カテゴリー: 腫瘍内科医

土曜日の午後など講演のため浜松から上り、下りの新幹線に乗る。新幹線車中では、アテンドのMRから今日の講演の聴衆は医師だけなの？、コメディカルもいるの？、全部で何人なの？・・を聞いて、講演スライドの最終バージョンを作る。ときに駄目なMR、あるいは駄目な企業だと、「本日は先生方だけです。」というのでそのように準備して行ってみるとコメディカルの人たちのほうが多いこともある。そんなこんなで、いつも講演行きの車中は多忙なのだ。ある日、浜松駅から乗ったらどこかで見たことのある老人一団が、ばらばらと乗ってきて同じ車両になった。彼らは医師会のお歴々で、おそらく東京あたりまで行き、○○研究会の全国シャンシャン大会にでもでるのだろう、見たことのある某社MRもへこへことついていた。私は上記のようにスライド調整に専念し途中駅で降りたのだが、その時おどろいた。彼らは真っ赤な顔でがやがややっている。ビール飲んで盛り上がっているではないか。これから、仕事ではないにしろ勉強に行くというのだろうけど呆れたものだ。こんな連中が医師会を仕切っているとしたら、やっぱりだめだね、こいつらでは。日医と合わせて浜医もおしまいだね、うん、それでいいと思う。

週末は、琉球乳腺倶楽部の講演に行った。沖縄には10年ぐらい前から毎年、乳がんの薬物療法の話で宮良先生によばれてお邪魔しているが、年々、レベルが向上しているのがわかる。昨年は、「転移性乳がん薬物療法の正しい進め方」というタイトルで、自治医大から研修で来ていた佐藤政広先生に症例提示係をお願いした。ことしは田原梨絵先生が同行したが、事前に最近の私のスライドを渡して、こんなふうにやればいい、と説明しただけで、素晴らしいプレゼンテーションを作って発表もきちんとしてくれた。やはり指導者がよいと若者は伸びる。ここでいうよい指導者とはおれおれ自我自賛。まず、私がSt.Gallen2009のふたつのポイント「病型分類アンド閾値確認」を解説、また、UFT vs.CMFや、CALGB9344 トライアルのサブセット解析の話をして「がちがちのエビデンス原理主義ではよくないぞ」という話をした。宮国先生がスマートな司会をしてくれた。引き続き田原梨絵先生が5症例を提示しながら「病型分類アンド閾値確認」という流れで会場とインタラクティブに話を進めた。この部分は私が司会をして、会場の参加者に、だれかれ構わずがんがん当てた。私は検査技師なので、とか、私は看護師なのでわかりません、というようなことは全く関係なく「病型分類アンド閾値確認」方式で進めていくと、誰でも正しい治療選択ができるのだ。これは実に驚きだが、まさに、「技」として、伝達可能なノウハウなのだ。このようにすれば、スムーズなチーム医療ができるのだ。チーム医療を箱もので考えるのではなく、このような技術を開発することのほうが大切であることを痛感した。

 

技のポイント；

病型を、liminal A, luminal B, HER2病、Basaloidにわける。

閾値表をみながら、「閾値越え」を探す。

luminals については、閾値越えがあれば、ケモを加える。

どんなケモを使うかは、患者の意向を考慮して選択する。

 

それにしても今回使った新築の医師会館にしても、昨年のテダコホールにして、信じられないほどのゴージャス建築だ。すべて、思いやり予算のような補助金でできているのだ。いくら基地があるからといって、沖縄はすこし甘やかされているような気がした。

 

 

