前号でも触れたように、すでに「主たるエンドポイントとしてのPFSとかOSが報告された大規模臨床試験」に参加した被験者のアーカイブマテリアル（過去の資産）を使用して、最新鋭の分析機器（がん組織の遺伝子変異解析）を財力に物を言わせてガンガンおこない、その結果、あまりぱっとしないデータが報告されて、いささかうんざりしているSABCS2014です。そんな発表では、会場から全然質問がでなくて、司会者が時間調整するために四苦八苦してどうでもいいような質問をするというまるで、日本の学会のような感じです。「過去の資産」と「現在の財力」にきらりと輝く知恵が加わると、似たように発表でもVogel from New Yorkが多少頓珍漢でも質問をするという状況です。去年のサンアントニオでVogel from New Yorkに質問され、キャッキャッと騒いだお嬢さんがいましたが、ドイツのミカエルウンチも、今日そうでした。ふてぶてしい態度は相変わらずで、質問にも真面目に答えません。しかしVogel from New Yorkが質問したら「I did it!　I did it!!」と喜んでいました。そんなわけで、oral presentationは、知恵のない発表がめだっていますが、ポスターではちょっと知恵が感じられる発表がありましたね。例えばω３不飽和脂肪酸によって、アロマターゼ阻害剤による関節症状が軽減した、というオハイオ州立大学の発表。２０症例 vs. ２０症例ぐらいのランダム化・盲検化比較試験で、QOLの客観的評価や炎症サイトカインの測定もきっちりやっています。ω３不飽和脂肪酸は、処方薬では「ロトリガ」ですが、サプリメントとしてもEPAやDHAなど簡単に入手できるものです。この検討は症例数が少ないので、真実・バイアス・偶然のうち、偶然を見ているのかもしれません。検証するための大規模比較試験は、武田がプラセボとの比較試験といった形でやる気を出してくれれば、QOL評価をきちっとできる下妻晃二郎先生にお願いして立派な臨床試験が成立するでしょう。この知恵は二番煎知恵ですけど。Good Morningをオハイオといえばいいよ、とか、What time is it now?を、掘った芋、いじるんでねー、といえばいいよというようなちょっと気の利いた知恵が感じられる発表でした。

きちっと整理され保管された過去の病理検体をアーカイブマテリアル（archive materials）と呼びます。アーカイブとは、公文書（保管所）、記録保管所、保存記録、古文書とも訳されるように、手間暇かけて、悪くならないように保存されたもの、という意味。がん組織標本は、手術や生検で採取したものを、腐らないようにホルマリンに漬けて固定し、パラフィンの中に封じ込めたもので、室温に置いておいても、半永久的に、DNA、タンパクなどがほとんど変性することなく保存ができます。そのため、パラフィンブロックは、極めて大切ですが、同時に、極めてぞんざいに扱われることもあります。大学の医局から関連病院に移るときの引越しで、机の引き出しからゴロゴロとパラフィンブロックが出てきて、「o-332343-2(1)」などと整理番号が書いてあるけど、どこの、いつの、どの患者の検体か、わからなくなっていて、まあ、いいか、と、こっそりとゴミ箱に捨ててしまう、ということもよくあったりします。それなので、臨床医がパラフィンブロックを勝手に持ち出したり、貸し出しても返却しなかったりということがあるので病理の先生は、概して几帳面な性格なので「持ち出し、貸し出し厳重禁止」とするのが一般的です。パラフィンブロックにように室温で長期間保存できるものが、データベース化されしっかりと保管されていて、しかも、「一定の治療を受けた均質の患者集団の病理検体」ならば、なおさらその価値は高いわけです。つまり、「前向きな臨床試験を昔からきっちり行っている病院や臨床試験グループ」などでは、研究資材という点では宝の山、ひと財産持っているようなものです。それで、全ゲノム（遺伝子セット）の解析が可能となって来たここ数年、アーカイブマテリアルが、片っぱしから解析され、どの遺伝子に異常がある場合に、がんは再発しやすいのか、治療が効かないのか、再発とか、死亡するのは、どの遺伝子の異常が原因なのか、ということで、聞いたこともないような遺伝子が「容疑者」として浮かび上がったきて報告されています。犯罪捜査と同じで、事件現場近くの「防犯カメラ」に写っていた、ということをきっかけに捜査が進んでいく、みたいなものです。今回、サンアントニオ乳がんシンポジウムでも、アーカイブマテリアルを用いて、遺伝子解析を行い、変異のある遺伝子が見つかりました、とか、その遺伝子異常の結果とし生じる酵素異常とか、受容体異常をブロックするような「阻害剤」をつくって、それらの効果をみた細胞実験、動物実験の結果や、第一相試験結果の結果などが報告されています。はやぶさが、どうして、あんな遠くの惑星まで正確に飛んでいき着地して砂とかを採取して、地球に戻ってくるのか、説明しろといわれてもよくわかりません、というのと同じことで、細かいところは、わからないけれども、そのように科学が進歩していることは把握しておく必要があるでしょう。はやぶさの話を科学雑誌「ニュートン」を読んで理解するように、我々臨床医も、「アーカーブマテリアルを遺伝子探索して見つかった遺伝子の異常をブロックする阻害剤のはたらき」を正しく把握しておく必要があります。

