オンコロジストの独り言

骨転移治療薬「ゾメタ」の外来化学療法加算が静岡県社会保険支払基金で査定されました。「査定された」というのは、日本語としては正しくはない表現ですが、支払基金側が「ゾメタ点滴では外来化学療法加算は算定できない」と、４００点の保険請求を却下してきたのです。しかも６人分の請求が却下されたのです。これは、我が社のような弱小法人では致命的なことです。しかし、おかしな事に同じ月に点滴の抗癌剤を行っている場合はゾメタの外来化学療法加算算定はＯＫ、ホルモン剤の内服だけのような場合は、ゾメタの外来化学療法加算はＮＯ、というわけのわからない対応に、我が社の薬剤師が社会保険支払基金に問い合わせたところ「厚生労働省に確認してくれ」とのことでした。ふつうはここで「長いものには巻かれろ」的発想の一般ピープルは引き下がるところ、我が社の薬剤師は違った、厚生労働省に電話し担当者を突き止めたのです。その担当者（Ｈ局I課Ｔ氏）が言うには「抗腫瘍効果がない薬剤なので外来化学療法加算の対象とはならない」との見解だとのこと、薬剤師はがっかり気味で私のところに報告に来ました。

そこで私は厚生労働省Ｈ局Ｉ課Ｔ氏に電話し、「先ほど、うちの薬剤師が問い合わせたゾメタの件ですが、その理由についてご説明願えますか？」と尋ねたところ、「ゾメタには抗腫瘍効果はありませんから外来化学療法加算は算定できません」とおっしゃる。「いいえ、そんなことはありません。ゾメタは、癌の骨転移に対して抗腫瘍効果があります。」と返すと、「作用機序から見ても直接作用はありませんから」とのお答え。「だったらこれから出てくるアバスチンはどうですか？　作用機序は間接的ですよね。それも、外来化学療法加算はとれないのですか？　では、Ｌアスパラギナーゼはどうですか？　直接作用ではありませんよね、でも外来化学療法加算は認められていますよね？」と（我ながら見事に）反論すると、「担当のモノが席を外しているので戻ったら確認して連絡します」とのお返事でした。な～に～、あ・ん・た・は・担当者じゃないってかぁ～！！　え～？　んで、そんな決定的なこといっていいのかよ～、と、思わず電話機を床にたたきつけたくなりましたが、そこは冷静に電話を切ったわけです。それで、あちこちに確認し、根回しできるところには根回しをして連絡を待ちました。

翌日の１７日は東京勤務、我が社の薬剤師から「今、厚生労働省のＴさんから電話があって、骨病変における抗腫瘍効果が認められるので、ゾメタは外来化学療法加算の算定ができるそうです。これから静岡県支払基金に電話します。」とのメール連絡がありました。早速「ごくろうさん、ごくろうさん、それで、支払基金はなんだって？」と我が社の薬剤師に電話したら、「厚生労働省に確認してみます、ということでした。」とのこと。薬剤の粘り勝ちぃ～！　ということで、お持ち帰りメッセージは：

