オンコロジストの独り言

先週も大阪大学で白血病に対するワクチン療法の臨床試験が始まった、というニュースをやっていました。どんな治療でも、安全で効果があることを確認するには臨床試験が必要です。裏を返せば、臨床試験をやっているということは、その治療が安全なのか、効果があるのか、まだわからない段階にあるということなのです。それなのに、テレビニュースに出ていた研究者は、「この治療の副作用はほとんどなく、効果も期待できると思います。」とコメントしていました。ワクチンは、抗がん剤と異なり、副作用は確かに軽いようです。だからといって臨床試験を実施する前から、「副作用はほとんどない」と言い切るのはいかがなものでしょうか。安全性を確認する段階を第一相臨床試験と呼びます。この段階では、どんな副作用があり、どれぐらいの投与量でそれが現れるのかまだわかっていません。抗がん剤の場合、第一相臨床試験に参加するのは、既存の治療すべてを終了し、有効な治療方法がないがん患者です。3-6人づつの被験者を対象に、極めて少ない投与量から段階的に増やしていき、副作用のために、それ以上、投与量を増やせない段階に達したら第一相試験は終了です。この時の投与量を最大耐用量と呼びます。第一相試験に参加する被験者は、効果は全く現れない場合の方が多いということも一般にはあまり知られていない現実です。次の第二相試験で効果を検討する段階となります。まったく効果が認められないで中止になる治療法も数多くあります。第二相試験では、まず、14人の被験者を対象に、第一相試験で確認した最大耐用量より一段階少ない投与量で治療をして、一人も効果が認められなかったら、その治療は無効と判定され試験は中止。もし、最初の14人のうちで一人でも効果が認められたら、さらに数十名の被験者が参加し、全体で何名中、何名で効果があったという「奏効割合」を治療の有効性の指標として、次の第三相試験段階に進みます。

たしか、二年前の今頃にも、強烈なインパクトを受けたので医師会総会のことをひとり語ちた。講演などの出張がないときには必ず出席するようにしているのだが、2年に一回ぐらいしからでられない。出てみるたびに感じるのが浜松市の医師会総会の20世紀的お粗末さである。以前から史上最強のシャンシャン大会と思っていたが、今回は、あきれてものも言えないほどである、といっても物を言っているけど。
総会は土曜日の3時から、6時からは懇親会が予定されておりそこには市長はじめ来賓が紅白のリボンをつけて参列するため総会は6時前には終わらなくてはいけないのだ。そのため、議長は、ただひたすら予定通りに議事を進行することに腐心し、会場からの質問に対して、大声で遮り、無理やり議事を進行しようとするのだ。質問者もだまっていはいない。何度も手を挙げて質問しようとするが、議事進行に協力しろ、とどなれた。そりゃ、おかしいだろう、本末転倒だ、など、怒号のなか、議事がすすめられた。最後に時間が40分近く余ったので、議長が、先ほどの質問を受け付けます、といった。しかし、先ほどの遮られた質問のあと、予算案の承認とか、定款の改訂など、御承認いただけました、シャンシャン!　ということになっているので、いまさら、質問も討議もないだろう。また、なぜ、定款を改訂しなくちゃいけないのか、とか、なぜ、市町村合併をして医師会も合併をめざして、中間段階としてNPO法人を作ってやっていたと思ったら、そこからは脱退して、もともとの医師会の規模の戻すとか、話がまったく見えてこない。説明責任を果たすためには、健全な質疑応答は不可欠だろう。、時間枠を設定せず、市長が来る懇親会など、必要ないのだ。また、質問者に対して、予算の細かい数字などに対して質問があるのなら、事前に指摘しておいてほしい、と、これまた、馬鹿なことを副会長が言っていた。事前の根回しですべて決めておいて、その場はシャンシャンでおわり、懇親会で、市長、区長らに、なぜか、総会のご成功、おめでとうございます、という挨拶をうけるという、史上最大のシャンシャン大会の構図は、もう、これで終わりにしなければいかんだろう。これは、日本に根付かない民主主義の典型であると思う。だｋら、私は、シャンシャン大会が嫌いなのだ。もっと、ことの本質を見据えて、お互いが説明責任を果たすこと、それには、徹底した討論、討議が必要なのである！！！