癌治療学会3日目の午前中は｢原発不明がん｣のシンポジウムがあった。癌治療学会で原発不明がんが独立したシンポジウムとしてとりあげられるなんて、ちょっと前までは考えられないことだったし、そもそもシンポジストとして壇上に並ぶ腫瘍内科医なんて佐渡の朱鷺よりも少なかった。それがどうでしょう、司会には国立がんセンター中央病院の安藤正志先生、そしてシンポジストには兵庫県立がんセンターの松本光司先生、国立がんセンター中央病院の米盛勧先生、栃木県立がんセンターの山中康弘先生らが壇上に並ぶ。彼らの発表態度はすばらしく、スライドもわかりやすく、主張もしっかりしていた。さすが私の弟子だけのことはある、どんなもんだい。彼らは指導者がよかったのか、会場で私のことを見つけると、にこにこして「よろしくおねがいします」とわざわざ挨拶に来た。こういうのは大変うれしいしかわいいものだ。私も学会で恩師に会えば必ず出向いて挨拶するようにしている。だがしかし恩師でもなんでもないKKZEなんかは当然無視だっち。それで弟子ひとりが弟子を3人育成すれば二代目で9人、三代目で27人・・。まるでネズミ講ですね、といわれるがそれでいいのだ。このスピードでいけば朱鷺を抜いて、アッという間に腫瘍内科医不足など解消するはずだ。私が国立がんセンターにいたころは腫瘍内科医が少ない、少ない、足りない、足りないといわれ、永遠の絶滅危惧種のように扱われれ、「やはり化学療法は外科医が担当するのが望ましい」なんて言われた。また、呼吸器内科医や消化器内科医なのに、腫瘍内科医と名乗ったりするような「鳥なき里のこうもり」現象も。しかし、腫瘍内科医ネズミ講計画は着々と進んでおり、あちこちの施設に羽ばたいていって活躍しているさまは、佐渡の朱鷺みたいだ。これぞ、本当のがん診療の均てん化だと思う。一方、いつまでも築地市場裏を巣立つことができない我が良き友たちもいる。さあ、君たちも早く朱鷺になってみたまえ、楽になるぞ。

 

 

 

 

 

【茨城発】やっぱり、やめたほうがいいだろう、乳癌診療の地域連携クリニカルパスなんが作るのは無意味だ、と、昨日、茨城県水戸で、病診連携のパネルディスカッションに参加してそう思った。茨城県もここ数年、乳癌診療に取り組む乳腺科医師が充実してきてすばらしいメンツがそろっている。そんな先生方とかなり本音のディスカッション。おもしろかったです。そもそも乳癌診療に興味がない、あるいはやったことがない診療所の医師に、ホルモン療法だったら簡単だから診てよ、なんていうこと自体、ナンセンス。一体全体、誰が言い出したんだ？　病診連携クリニカルパスなんて。所詮、はこもの的発想しかできない厚労省系統の頭のかたく、現場を知らない小役人の発想だと思う。そんなん、やめたほうがいい。大切なことは、地域に入り込んだ「セブンイレブン（ファミマでも可）のような街角がん診療」を実践できるような「高機能がん診療所」をつくること、やっぱりこれに尽きる、と、改めて認識した。政権交代の突破口を作ったのは茨城だ、と主張していたご高齢の先生がいらっしゃったが、その勢いで、ぜひ２０世紀型の古臭い、上意下達型組織論に基づくがん診療拠点（きょとん！）病院構想を白紙撤回してほしい、えいえいおー！！

Q1

ご無沙汰しております。今日は同門で最近乳腺に力を入れられている先輩からうけた質問のことでメールさせていただきました。Luminal Aのような予後の良いタイプでホルモン感受性が陽性でもadjuvantに化学療法を行う場合の見極めや、化学療法を行う根拠となる論文はあるのかと聞かれて、渡辺先生が知り合いなら聞いてもらえないかといわれました。基本的にはSt. Gallenのrisk分類などを参考にして、大きさやリンパ節転移などのriskが高ければホルモン陽性でも化学療法を追加する考えでよいと思うし、エンドキサンの卵巣機能抑制効果をねらってACを追加することもあるみたいですよ、とは伝えておきましたが、何かアドバイスがありますでしょうか？

 