（１）　顔の見える厚生労働省Ｈ局Ｉ課Ｔ氏の対応はすばらしい

（２）           （２）    「長い物には巻かれないぞ」という粘り腰の姿勢が望ましい

St.Gallen Consensus Conferenceの論文の一回目の手直しも終わり、パネリストとしての情報の整理がとりあえずひと段落しました。Endcrine response uncertainにかわりpartially endocrine responsiveという呼び方になるなど、表面上にも少しの変更が加わることになりそうです。それよりも基本的な考え方が「まず、ターゲットより始めよ！」というアプローチになりずいぶんとすっきりしてきたように思います。乳癌治療もずいぶんと整理されてきたもんだと、はればれした気分でここ数日を過ごしながら春の陽気も感じつつ、ツバメ君の第一偵察隊も確認し、すこしうきうきした気分で過ごしておりましたが、強烈なｾｶﾝﾄﾞｵﾋﾟﾆｵﾝで現実の世界に呼び戻されてしまいました。昨日は浜松の外来で「HER2強陽性乳癌肝転移、ハーセプチンとパクリタキセルで肝転移が消えたので完全治癒を目指して肝左葉を切除する！」という治療方針を貫く和歌山の先生の患者さん、紹介状はよそ宛のｺﾋﾟｰ、患者さんも当惑至極です。医学教育が悪いのか、それとも医師としてのセンスが悪いのか、とにかく、まったく理解もできず、賛同もできず、「後医は名医」といえども、こればかりは、「この先生、間違っています」といわなくてはいけないでしょう。今日は飯田橋、埼玉から来たCTやMRIを持参された患者さん、「私の転移はどこにあるのでしょうか？」ということでしたので、画像を見ながら、どこどこ、どこどこ、頸部を触診したら、ウィルヒョウリンパ節も腫れています。「担当の先生からは、説明はお聞きになっていないのですか？」とたずねると、「説明してくれないんです。質問すると怒り出すから、怖くって・・・。専門的なことを聞いてどうする！　医者にでもなるつもりか！」と言うんだそうです。その先生のことは、昔からよくよくよくよく知っており、JCO○や、NSA○などでもよく協力してくれ、JCO○では、かつてベスト何とか賞とかをもらっていた、控えめな先生です。「他の病院に行きたければ行ってくれ、あんたがいなくなれば、ひとり、他の患者さんを診ることができるんだから」とも。「看護師は、なにか説明してくれないんですか？」と聞くと「看護師に聞くと、先生が説明しないことは、聞いてもしょうがないでしょう」と、相手にしてくれないそうです。この病院は、チーム医療とかでも売出し中だぜ。病院ランキングとかでトップに君臨、それで、患者さんが殺到して、かえって、医療の質が急降下ということらしい。ジェームスアレン著「原因と結果の法則」　正しい思いをもてば、それが行動に現れ、行動を繰り返すことで習慣が形作られ、その習慣から人格が完成し、人格を慕って、また、人が集まる　－　O先生、I先生、見かけは歳でもまだ、私より若いんだから、もう一度、原点に立ち戻り、医師としての「思い」はどうあるべきか、ということをお考えになってくださいね。

３月１４日から開催された第１０回のカンファレンスが昨日終了した。最終日のコンセンサスカンファレンスでは、リスクカテゴリーは従来通りだし、各リスクグループ毎の推奨治療もあまり大きくは変わっていない。これだけ見ると、何がかわったの？という印象を持つ人も多いと思う。しかし、ステップ1 「ホルモン感受性とHER2発現状況という、ふたつの臨床生物学的特徴に基づいて治療反応性を判定する」、次にステップ２　「再発リスク評価する」、そしてステップ３　「治療反応性、再発リスク、閉経状況に合わせて、治療を選択する」という考え方が明確になったと思う。このような考え方に基づくと術後の乳癌は「２４の病型」の分類できる。これは、だれでも考えつくことであろうが、技化（「わざか」と読む。　物事の段取りを他の人に伝達することのできる技術としてまとめること）できたことで、新しい発展が期待できる。今後は、「基本２４病型分類」を使って　①　日常診療における治療選択、②　臨床試験での検証すべき仮説設定　を考えていけばよいのだ。そういった意味で、頭の中を、すっきりと整理できるようになったと思う。今までは、すっきりしない同士があれやこれやと話をしていたのでｊ標準治療といっても統一感がなかったが、これからは、この、「基本２４病型分類」で話をすればわかりやすい。この２４病型について、基本となる治療を決めておくことで治療の標準化が一層促進されると思う。今回、パネリストして参加できたので、最初から最後までじっくりと勉強することが出来た点は、大きな収穫だったと思う。今回考えついた「基本２４病型分類法」に肉付けして治療水準の引き上げを図りたいと思います。今回は、日本から１３０名近くがＳｔ．Gallenカンファレンスに参加したが、昔からお世話になっている知人、今回、初めて親しくなった人、など沢山の人たちと話すことが出来たのも大きな収穫であった。とくに、いろいろな臨床試験のドラフトコンセプトを具体化できるような勢いのある若い先生たちを沢山、知ることができたのはとてもよかった。彼らには、これからは頼むね、と、安心してあとを任せられるような感じである。日本から役立つデータが、がんがん発信される時代ももうすぐだ。

浜松オンコロジーセンターを開設して５月５日で２年になる。４月からは、もはや限界の単身赴任生活にも終止符を打てるし、浜松乳がん情報局のＮＰＯ化やら、基本２４病型分類の普及やら、浜松オンコロジーセンター発展計画やら、浜松医大での講義やら、新たな出発に、期待のふくらむ春である。２年後のＳＴ．Ｇａｌｌｅｎ Conferenceの時も、アカデミックプロスペラスオンコロジーが実践できているようにがんばっていくぞ、おおー！

