オンコロジストの独り言

２月なかばに医療センターで「看取り、見送りに主治医はどのように対応するかについて意見交換会」がありました。きっかけは医療センターで亡くなった患者遺族から投書があったことです。私は院外主治医という立場で、そのような意見交換会にはほとんど参加したことはありません。しかし、今回のテーマは考えるところがあったので参加しました。私の考えは（１）看取りや見送りは主治医として関与するのが当たり前である、（２）業務というよりは医師として患者、家族にかかわった人間としての気持ちの表現でもある、（３）先輩医師の行動をみて学び、先輩医師から伝承された技術も活用するのがよい、（４）看取り、見送りは、後輩医師が先輩の背中を見て学ぶべき行動学であり、伝承すべき文化である、に集約されます。意見交換会では医長クラス４−５人が意見を言いました。驚いたことに、一人をのぞいて、「看取りは当直医師に任せるべき、見送りは不要」との意見でした。医長クラスは皆、私と同年代か少し若手で、新設の単科医科大学卒業です。なので、背中を見せて後輩を育てることのできる先輩が身近にいなかったということもあるのでしょうか。文化としての伝承がなされていないため、私と同世代の医師たちが、後輩に向けて背中を見せて率先垂範することができないのではないでしょうか。看護部長も、「昔は先輩医師の背中をみて、ということがありましたが、今はそういう時代ではありません。」と言っていました。また、医師の中には、「死んだ患者よりも生きている患者が重要」とか、「東京あたりの病院では、看取りは当直医の業務、見送りはしない、ということをルールとしているところもあると聞く」、「翌日の業務に支障を来たし、リスク管理の観点からは、夜間の看取りは、当直医師の業務とすべきだ」など、背筋が凍り付くような意見の主張もありました。やや年配医師のフロアからの意見「死亡診断書をあらかじめ書いておくような無神経なことはするべきではない」に、「なんでそれがだめなんですか！？　当直医が経過を全部確認することなどできないわけだし、正確に記載できるのは主治医だ」と強烈に反対意見を主張する若手医師もいました。確かに業務としては合理的かも知れませんが、心情的にはなにか殺伐としたものを感じます。私もやはり、主治医が死亡確認の後、診断書用紙二枚とカーボン紙を引き出しから取り出し、カルテを確認しながら経過をまとめ丁寧な字で記載するのが常識的だと思いますけどね。そろそろ会も終わりに近づき、ああ、心をどこかに置き忘れてきた人々よ、生まれた時が悪いーのかー、それとも俺が悪いーのかーと嘆かわしい気持ちになっておりまました。すると司会の先生から、渡辺先生、ご意見はありますか、と水を向けられましたので上記の（１）から（４）までを述べました。最後にコメントされた院長は穏やかな口調で、医師として、また管理者としてすばらしい発言をされ、病院の背骨を明確にされました。それでやっと少し救われた気持ちになり、アウトランダーで雨上がりの夜道を帰宅いたしました。

看取り、病理解剖に続いて、遺体のお見送り。私の医師人生で経験した患者の死の圧倒的多くが、国立がんセンター中央病院においてです。しかも今ある病院（１９９９年に完成）の前の建物の、古い古い、薄汚れた霊安室からのお見送りの場面が思い起こされます。霊安室から先の段取りは出入りの葬儀屋さんが取り仕切ります。出入り、というのもおかしな話ですが、毎月１日から１０日までは○○葬儀社、１１日から２０日までは▽▽典礼、２１日以降は□□葬祭といったふうにきちんと出入り日が決まっていたようでした。遺体が病院を出るときには、病棟の看護婦長から「○○さん、お帰りになります。」と連絡がくるので、絶対に手がはなせないような状況でなければ、霊安室の戸口の所に行きます。看護婦長や看護婦たちも行きます。それで、遺族に挨拶し搬送の車が門から出るまで見送ります。夜中に亡くなって朝までに遺族が帰りたいという場合は、看取りの業務を終えてから、医局とかで休憩して朝をまつ場合もあったと思います。そのような場合でも翌日の病棟や外来業務は通常どおりに行なうのが当たり前でした。ここまでが、看取り、病理解剖のあとの、遺体の見送りにおける医師の役割です。看取りから始まって、見送りまでの、手順、技術、儀礼などは、札幌での研修医のころ、そして国立がんセンター以降の医師人生を通じて学習したものです。オーベン、カウンターパート、先輩、指導者、診療グループ責任者、病院幹部、といった医師の先達が、当たり前のように振る舞う背中を見て覚え、しばしば技術的「こつ」を伝授してくれ、時に、遺族に対して非礼となるような行いをした場合などには、厳しく諌められたこともありました。また、友人、知人や家族の死を経験し、また、自分自身のキリスト者としての宗教体験から、死者への思い、心情は自然に育まれてきたものだと思います。