A1

Luminal AとLuminal Bは、本来はマイクロアレイを用いた多遺伝子発現分析とその結果をクラスター分析をして、正常の内腔細胞（luminal cell）に生理的に発現している遺伝子にどれくらい似ているか、という観点から、まず分類されました。そして、それぞれの特性を調べてみると、Luminal Aには、ホルモン感受性が高い、分化度が高い、悪性度が低い、というような生物学的特徴を示すものが多く、臨床的にも予後がよく、ホルモン療法がよく効くということが報告されるようになりました。一方、Luminal Bは、ホルモン受容体陽性でも、発現している細胞の割合が低いとか、ERは陽性でもPgRは陰性とか、HER2の発現が認められている、Ki67発現細胞の割合が高い、などの生物的特徴や、ホルモン療法だけでは予後がわるく、抗がん剤の追加が必要だろう、ということが示されています。それで、マイクロアレイを用いた多遺伝子発現分析とその結果をクラスター分析を行わなくても、ER陽性（50%以上）、PgR陽性（50%以上）、HER2陰性、グレード1のような場合には、近似的にLuminal Aとみなして、ホルモン療法だけで治療、抗がん剤は行わない、というような判断が成り立つと思います。腋窩リンパ節転移が1-3個ぐらい陽性でも化学療法は行わない、ということも一般的です。この考え方はSt.Gallen2009でしっかりとしめされており、論文の表３の域値はまさに、Luminal AとLuminal Bを区別するものであると考えてよいと思います。

閉経前で卵巣機能抑制を目的としてACなど、エンドキサンを使用するという考え方もあります。しかし、卵巣機能抑制が目的なら、LHRHアゴニストという、そのための専用薬があるのですから、それを使用するほうがよいと思います。エンドキサンは、二次性白血病の懸念などがあるので、注意が必要だと思います。

 

Q2

当院の前任者も含めて、この地方近辺ではXC（ゼローダ＋エンドキサン）を積極的に行うようですが、進行再発乳癌でゼローダ単剤よりもXCでいくほうがよいのでしょうか。エビデンスとしてはまだはっきり出ていないように思っていたのですが。いまも30歳台で多発肝転移のあるStageⅣ乳癌の患者さんがいるのですが、triple negativeで、FECがPD、ドセタキセルも3サイクル後ですが、肝転移は変わらないのですが原発巣がやや大きくなってきています。腫瘍マーカーの上昇が止まってきたのでご本人、ご家族とも相談しもう2サイクルほど継続予定としましたが、PDだったらその次はナベルビンか、ゼローダ単剤か、あるいはXCか、TS-1かと思っております。XC療法の位置づけについて、もし先生のお考えがあればお聞かせいただければ幸いです。

 

A2

XC は使用しません。併用の意味はありません。ゼローダは単独で使用、エンドキサンとの併用は根拠がありませんし、二次性白血病の懸念などから、エンドキサンはなるべく使用しないほうがいいと思います。ゼローダは単独でも十分に効果のでる薬だと思います。また、再発乳癌の化学療法は基本的には「単剤で一剤づつ」という原則を否定するようなエビデンスはありませんので、可能限り単剤で使用します。

「医局に人生を預けるな」という本を書こうと思っているんだと、常日頃、周りの人々に話しているのだが、そんな私に、「先生、ぜひ、読んでもらいたいものがあります。」と、乳腺科の田原梨絵先生がにこにこしながら雑誌を持ってきた。見ると表紙には「やっぱり、医局がスキ」とあり、雑誌のタイトルは「Nikkei Cadetto」、35歳未満の医師を対象に日経が出している雑誌だ。ほかに、「理想の白衣をつくちゃお！」　なんていうおちゃらけた記事も載っている。こんなくだらない本があることを初めて知った。さすが日経だ。

「やっぱり、医局がスキ」の中身を読むと、アンケート結果を何となく集計したような記事でインパクトはとても弱い。「教授の奥さんに手下のように使われた。」とか、「教授が考えだした聞いたこともないような病型分類を使わないと教授が怒る」とか、医局の不合理が匿名で並んでいる。そのあとで、私たちの医局はこんなに素晴らしい、と教室員一同の集合写真や、教授、医局長の笑顔のならんだよいしょ的ルポが続く。最後に、医局秘書の特集までついている。あきれた記事だ。医局に身を置かない人は医局をまったく評価していない。だけど、医局の同門であるというしがらみは一生抜けないので、実名では医局を批判できない。一方、医局一筋の典型である教授や、その太鼓持ちの医局長なんていう人たちは、医局しか知らない、井の中の蛙が多い。だから医局は素晴らしい、医局にいれば死ぬまで安心だよ、とまるで地上の楽園、北朝鮮のようなことを言い、医局を批判する連中は医局に残れなかった負け犬さ、となる。でも、医局はどう考えても消滅すべきある存在だ。医師以外で、医局のような中途半端な、前時代的な仕組みがあるのは、相撲部屋ぐらいだ。

