石定子先生が沖縄で「女性医師の展望」の講演をしたので、当日も会場、宴会に明石先生も来てくれました。それから、翌日の那覇マラソンに参加するので、岡南先生も来てくれました。翌日に備えてアルコールは遠慮します、と言っていたのに、宮良先生に、那覇マラソンは来年もあるけど、このメンバーで飲む会は、二度とないからよく考えるようにと言われて、最後までつきあってくれてありがとう！　マラソン完走したのかね？　浜松にも来てね、ということで、11月はあまりブログ更新できませんでしたが、そういうわけで宜しく。12月はまたサンアントニオとかあり、忙しい師走ですがダイジョービー。楽しいお正月をめざして、ガンバロー！　おー！！

しゃんしゃん大会に参加した方々からいろいろなご意見、感想を頂きました。そもそも株主総会やご祝儀大会などあらかじめ決められたやらせシナリオを主催者を持ち上げる形で最後に、しゃんしゃんしゃんと手打ちをするところから来たこのネーミング。すごいですね、あんなに持ち上げちゃうんですね、というようなしゃんしゃんの実態を始めて認識した素直な感想や、それなりに知識の整理ができました、とくに後半の進め方は渡辺先生らしくてよかったですよ、というポジティブな評価、おまえは中外から講演料をたくさんもらっているくせに生意気なことをいうな、というとんちんかんな批判。これには強く反論したい。しゃんしゃんといえども参加者にとって役に立つ情報をもたらすために、事前の準備、当日の演出などに費やした時間と労力と能力、それに対する正当な報酬を得て何が悪い、世の中とはそういうものです。それにしても日本は基本はやらせ社会です。国会答弁でも厚労省の会議でも、はじめに結論ありき、あるいは落としどころが最初から決まっていて、そのためにすべて事前に根回しがなされ、あらかじめ敷かれた線路の上をただ、ただ、決められたように進むだけ、そのような抑圧された形を好む国民性がしゃんしゃん大会の根底にはあるのだろうと思います。それがすこしづつ瓦解してきている。乳癌学会改革もその瓦解途上の変化であると認識すべきでしょう。