病理解剖を行なうことに遺族が同意してくれた場合には、心より感謝の思いを伝えます。死亡診断書は解剖の後にお渡しします。病理解剖依頼書をきちんと記載しないと、病理の先生に叱られるのできちんと書きます。病理の先生は翌朝８時３０分にならないと電話に出てくれません、国立がんセンター病院ではね。なので、翌日の病理解剖担当の先生を確認してから一度家に帰るなり、医局で仮眠するなりして朝を待ちます。８時３０分、電話します。喜んで！と言ってくれる病理医はいません。中には、本当に解剖が必要なのか？　と不機嫌そうに言う先生もいました。その先生は、その後ものすごく偉くなって総長まで一時的になりましたが、その後の御家騒動で築地を追われてしましました。さもありなん、さもありなん。病理解剖は、死亡原因を確定するということもありますが、やはり、肝臓に転移したがんのものすごさ、たばこをすっていた患者の真っ黒な肺、これじゃあがんになるよなー、生前の検査では見つからなかった骨転移の存在、これが痛みの原因だったんですね、見つけてあげられなくてごめんなさい、と感じたこともありました。甲状腺の裏がわに転移して副甲状腺が破壊されていることがわかり、これが、低カルシウム血症の原因だったということがわかり、JJCOに症例報告をしました(1)。病理解剖室のひやっとした空気、ホルマリンと生き物と遺体の匂い、冷たくなった遺体の硬さ、メスやピンセットなどの金属が解剖台のステンレスにあたる音・・・。病理解剖から学んだ数々の知識とともに今でもよみがえってきます。病理解剖が終了すると、遺体をきれいにして霊安室に移動、待ち受ける遺族に病理解剖に協力してくれたことを改めて感謝の思いを伝え、解剖結果を分かりやすく説明します。研修医と共にきちんとお辞儀をして、霊安室を立ち去ります。ここまでが、看取りのあとの病理解剖における医師の役割です。

1.    Watanabe T, Adachi I, Kimura S, Yamaguchi K, Suzuki M, Shimada A, and Abe K. A case of advanced breast cancer associated with hypocalcemia. Jpn J Clin Oncol. 1983;13(2):441-8.

病院で亡くなる患者は、医師によって死亡確認が行われ、医師によって死亡診断書が作成されると、遺体が病院から自宅、葬儀場に搬送され、葬儀を終えて火葬されます。事務的に書けばこうなります。しかし、この過程は単純なものではありません。がんの患者が死期を迎えると、病棟看護師から血圧が下がってきました、呼吸が止まりました、という連絡が来ます。その場合、つべこべ言わずに、すぐに医師は病棟に向かわなくてはなりません。そういう時は大概、死亡確認を行わなくてはいけないので、聴診器、ペンライトを携えていきます。正確な時計も必需です。病室に入ると、家族が数人ベッド回りにいます。医師として入室する際は、謙虚かつ厳格な態度でベッドサイドに近づくよう先輩から指導されました。そして、呼吸、心音を確認するために聴診器を当てます。呼吸は下顎呼吸といって、顎の動きが強調されるように、やや苦しそうなので、聴診でなくてもわかります。ということは付き添っている家族にもわかります。研修医時代、この状況でのスキルとして指導医から教えられたことは、「２００数える間、呼吸がなければ、そこでもう一度、聴診して、心停止を確認して、ペンライトで対光反射なき散瞳を確認し、自分の時計をみて、○時○○分、死亡を確認いたしました、ご臨終ですと家族に告げる」ということです。国立がんセンター時代には、かなり多数の患者の院内死亡に立ち会ったので、この教えはかなり役立ちました。そこからは家族がベッドサイドに近寄れるように、医師、看護師は、病室の入り口近くに退き、しばらく直立し、ときの流れを待ちます。家族が、先生、どうもありがとうございました、とおっしゃる場合もあります。その場合は、会釈を返します。時期をみて、退室しナースステーションに行き、看護師、研修医などをねぎらいます。そしてカルテに死亡確認記録を記載し、死亡診断書を作成します。看護師はここから、死後の処置を行います。最近では、これをエンゼルケアと呼ぶようですが、海外ではangelcareは、赤ちゃん用品のブランドなので多分、日本で勝手に作った用語ではないかと思います。へんな造語はやめたほうがいいと思います。家族の状況がある程度落ち着いた時点で、ナースステーションに来てもらい、お悔やみを告げ、病状や、死亡に至るまでの経過を説明し、死亡診断書の記載内容を説明します。場合によっては死亡診断書につながった反面が死亡届用紙であることも説明します。病理解剖を家族にお願いする場合には、ここから説明しますが、断られた場合には、死亡診断書をお渡しします。ここまでが医師としての「看取りの仕事」です。