2014年11月にNPO法人がん情報局の活動報告を行いました。ご支援いただいている約４０団体の方々にご参加頂きました。2015年も地道な活動を継続していきます。現在、決まっている活動内容をご案内いたします。

企画イベント

第8回　がん看護フォーラム21  
2015年1月17日 (土曜日）13:30-17:00  浜松医療センター3F講堂
テーマ「がんサバイバー支援」
内容：
基調講演1  がんサバイバーへの支援を考える～回復的がんリハビリテーションに焦点を当てて
浜松医科大医学部看護学科 教授　森恵子
基調講演２
(1) 患者会としての支援と役割  あけぼの岐阜 代表  橋渡智美
(2)  がん体験者として（株）PEER 柴田美紀
症例検討 (グループディスカッション）
浜松医療センターがん看護専門看護師 小野田弓恵

第19回　乳がん市民公開講座
2015年2月15日 (日曜日）13:00-16:00  アクトシティ浜松　コングレスセンター3 階
テーマ「こころの処方箋」
基調講演　 いい覚悟で生きる〜がん哲学外来の処方箋〜
順天堂大学教授　樋野興夫
パネルディスカッション
あなたの疑問に答えます　恒例のとおり

第11回　中部乳癌会議
2015年2月28日（土）17:00 〜 3月1日（日）12:00　あいち健康プラザ　「健康科学館」2階 会議室5
特別講演 「 我が国の乳癌診療の未来を考える −次世代の専門医育成のために− 」
聖マリアンナ医科大学　津川　浩一郎
Debate・臨床試験案提示
比較的若手医師20数名が４班に分かれdebate battleを展開する
司会：
名古屋市立大学　遠山　竜也
愛知県がんセンター中央病院　澤木　正孝
愛知県がんセンター中央病院　安藤 正志

第16回　浜松オンコロジーフォーラム
2015年4月18日（土曜日）15:00-18:00  アクトシティ浜松　コングレスセンター5階
講演1 だれも教えてくれなかった乳がん超音波診断
高松平和病院　何森亜由美
講演2 乳がんMRI診断
亀田メディカルセンター　戸崎光宏
講演3 ウィーンのザンクトガレン2015
浜松オンコロジーセンター　渡辺亨