シャンシャン大会華やかなりし時代には品川あたりの1.5流ホテルに全国から数百名の医師が集められ、檀上のシャンシャン芸人の皆さんはここぞとばかりに発売記念薬品を持ち上げていた。毎回、実に上手に会を仕切る先生にその秘訣を聞いてみたところ「こんなのはサイエンスじゃないからね、まじめに考える必要ないよ、ご祝儀、ご祝儀」と割り切ることと楽屋で教えてくれた。上京した医師と同人数の随行MR（むかしはプロパーと称していた）は、シャンシャン中何をしているかというと、ロビーにたむろして、銀座のちーままが、お店を出しただの、裏のシャンシャン情報交換会をしているのも、私がまだ顔が売れていないころにプロパーに成りすましてロビーで収集した情報である。一時期、シャンシャン大会に借り出されたこともあったが、あまりに馬鹿らしく、また、よいしょする気にもなれないのでだいぶ前からお断りしておりそのせいか最近ではあまりお呼びもかからなくなったのはうれしい。うれないお笑い芸人のように、家電芸人とか、筋肉芸人など、それなりの得意分野もあるようで、しゃんしゃん大会を実にうまくもりあげる先生方もたくさんいらっしゃるけど、やはり馬鹿らしいからとシャンシャン大会には絶対出ないという知性派や、メーカー関係なくなんでもありの清濁併せ飲む天秤派など、様々な人間模様が織りなされていた。すべて過去の話だと思っていたら、大震災の反動だろうか、今年は、品川シャンシャン大会がメジロ押しのようだ。演者ラインアップは相も変わらぬシャンシャン芸人である。シャンシャン大会は、健全な商行為ですから盛大に行きたいと考えていますと豪語するメーカーもいて、それはその品性の貧しさの素直な表現として前向きの評価したい。しかし、今日、持ってきた品川シャンシャンの華美な案内状には三丁目の夕日のようなタイムスリップを感じる。

朝日新聞静岡版連載も1年をこえ、今年の6月まで続けてほしいとの依頼が編集者からありました。支局長は、書籍出版も考えているんで、そこのところよろしくとのことでした。
今回から、しばらく、臨床試験ネタをと思い、まず、樹状細胞療法の話をとりあえげたのですが、いまいち、わかりにくいようです　(-_-;)。

効果を調べるための比較試験
樹状細胞療法のニュースを見た患者さんから、あの治療を受けたい、という申し出がありました。樹状細胞療法とは、がん免疫療法の一つで、２０１０年、米国で前立腺がんの治療として、免疫療法としては世界で最初に認可された治療法です。これは、まず、患者の血液から単球という細胞を取り出し試験管内で培養し、樹状細胞を大量につくり、前立腺タンパクの一部分を加工したものと混ぜ、樹状細胞に認識させます。ちょうど、警察犬に犯人の匂いを覚えさせるようなものです。そして、樹状細胞を再び患者に点滴すると、こいつが犯人だ、捕まえろ、と他の免疫細胞に教え、前立腺がんをやっつけるという仕組みです。米国の臨床試験では、樹状細胞療法の結果、寿命（生存期間）が４か月延びたという結果でした。
新しい治療の効果を検討するにはランダム化比較試験を行わなくてはいけません。前立腺がんの樹状細胞療法も、512人の患者を対象にランダム化比較試験がおこなわれました。試験に参加した患者は自分の意思とは無関係に、樹状細胞に前立腺タンパクを反応させたグループ341人と、樹状細胞に前立腺タンパクを反応させないグループ171人のいずれかに分けられ、効果を調べました。つまり、171人は、にせの治療を受けた、ということになります。このようなやり方は、倫理的に許されるものでしょうか？　答えは、「許される」のです。なぜかというと、試験をするということは、効果の有無を検討している段階なので、樹状細胞に前立腺タンパクを反応させても、それが効くか、効かないか、誰も知らないのです。この試験で初めて、4か月の延命効果が確認できたのです。番組は、日本でもいろいろながんの免疫療法臨床試験が始まったことを話題としたもので、あの治療を受けたいという患者さんには、「条件があえば、是非、試験に参加してください」、とお話ししますが、それが良い治療であるからではなく、効果の有無を調べるために協力してください、ということなのです。

何十年ぶりの貿易赤字とか、50年後は人口が三分の二になるとか、また、自民党も公明党も馬鹿なことばかり言って足を引っ張っており、引っ張られている民主党も小沢問題がうごめいている。なんか暗い話ばかり。なぜ、人口が減るかというと、保育環境が整っていないからだろう。子供が熱を出したら、親が迎えに行かなくてはいけない、なんてのは全くおかしい。これでは、小さい子を持つお母さんは、安心して働けないし、せいぜいふたり、三人は無理、ということになる。熱が出ても面倒見てくれてもいいのに。