新横浜のクリニカETというクリニック、血管内治療でHER2陰性でもパージェタ、トラスツズマブを注入。ホルモン剤が無効といって個人輸入したエベロリムスに切り替えてメトホルモンと併用し法外な請求額！でたらめである。保険外診療なら何やってもいいのだろうか？　そんなことはないはずだ。健康保険が利かないけどいい治療、なんてものはあり得ないことを一般の方々も認識してください。「夢の扉」という番組もひどいものである。と同時に、厚労省よ、よい治療はいち早く承認せよ！　迅速に薬価を決めよ！　カドサイラの混乱に学ぶ「愛と勇気の玉手箱」より

年度末が近づき「既に予算を確保してあるので」という理由で無駄な公共事業ががたがたと始まっています。同様に学会空白シーズンでもあるこの時期、「しゃんしゃん大会」も世の中の動向をあえて無視するように強行され続けています。N社ARB薬で血圧データがねつ造され、企業社員が共著者になっており、ねつ造されたデータを元に「虚偽の宣伝活動」をしたとで刑事告発された問題、営業の最前線では平身低頭ですが、下げた頭の上を嵐が過ぎゆくのをただじっと待っているかのようです。一方、姿を表さない営業の本丸は馬耳東風、人の噂も75日っていうような感じです。そのあおりで「当局からの指導が厳しくなりまして」と、まともな臨床研究がやりにくくなるというおかしな方向に解決策が動いているようです。「先生方の研究支援」はかつてはまっとうなこと、とされてきました。しかし、最近では製薬企業の営業担当者がサンプルの運搬に関わっただけで内部告発があったり、○○会社ではこんなことやっていますがいいんですかね？というたれ込みがあったりと、「倫理」の規範が見えなくなっているようです。今週末、弊社は地味に開催しますからと動き始めてしまったしゃんしゃん企画はもうどうにも止まらないみたいですが、僕は出ないから、の一言が暴走を止めるでしょう。ついでのAKB劇場には行けなくなるけどね。

2006年に導入した電子カルテ、我が社のような中小診療所では、端末10台程度、サーバー1台です。しかも、ベンダーは大病院の電子カルテの定番となっているNEC、富士通、IBMといった大手ではなく、診療所専用の、名前を聞いたことのないような中小企業です。導入後7年間、バージョンアップも全くなく、使用に不便、不具合、不都合があっても、そのまま使わざるをえず、たまに訪れる担当者にクレームをつけようものなら、その後、担当者は全く顔を見せなくなる、と言う状況です。なので、仕方ない、として、不便、不具合、不都合に慣れないといけない、という忍耐力が要請され続けます。代表的な不具合を一つあげましょう。それは、「A5用紙」の使用です。我が国は、いつの頃からか知りませんが、用紙はA系列とB系列があります。A1、A2,A3,A4,A5と番号が大きくなるにしたがって、サイズは半分半分になっていきます。最近では事務用紙の標準はA4で、A4が入るよう、小学生のランドセルも大きくなりました。以前は、それより小さいB5が事務用紙の標準でしたがA4が標準になった理由は、欧米で使用されてきた「レターサイズ」がA4 に最も近いので、最近ではA4はインターナショナルサイズとも呼ばれています。大病院の電子カルテで使用されている用紙は、まず、まちがいなくA4だけです。ところが、電子カルテでは処方箋の用紙に「A5」を使用することが義務づけられているのです。電子カルテで打ち出される処方箋には、「JIS企画A5を使用すること」の一文が必ず記載されて言います。試しに電子カルテを使用している病院で、たとえ使用している紙がA4でも、「JIS企画A5を使用すること」と小さくかいてあるので確認してみてください。しかし、A4が事務用紙の定番ですから汎用のインクジェットプリンターも「A4のみ」のものは９８００円で売っている場合もあります。ところが、電子カルテは、「A5」用紙の使用が求められるため、汎用プリンターが使用できません。A5を使用するためには、用紙トレイが複数あるようなプリンターにせざるを得ず、しかも電子カルテ業者がデフォルトとして導入するプリンターは10万、20万円という高価なものなのが現状なのです。しかし、大病院の電子カルテは、NECでも、富士通でもIBMでも、A5用紙なんて使ってません。「JIS企画A5を使用すること」という当局の指示を無視してA4用紙を使っているのが普通です。実際、A5を使う必然性は全くなく、不便、不合理、不経済極まりないのですが、中小企業ベンダーは「A5」使用を羊のように従順に守ります。なぜA4ではだめなの？　と聞いても当局の指示だから、というような答えしか返ってきません。管轄当局がどこかもわからず、不合理が不合理のまま踏襲されているので、こういう状況は我慢ができません。以前、大病院の薬剤部長とか、厚労省医薬安全局の課長補佐クラスで、メルアドのわかっているお役人に尋ねたことがありましたが、皆さん、どうしてA5が指定されているのか、どこに「陳情」すれば、A5の不合理のなぞが解けるのかわかりませんでした。こういう状況に接するといつも思い出すのは黒澤明監督の映画「七人の侍」の従順な農民の姿です。お上の不合理な指示に黙って従わなくてはいけないこと、我慢できません！！