参加ご希望の方は、NPO法人がん情報局ホームページをごらんください。

また、下記の定例イベントは、医療者限定の臨床能力増強を目指した症例検討勉強会ですので、一般には公開しておりません。

定例イベント

たちてんテレビカンファレンス
毎月第三木曜日　18:30〜
V-CUBE テレビ会議システムを使用した症例検討会

たちてん看護テレビカンファレンス
毎月第二月曜日　18:15〜
V-CUBE テレビ会議システムを使用した症例検討会

乳がん症例検討会
第一、第三水曜日　19:30〜

私の研修医時代、麻薬はモルヒネ粉末を水と赤ワインとシロップに混ぜた液体で、考案されたイギリスの病院名から「ブロンプトンカクテル」と呼ばれるものでした。がん患者はこれを１日６回内服、夜痛い時は夜勤の看護婦を呼び医師に許可された追加分を内服、という大変使いにくいものでした。このような不便さに麻薬に関する社会通念が加わり、麻薬には中毒、体力消耗、早死と言った、明らかに間違った概念が医療者の間でも定着していました。その後、１日２回の内服で済む錠剤や、三日に１枚皮膚に貼るパッチ型の製剤が発売されると不便さは一掃され、がん性疼痛完全撲滅というWHOのキャンペーンにも後押しされ、医療者の間で、医療用麻薬が普及したかに見えました。

しかし、11月18日朝日新聞医療欄の記事「医療用麻薬に誤解の壁」は、日本では使用が広がっていないと指摘しています。この記事では、医療用麻薬の普及を妨げる原因の一つに医師の説明不足を挙げていますが、私の見解はちょっと違い、単語の問題だと思うのです。医療用麻薬を「強い痛み止め」という医師の説明がそもそも間違いのもと、これは強い薬は使いたくないという患者の心情を逆なでする表現です。弱い、強いではなく、消炎鎮痛剤と麻薬とでは薬の作用のしかたが違うのです。また、「麻薬」という単語は必要でしょうか。医療用とつけても麻薬と聞けば、患者、家族は、依存症になる、寿命を縮めると思います。麻薬という単語に染み付いた誤解はそう簡単には解けません。ならば、いっそのこと麻薬という単語を使わなければいいのです。別に法律で決まっているわけではありません。学会で私がそう発言したら、ある病院の薬剤師が「入院患者では薬袋に赤いスタンプで麻とあるので、麻薬と言わないわけにはいかない。」と反論。しかし、そのスタンプも法的根拠はないのです。誤解の壁は、全く根拠のないところにいつまでも立ちはだかっているようです。

2014年11月18日の朝日新聞医療欄に「医療用麻薬に誤解の壁」という記事が載っていますが、掘り下げが甘く取材内容もありきたりです。実際の壁は、行政、マスコミにあることがわかっていません。オキシコンチンを内服している患者が海外旅行にいくことになりました。そうしたら、旅行社から、麻薬を飲んでいることを英語で証明してほしいと要求され、地方厚生局のホームページをしっかり読んでくれと言われました。地方厚生局のサイト見るとそこには、「麻薬は、厚生労働大臣の許可を受けた「麻薬輸入業者」・「麻薬輸出業者」でなければ、輸入輸出することができないと「麻薬及び向精神薬取締法」で定められています。」と書いてあります。確かに、輸出とか輸入という話ならば、その通りでしょう。しかし、医療用麻薬を内服している患者でも「自己の疾病の治療のために麻薬を使用されている方が出入国する場合には例外規定を設けており、事前に地方厚生(支)局長の許可を受ければ、その麻薬を携帯して輸入・輸出することができます。」とあり、事前の許可を得るようになっています。「例外規定」という概念が医療者からみるとピンときません。さらに注意事項として「海外では、日本とは異なる規制を行っている場合があります。訪問する国の在日大使館や領事館などに、事前に許可が必要かどうか必要な場合はその手続きについて問い合わせていただき、トラブルなどが発生しないよう十分にご注意ください。」「海外で麻薬等の処方薬を所持する場合、違法薬物所持の疑いをかけられるなどのトラブルを避けるために、上記の条件に係わらず英文の医師の証明書を携帯することをお勧めします。英文の証明書の作成については、かかりつけの医師にご相談ください。麻薬等の商品名は海外では通用しない場合がありますので、必ず成分名で記載するようにしてください。」とあります。触らぬ神に祟りなしという姿勢を感じ、事なかれ主義行政の分厚い誤解の壁がここに立ちはだかっているのです。朝日新聞辻外記子記者は、この点をどう考えているのでしょうか。この辺りを国際的にもきちんと整理するのが、行政の仕事だろう！！と思いますけどね。麻薬の話題、ここも読んでみよう。