ザンクトガレンに昨夜遅く到着しました。成田→フランクフルト→チューリッヒ→ザンクトガレンと移動はスムーズ。気候は暖かく、タクシーの運転手も、こんな暖かい冬、雪のない冬も知る限り初めてだ、とのことです。ホテルは、由緒あるアインシュタインホテルです。ここは、コンセンサスカンファレンスの演者、パネリストは優先的に宿泊することが出来るホテルです。実は、１９９２年にはじめてザンクトガレンカンファレンスに参加したときもここに泊まりました。当時は、まだ参加者が少なく直接予約することがきました。あのときの部屋はシングルベッドの小さい部屋、今回は、キングサイズの大きな部屋です。無線ＬＡＮも完備です。１９９２年に泊まったときはもちろんＬＡＮなどはありませんでした。部屋の電話機に細工をしてモデムを接続し、電話回線でインターネットにログインしたものでした。

ここから、会場のオルマテッセンまで、歩いて１５分ぐらいです。今日は、夜からパネリストの懇親会があり、すこし打ち合わせがあります。明日（水曜日）からカンファレンスです。日本代表ということですから、しっかりやりたいと思います。

今年も「手術件数でみるいい病院ランキング」がでました。これは、大学合格者数高校別ランキングとならんで実に愚かな特集だと毎年思います。○○病院は昨年の７位から手術件数を大幅に増やし３位に躍進した、みたいなことも記事には書いてあり、ますます、まぬけな記事だと思います。手術件数の多い病院ではマスコミがこういうふうに脳タリン系に煽るので、益々診療の質は低下していきます。よく知っている病院では、医師や看護師は疲れ切って、どんどん退職し、内部での争いや諍いが絶えず起きていますが、それでもいい病院の上位にランクされています。最近ではsustainability（継続可能性）が重視されています。一時的に無理をするのではなく、良い状態が長く続く、という穏やかな雰囲気が大切なわけです。こんなバカみたいなランキングを毎年やって、数を競わせ、病院は益々疲弊して、量の向上と質の低下を招く、愚かな特集はそろそろ見直して頂きたいと思います。売れればいいってもんじゃあないとと思いますけどどうでしょう、坂田さん、よろしくお願いしますよ。

世間では、「発掘あるある大事典ＩＩ」の、話題ねつ造問題が話題になっています。週刊朝日の追求がきっかけで、あのばかげた番組が打ち切りになることはとても良かったと思います。今まで、がんのことについても、さんざん、でたらめ、脅かし、おちゃらかしで、時々苦労することがありました。

 

一方、私が、１月１５日に出演した番組についても、よく知る乳腺外科医から、手厳しい内容のメールを受け取りました。確かに、１２月１７日にスタジオ収録で、そこで、抗癌剤の話題が出ました。ゲストの「お暇なら来てよね」おばさんが、ぐだぐだぐだぐだ、止めどもない話をし、お暇なのはあんただけだよ～、という感じでスタジオ全体が貧乏揺すりを始めたようなときに、「あら、抗がん剤って、１種類だけじゃないの？」みたいなことを発言。それで、専門家としては、黙っているわけにはいかず、「抗がん剤は、日本で発売されているだけでも１５０品目ある。それらを、うまく使いこなさなくてはいけない」と反論しました。当初の予定では、あまり抗がん剤の話とかは、掘り下げないようになっていたので、スタジオはスタジオで終わりになりました。ところが、１２月２９日に番組製作会社の方からメールあり、「抗がん剤治療の現場を撮影したい、副作用が軽く、効果もテレビ的にわかりやすい患者さんの治療場面を撮りたい」、ということでした。しかも、「放映日の都合上、１月９日までの間に」、ということでした。すると１月５日しかないわけで、その日に点滴予定になっていた人で、条件に合うような人は、リンパ管性肺転移で、ナベルビンをやっている方だけ。「来てみて、患者さんの了解が得られれば、撮影できます」ということで、撮影になったわけです。別にナベルビンを賞賛するつもりもなく、ただ、この薬は、脱毛とか、吐き気とは軽いという説明はしましたが、よく知る乳腺外科医からは、いつもの渡辺先生らしくない、みたいなおしかりをうけたわけです。世間の人々に、抗がん剤治療が正しく理解してもらえればとテレビ出演をお引き受けしたわけでが、やはり、あの手の番組は、インパクトがないと飽きられる、視聴率がとれない、打ち切られる、ということで、内容的にも、画像的にも、多少は誇張されたようになるようです。以前、放映がボツになった、フジテレビの番組も、「奇蹟を起こす神の手をもった外科医」というような流れの中では、「街角がん診療」は、いかにも地味に映ったのでしょう、結局、放映予定の２週間前の時点で「ボツ」。