電子カルテは合理的です。記録は明瞭なフォントでディスプレイに映し出されるし検査データなどの数値も発生源で正しく入力されたものは永遠に正しい値が保存されます。かつては、癖のある字、読めない字のカルテがほとんどで、記載も乏しく貧しく、特に外科医のカルテなど、記録としての体裁をなしていないものも多く院長回診で、たまに院長がカルテを見ても、「おお、元気のある字だな、変わりなしって書いてあるから、変わりないんだな」という感じでしたから。それに比べると電子カルテは、人に読ませるための記録でなくてはならない、という概念を定着させたと言って良いでしょう。医療センターには院外主治医として毎週回診に出向いていますが、残念ながら、肝心な事、たとえば、手術記録とか、病状説明内容とか、主治医の病状アセスメントとか、そういうことの記載は乏しく貧しい。読みやすいフォントだけに書いてないということが明確になるということも合理的であるといえましょう。

治験のCROが出向いて来てSource Data Verificationというのをやる際、電子カルテを読んでもらえば、すみからすみまで経過のすべてがわかりますが、ちょっとやり過ぎだな、感じます。治験の適格規準、除外規準には、ぜ〜んぜん関係ないようなことまで、一所懸命書き写していく担当者の姿は、自分のやっていることの意味がわかっていないのではないか、と哀れさすら感じてしまします。それなら、いっそのこと、母子手帳の内容まで書き写していったらいかがだろうか、とも思ってしまいます。昨年１億５０００万円の競り値のついた大間のまぐろが今年はその２０分の１で落札、いままで、いかに無駄なことをしてきたか、と関係者も反省していましたが、治験のデータマネージメントにかかる労力も、その大半が無駄であることにそろそろ気づかないといけないのではないでしょうか。製薬企業が治験のためにCROに支払う経費も薬価算定の根拠となるということを、誰かが指摘しないと、医療費の高騰には歯止めがかかりません。

1月3日から浜松市医師会の休日当番なので今日が仕事始めでございます。例年4日が浜松オンコロジーセンターの仕事始めなので、私たちの正月休みは終わりです。来週週末は、電子カルテの入れ替え作業もあったり、しゃんしゃん大会にも潜入するので仕事モードにスイッチ！！　年末には三菱アウトランダーPHEVが納車されましたが、あまりにハイテク過ぎて取説を読まないと運転できません。まるで動くコンピュータです。年末には200ボルト充電用のカーポートが完成、オンコロジーセンター7年半でやっと外構（そとまわり）工事が完了・・・、というわけでさりげなく新年の仕事がスタート致します。