「薬は体に悪い影響を与えるのでなるべく飲まないほうがいい」という間違った意見を主張する本が出回っています。立ち読みしてみると、糖尿病の治療はするな、コレステロールは下げるな、など根拠のない誤ったな話ばかりで呆れてしまいます。がん治療についても、一部の出版社が煽り立てるように抗がん剤を否定する内容の本が店頭に多数並んでいます。また、鎮痛剤や解熱剤は飲まないで痛みは我慢するほうがい、熱は下げないほうがいいと主張する本もありました。このような情報に影響されているのか、薬はとにかく飲まない方がいいと固く信じているひとは少なくありません。どんな薬にも求める効果と避けることができない副作用が必ず現れます。とくに抗がん剤は確かに副作用が強いです。しかし、副作用を経験するけれど長生きができるという効果が得られる場合も多いので、一時的な副作用をどうにか凌いで、効果を享受してほしいと思うのです。出版社も本が売れさえすればいいというような無責任な対応は改めてもらいたいとつくづく思います。同様のことは、テレビ番組にも言えます。以前、がん治療をテーマにした民放の特別番組に出演した時、事前に予備取材があり、私は腫瘍内科医は数種類の抗がん剤を用いて、副作用を抑える工夫をしながら効果を引き出しながら治療を進めるという内容を提案し、患者にも取材に応じてもらい映像も準備しました。ところが、スタジオでの番組収録の際、ゲストタレントの「えっ、抗がん剤って一種類じゃないの？」の発言に対して私が言った「抗がん剤は約１５０種類ぐらいあります。」の一言にディレクターが反応、後日、追加取材が来て、ありったけの抗がん剤を並べて撮影し出来上がった番組は「がん治療の達人！１５０種類の抗がん剤を使いこなす」という内容でおもしろおかしくまとまっていました。テレビ番組は視聴率さえ上がればよいのでしょうか？　マスコミは国民のレベルを反映しているのでしょうか？

他の病院で乳がん手術を受け５年後に肺転移が診断されたYさんが娘さんと一緒に当院にやってきました。持参した紹介状には５年間ホルモン剤「タモキシフェン」を内服した、と書いてありました。ところが看護師が本人から話を聞くと、処方された薬は全く飲まずそのまま家に置いてあるというのです。娘さんも前日に聞いて驚いたそうです。内服しなかった理由を聞いても明確な答えは返ってきません。あまり問い詰めては本人も辛かろうと、なぜ、どうしてはさておき、話してくれてありがとうございます、ということにしました。紹介状に書いてあることをそのまま信じていたら、同じことの繰り返しになっていたかも知れません。もし、治療しなければ肺転移が進行し、咳が出る、息が苦しくなるといった症状が現れるだろうから、それを予防するには何らかの治療はする方がいいことを私は患者に説明しました。自宅にあるタモキシフェンはすでに有効期限を過ぎているし、別の飲み薬も飲まない可能性があるので、月に一回の注射で使うホルモン剤はどうだろうか、と説明したところ、すんなりと治療を受け入れてくれました。診療後、看護師が聞くと、説明はよくわかったので治療は続けていきたいとのことでした。次の予約日に受診してくれるかどうか、若干気になりますが、まずは一安心です。Yさんのように薬を飲みたがらないという患者は少なくありません。その理由は、何のために、何を求めて治療をするのか、ということが、患者に伝わっていないことだと思います。医師からの説明が不十分、不適切であることが大きな原因であることは間違いありません。がんの治療薬について、医師が説明し患者が理解すべき最大の要点は、「望む効果を得るためには、ある程度の副作用は受け入れざるを得ない。」ということです。買い物をするのにお金を払わなくてはいけないのと同じように、効果の代償としての副作用ということを理解してもらいたいのです。