青森勤務の最中に友人から電話がかかってきて、こんな時は抗がん剤必要なの、ホルモン療法だけでもいい？　というコンサルト。説明し終わって、ところでどう、最近は？　というので、うん・・、今日は青森で外来なんだ、というと、あぁ、そうなんだ、バイトか、そんな田舎に行ってるんだったら、随分稼いでるんだ、東京も行ってるんでしょ、稼ぎまくりだね、じゃな、と彼は勝手に電話を切った。一応、友人なので、よくこういう電話がかかってくるんだけど、言っていること、そうじゃないんだけどと思いつつ、わからん奴はわからんのだな、と電話をしまった。青森では腫瘍内科の家庭教師と言われ、お前が来てくれて本当レベルがあがったよ、と吉田院長からは、毎回毎回、過分なお言葉を頂く。確かにいろいろと指導はしているけれど、空いた時間に、手術見学をしたり、院内感染症対策の話を聞いたり、大病院ならではの院内の仕組みなど、良きも悪しきも学ぶことができる。また、東京の杏雲堂病院も腫瘍内科部門を立ち上げて河野先生や、薬剤師森君、川端さん、看護師下田さん、佐々木さん、伊藤さんが、よいチームワークで疲れを知らず外来、入院診療をこなしており、大分レベルの高い腫瘍内科が出来上がってきた。海老原院長にもいつも感謝の言葉を頂くが、こちらも１２５年の歴史を持つ老舗がん研究機関の気風や、入院患者一人ひとりから注文を受け付け毎日の食事を準備する栄養科とか、病理医がいないのにやけに充実した病理検査室とか、特別個室病棟の完璧な接遇とか、学ぶことが多い。浜松オンコロジーセンターという一つの環境にてじっくりと仕事をするのではなく、異なった環境に身を置き、刺激を求めることが大切だと思うので、あちこちに出向いているのだ。他流試合で腕を磨くようなもの、関取が他の相撲部屋に出げいこに行くようなもの、である。

最新のJournal of Clinical OncologyにGnRHのひとつ、トリプトレリンの抗がん剤使用時の卵巣保護作用を検討したランダム化比較試験が載っていたが、結果はネガティブでした。いくつかの試験で、GnRHの卵巣保護作用が検討されているが、いずれも、積極的にその効果を支持するという結果ではありません。JCO Podcastで聞けば１０分でレビューできます。

「私は、アメリカ流のチーム医療は反対だ。チームというのは医師を中心に成り立つもので医師のいうことを聞かないチームなんてものはないんだ。」という北のワンマン院長のご意見も伺った。また、東のUくんは、数年来、日本にアメリカ流のチーム医療とこんなものだと伝え続けながら、「実は私はチーム医療の専門家でもなんでもないんですね」と言ってにやついていた。アメリカ流チーム医療の紹介活動にも最初の数回参加したけれど、あれは偽物だということがわかったので、それ以来、距離を置いている。なにが偽物か？　ワンマン院長のいっているアメリカ流チーム医療ってなんなんだ？　そもそもチーム医療の専門家なんているのだろうか？　偽物チーム医療伝道者の全国行脚を支えている無見識な製薬企業や、それに便乗している広告エージェントF君の活動は、まだまだ続くと計画されていると聞いた。チーム医療とは、プロフェッショナリズムの実践である。プロフェッショナリズムには4本の柱がある。それは、①卓越した技能、知識、能力、経験、②説明責任を果たせる力、説明責任とは結果責任ではないのである、そして、③人間性、あるいは人間力、最後に④利他主義　であろう。

本日、今年最後の外来を終え2011年の業務が終了しました。今年はSt.Gallen 2011で事前の準備をしっかりしてLuminalB（HER2陽性）とLuminal B（HER2陰性）のカテゴリーをわけることが主張できてすっきりしたこと、再来年の乳癌学会会長を任せられたこと、SanAntonioでもNSASBC02のよいデータを発表することができたこと、あちこちの講演で言いたいことが言えたことなどなど、やるべきことやったね、という感じで年末の締めくくりとしては自分をほめてあげたい！　レベルかと思います。一昨日、青森でいつもの秀鮨から帰るとき、吉田院長、川嶋先生、橋本先生に1年間ほんとうにお世話になりましたと、深々と頭を下げてもらって、まんずまんず、いかったべさ～（津軽弁？）　という感じ。おや！今年はまだ年賀状作成業務の積み残しがひとつありました。いっか～ん！！！