「Nikkei Cadetto」の記事には、肝心なことが抜けている。しかし、35歳以下のくちばしの黄色い連中には、理解できないことなのかもしれない。肝心なこととはこうだ。

2004年に始まった研修制度は、医療崩壊の引き金になったとか、いろいろと批判も多い。手直しはされたが、さらに骨抜きにもなった。だからと言って時代錯誤的な「医局」に戻ることを推奨するなど具の骨頂だ、ノスタルジア、懐古趣味、古き良き三丁目の夕日の世界だ。Nikkei Cadettoの記事は、表紙の「やっぱり、医局がスキ」とは裏腹に実は、医局に将来はないということを明確に物語っている。新しい研修制度がどうこう、医局がどうこうというのではなく、35歳以下の若者が目指すべきことは、自分の人生は自分で切り開くということだ。そのためには、自分の付加価値を高めること。若かろうが年配であろうが、すべての医師には目には見えない「値札」が付いている。その値を決めるのは、患者である。医療者としての価値を高めるような研修を積んで、社会保障の一翼を担う天職を選んだ誇りと自信を持てるように日々の研鑽が必要だ。学位を取るのも付加価値を高める一つの手段ではあるが昔ほどの価値はつかないかもしれない。現在の専門医も制度的、内容的にはお粗末極まりないけれども、今後は名実共に医師の付加価値を裏打ちするような肩書になっていくだろう。また、医師としての基本的な態度、素養、コミュニケーションなどの技術、EBMの考え方、実践方法などを身につけ、世の中の役に立つような医師になろう、という志が大切だ。コンタクトレンズ外来とか、美容形成とか、くその役にもたたないような職業は医師が担当する仕事ではない。医師は、医師としての世の中から求められるような重要な職責を全うし続け85歳になったら社会的責務に幕をひく。90を過ぎてまで老醜をさらすべきではない。足元が明るいうちにグッドバイ、ということも大切ですよ、ひのじい、すぎじい、○○じい。

医局に人生を預け、ご気楽ご気楽な生活をエンジョイする時代は終わったのだ。待遇がどうこう、拘束時間がどうこうと愚痴ってばかりいて、拘束時間は小説を読んで、時間がくると風のように立ち去る、医局から派遣されるアルバイト医師には、こんな行動をとる情けない人間が多いそうだ。しかし、自分の付加価値を高めるためには、医師としての自分が、世の中から、周囲から求められる仕事は何か、つまり自分のミッションはなんだろう、それを心得て情熱をもって、つまりパッションをもって、朝から明るく夜まで元気に、つまりハイテンションで仕事に臨む。この、ミッション–パッション–ハイテンションが重要なのである。この雑文も、「医局に人生を預けるな」の一部となります。

9月12日、13日と、浜松アクトシティーで乳癌学会中部地方会を開催、730名の方々にご参加いただきました。テーマを「すそ野を広げよう、中部乳癌診療」としました。その意図をもう少し突っ込んで言うと、いま、やたらに品質品質、専門専門、認定認定、安全安全・・・と、見果てぬ夢の高レベルがあちこちで求められています。しかし、そんな高レベルなことって、そもそも実現できるはずもない。高レベルを目指す、という姿勢、意気込み、努力は、当然必要ですが、結果として完璧でないと許されない、みたいな、窮屈な、窒息しそうな世の中になっています。乳癌診療の領域をそんな風潮があって、「なんか敷居が高いね」というような感じで、若い人たちや、気持の若い人たちが敬遠してしまっているところがあります。現実問題としては、そんなこと言ってられなくって、医師も看護師も技師も薬剤師もコーディネーターもすべて足りないという状況で、やる気のある、元気のある、前向きで、実直な人たちが、せっかく乳癌診療に興味を持って勉強したい、といっているのに、そんなにハードルを高くして何の意味があるんですか？　もっと仲間を増やそうよ、というのが、「すそ野を広げよう！！」の背景にあります。前例がない、とか、他とのバランスがとれない、とか、そんなこと言っている時ではありません。思い切って、欲張って中身の濃いプログラムを用意しました。そしてそれぞれの担当者が素晴らしい仕事をしてくれました。皆さん二日間お疲れさまでした。そしてどうもありがとう。またがんばろうね。