 

私はがん治療医として数百人の患者の最期を看取ってきました。死亡を確認し家族に臨終を告げるのですが、病室では家族の深い悲しみに圧倒されながらも、死にゆく患者の尊厳を保ち、家族に穏やかで暖かい思い出が残るよう配慮するのも医師の仕事であることを学び、看取りは医療であると同時に法に定められた職務でもあり、また厳粛な手順であることも習得しました。浜松で街角がん診療を開設して十年、自宅やホスピスで亡くなることを希望した患者、家族に安心して最期の時を迎えてもらえるよう調整する仕事も続けています。Oさんは総合病院で乳がんが転移した状態で診断され、当院で通院治療を開始しました。家族に迷惑をかけては申し訳ないからと、Oさんは毎週ひとりでとなり町から電車に乗って一時間かけて通院して来ました。まだ元気なうちは通院も楽しいですとおっしゃっていましたし、町内会活動や婦人会の旅行などにも積極的に参加するよう私も勧めていたので、家族はOさんの病状を正しく理解できていなかったようです。痛みや息苦しさがでてきた頃に、孫を預かるのも辛くなったOさんは息子夫婦に「だいぶ辛いので少し助けてね」と伝えました。しかし、息子からは「お母さん、弱音を吐かずに頑張ってね」と本人とっては不本意な返事が返ってきたのでした。その話を看護師が点滴中に聞きだし、本人、夫、息子夫婦と我々医療者との面談を設定、私から家族にOさんの病状を説明し助力を求めました。それからは夫も受診の際には電車で同行して来ました。ある日Oさんは診察室で「自分は住み慣れた自宅で死にたい」と言いました。本人の明確な意思表示は夫もうろたえるほどでしたが、我々は即座に対応することにしました。看護師から自宅近くの訪問看護ステーションに連絡し近所の診療所の先生に往診を依頼しました。２週間後、息子から、本人の希望通りの最期を迎えることができ家族も感謝しているとの連絡がありました。

市民公開講座の休憩時間にYさんのご主人から「ちょっといいでしょうか。家内なんですけど、一年前にA病院で乳がんの手術を受け抗がん剤治療をしたけどすぐに肺に転移が出ましてね、先生のところで診てもらえませんか。」と声をかけられました。限られた時間でしたので「構いませんよ、担当の先生に診療情報提供書を書いてもらってください。」と答えました。こういう場合、薬物療法なら当院が専門ですし、こちらとしては転院を断ることはしません。ただ、手術前後の検査結果、今までの治療内容をまとめた担当医師からの診療情報提供書とMRIやCTなどの画像診断の情報が必要です。翌日、Yさんが当院を受診、昨日の今日ですから当然、診療情報提供書は持っていません。ご主人は、思い立ったらすぐに行動する猪突猛進型で診察室に入るなり「今日から治療をお願いします。」とYさんもいっしょに頭をさげました。しかし、情報もないので今日からというわけにはいきません。A病院の担当医に手紙を書いて情報提供を依頼、先方も快く対応してくれたので、一週間後から治療を開始しました。効果と副作用をみながら、抗がん剤を一剤づつ順番に使って治療を行い、肺転移による息苦しさや咳もおさまり、Yさんは友人と温泉旅行や歌舞伎見物にも行ける日々を送っていました。三年が経ち、抗がん剤治療もそろそろ使えるものがなくなり、痛みのある骨転移には放射線治療を行い、痛み止めを飲みながら症状緩和を主体とした治療に移る時期になりました。ある夜、Yさんのご主人から「C病院に放射線の新しい機械があると聞いたので電話したら、主治医の了解を取るよう言われました」と電話がありました。翌日、C病院の先生から「Yさんが受診し今日から放射線治療をと言っていますが・・」と連絡があり、急いで診療情報提供書を送りました。我々医師は患者の求めには精一杯応じますよ、でも患者、家族も常識的な対応をしてくれないと困ります。