腫瘍内科レジデントとして国立がんセンター病院のある築地に赴いてから30年の歳月が流れました。すぐれた指導者たちとの巡り会いがあったればこそ、今日まで充実した日々を過ごすことができたと感謝しています。西條長宏先生は当時からランダマイズドトライアルの必要性を叫び続けていました。阿部薫先生にはがんの生物学に基づいた治療の重要性をたたき込まれ、ハーセプチンの日本での開発を任せられました。下山正徳先生には臨床試験のデータマネージメントのいろはを教えてもらいました。吉田茂昭先生はリーダーとして行動学を教えてもらいNSASでの人生勉強をすることができました。そんな私の経験を基にCSPORニュースに澤木正孝先生へのエールを送る檄文を投稿した内容を独り言にも載せましょう。

臨床試験とは、新しい治療方法の性能（効果 vs. 副作用）を最終的にランダム化比較試験で検証することです。ランダム化比較試験を行うためには、比較する予定の治療Aと治療Bの性能について、専門家集団の間でも、その評価が二分するような状況が存在することが必要です。これをClinical Equipoise (臨床的平衡)といいます。たとえば、HER2陽性の高齢者の術後にGKIT（ジーキット）先生は、パクリタキセル＋ハーセプチンが必要と考え、HOWAT(ホワット)先生は、ハーセプチン単独でよいでしょう、と考えたとします。高齢者では、どちらが正しいかを結論づけるようなエビデンスはありませんから、どっちでもええんちゃうのと、陽気な大阪人は言うかも知れません。論争も闘争も好まない北海道人は、それぞれの先生の貴重なご意見を承りたいへん勉強になりました、と和を以て丸めるでしょう。しかし、このような状況こそ、将来の患者にとって「より正しい治療」を決めるためにランダム化比較試験が必要なのです。臨床試験は「エビデンスのない不確定さ」があるから、成り立つということなのです。「エビデンスがないから臨床試験はできない」と言うのは、全く検討違いだと思います。また、将来の患者にとってより正しい治療をきめるために、目の前の患者を「モルモット」にしていいのか！と、激しく詰め寄る患者団体もいますが、それも的外れのとんちんかんな論点です。ジーキット先生の選択と、ホワット先生の選択、どちらであっても間違った治療ではありません。現在、多くの病院で臨床試験以外として、つまり一般臨床における治療として、担当医師の好みでこんな治療がおこなわれているはずです。それを頭から否定するものでもありませんが、だからといってそれでいい、ということではなく、症例という貴重なリソースを浪費しないよう、臨床試験の枠組みの中で活用することが大事なのです。

ランダム化比較試験を計画するときに、欧米で行われている臨床試験をそっくりまねして、「日本人ではエビデンスがない」といった狭い了簡で、似たようなものを行っても、途中でぽしゃるか、結果が出たとしても、だからなんなわけ？　といった情けない反響しか得られないという事例はたくさん見てきました。最新のエビデンスを知識袋に仕入れるために年がら年中、海外学会ばかり行っている欧米出羽守（おうべいではのかみ、と読みます。欧米で見聞きしたことを、欧米では、欧米では、と吹聴する守護職）の肩に止まった人まね小猿も頂けません。

インパクトの高い臨床試験を行うには、まず、患者にとって正しい治療が不確定の領域、未開拓の領域を敏感に見つけ、その状況をクリニカルクエスチョンとして定型化しEBMで言うところのPECO（Patient:どんな患者に、Exposure:ある治療をした場合、Comparison：別の治療と比較して、Outcome:結果はどうか）を立て、ランダム化比較試験の形に翻訳して、試験のコンセプトをまとめ、それに、実現可能性を考えて肉付けしてプロトコールを作り、倫理と科学の本質を見据えた「意味のある手順書」をまとめ上げ、根気よく試験を遂行し、全国の試験参加医師に対して上から目線ではなく、感謝と愛情をもって接し、得られた結果を、ほどほどにまじめで、そこそこにいい加減な統計学者と連携して解析してCONSORT STATEMENT にそってFIGURES、TABLESを作ることから論文を書きはじめ、平行してASCOなどに行って発表して、海外の研究者からのフィードバックを得てよりインパクトの高い論文に仕上げる、ことが大切です。この直前の「インパクトの」から始まり、「ことが大切です。」で終わる長い一文の内容を実践するには、10年あるいはそれ以上の長い歳月を必要とします。それは、まさにLong and Winding Roadであり、少年老いやすく学成りがたし、とはこのことだなー、とNSASBC01,02を手がけてみてつくづく感じています。しかし、人まね小猿だったら、こんな満足感は得られなかったことは確かです。