昨日、筑波大学泌尿器科の赤座先生が浜松に講演に来たので聞いてきた。タイトルは「がん診療の現状と今後の課題」。期待していったのだが期待はずれだった。というのは、話の中身が変なのだ。「腫瘍内科医と泌尿器科のテリトリーは・・」とか、「腫瘍内科医は、俺たちに抗がん剤治療は全部まかせろというが・・」とか、「すべての疾患を見ることができる腫瘍内科医は果たして存在するのか・・」など。前立腺がんを例に取って話そう。

①PSAが上昇してきた60歳の男性。前立腺触診をしたら硬結がふれた。前立腺がんの可能性が高いから泌尿器科を紹介した。生検の結果前立腺がん。前立腺全摘して、限局型（遠隔転移がない）なので、引き続き腫瘍内科でﾌｫﾛｰｱｯﾌﾟ。

②大学病院泌尿器科で前立腺がん骨転移で、ホルモン療法（LHRHアゴニスト、カソデックス、エストラサイト）などを実施4-5年はコントロールできていたが増悪。さまざまなホルモン剤のさまざまな投与方法が試みられたがPSAは増加の一途。ホルモン不応性と診断され、ドセタキセルが使用されたが、白血球が1500になったという。ことで泌尿器科では投与中止。その後、再び、ホルモン剤が繰り返されたが奏効するはずもなく痛み増強。肝転移も出てきた。腫瘍内科ではドセタキセルの使用は手慣れたもの。うまくマネージして緩和的化学療法成功。

これらふたつの事例のように泌尿器科医が腫瘍内科と協力して患者にとって最善のアプローチをすればいい話だ。冒頭のようにテリトリーとか、お前らは手を出すな、みたいな話はおかしいのだが、そのような話になってしまったのは西條さんがわるい。「肺癌の化学療法しかわからないにせ腫瘍内科」といわれても仕方がない。そうはいっても西條さんは自民党のあほう元首相と同じで過去の人だ。おかしな議論はここらへんでおわりにしましょうね、赤座先生。

現在、twatanab@oncoloplan.com などの、XXXX@oncoloplan.com 　メールと 医療法人圭友会浜松オンコロジーセンターホームページ（http://www.oncoloplan.com  ）が使用できない状況になっています。これは、サーバーが故障したためで、明朝には復旧するとのことです。昨日(月曜日)朝から、メールの送受信がほとんどできず、静かな二日間を過ごしております。ご迷惑でしょうが、連絡がつかないのでご容赦ください。緊急連絡は、toru999wata@docomo.ne.jpまでお願いします。

日曜日に第8回の浜松乳がん情報局市民講座を開催しました。200名をこえる参加者で会場は少し手狭でした。次回はもう少し広い部屋をとります。事前に寄せられた53の質問にたいしてパネリストで分担して全問回答を達成しました。もともとこの市民講座は、あなたの疑問になんでも答えます！というコンセプトで2006年から開催しています。事前に質問を募集する→ある程度集まったところで準備会①でパネリストに割り振る、会の1週間ぐらいまえに準備会②で各パネリストの回答をみんなで見て聞いてあーだこーだ、と批評して、そして会の当日の午前中に、準備会③で最終チェック、といった手順で、質問に真正面からどっしりと答える、ということを旨としてきています。終了後に、参加者からの意見を読みながらの中華料理を食べながらの反省会で、改善できるところは改善していこう、つぎはどうしよう、ということを相談する、といった流れであります。

 

全部答えるためには、かなりぐいぐいと進めなくてはいけませんが、参加者からの意見はおおむね、よかった！！　全部答えてくれたありがとう！！　という花丸評価でした。中には、あつい、さむい、せまい、時間が長すぎる、とか、いろいろと文句が書いてあるのもありますが、そういうのはそういうので、一応は読んでおくけれど、こっちもこれだけ一生懸命やっているのだからつべこべ言う人はこなくてもいい、というのがちらっと見える本音なのかもしれないという意見もあったりなかったりと、難しい問題で、まあまあまあ、というとこどろです。次回は2月14日です。つべこべいわない方々のご参加をお待ちしています。