 

あるある大辞典も、ふつうに論文を紹介して、ダイエット効果←ＤＨＥＡ←イソフラボン←納豆、という推論だけでは、教養番組ではないので、誰も見ないでしょう。バラエティですから、面白く、おかしく、愉快に、だけど、無責任であることが表にでてはいけないので、堺正章に、やや神経質そうに、番組を進行させているだけのことでしょう。

 

「面白くない、インパクトがよわい、なにかないか？、もっと、こう、説得力のあるようなものは」というフジテレビ側の番組責任者からの圧力みたいなものもあったんじゃないでしょうか？、きっと。下請けで番組を作っている会社も、フジテレビからのお仕事がなくなるとこまるので、ついつい、有りもしないデータを作ってしまったのではないでしょうか。（まるで姉歯みたいな構図ですね、しかしこれは、あくまで、推察ですよ、推察）。

 

みのもんたはけしからん、というようなご意見も時々聞きますが、みのもんたは所詮、役者として、あのような姿を演じているわけで、決して医療や動物に詳しいわけでありません。あるあるにしても、思いっきりにしても、世にも怖い話にしても、主治医が見つかるにしても、所詮、バラエティ番組ですから、そのことをよくわきまえて、あれは、情報番組ではなく、娯楽番組として観ることが大切でしょう。それが、今はやりの、「メディアリテラシー」というものではないでしょうか。

New England Journal of Medicineなど、海外の雑誌を定期購読する際、数年前から日本の出版社が介在するようになっている。毎年、年末で購読契約が切れるので、その時点でクレジットカード決済で海外の出版社と直接やり取りできれば、安く、早く、便利にできるのだが、古臭い商習慣を引きずった、丸善、南江堂などが、介在するため、二度手間、三度手間の、無駄となる。その上、出版社の洋書部とか、洋書部仕入課などに配属されている担当者は対応も態度も悪く、前時代的な親方日の丸体質を露呈している。今回は、オンコロジーでも何でもないが、とにかく対応の悪さに怒りがおさまらず、つい、ブログに書いてみた。

２００７年１月２日は、浜松市医師会の「休日診療当番」でした。受診者の大部分は、はやりのノロウイルス感染症、上気道炎などの急性感染性疾患でした。そのような急性疾患の患者さんには、これこれこういう見立てで、この薬を飲めば、症状はすぐにとれるはずです、お大事に、という説明だけでも充分で、三分診療でも問題ありません。しかし、なかには、もしかしたら、直腸癌かもしれない、前立腺癌かもしれない、乳癌かも知れない、というような患者さんもいます。そういう患者さんに対して、これこれこういう症状は、それそれそういう状況の可能性があり、それをきちんと調べるためには、あれあれああいう検査が必要なので、どれどれどういう段取りをつけましょう、という説明が必要になります。そのような慢性疾患に関する説明には、どうしても15分はかかるので、休日当番の時は時間がとられれてしまいます。でも、そういう説明をきちんとするのも、広義のオンコロジーの範疇に入りますし、腕の見せ所であるわけで、つい熱がこもります。「そのようなわかりやすい説明は初めて聞いた。いままで、そんな丁寧に説明してくれたところはなかったよ。ありがとう、ありがとう」と言いながら患者さんが診察室を出て行くのを見送るのはやはりうれしいものです。３分診療と納得診療を絶妙におりまぜて18時には診療終了、mission completed!! 　従業員をねぎらってから、上り新幹線ひかり号に飛び乗り上京、翌日の今日は大手町の箱根駅伝ゴールを見てから日本橋あたりで買い物の予定、これも新春の仕事なり。

タウンミーティングでのやらせ質問が問題となっていますが「えっ、なんで？　そんなの、前からじゃん」という、逆に、何で今さら問題にするの、という感じです。というのは私も元は公務員、その時代から、今もすこし続いていますが、いろいろな委員会の委員をやってきました。行政が企画する会議、委員会など、これ、ほとんど、やらせといえばやらせが含まれます。委員長にしても、委員にしても、事務局が用意したせりふを読まされるような部分が必ずありますし、事務局案にだまってうなづくというような局面があります。ただ、難しいのは、どこまでが、事前準備のアジェンダ（予定議事）に含まれ、どこからが、やってはいけないやらせなのか、この区分です。しかし、細かい区分を定義するよりも、会議の存在そのものが、ただ、「会議を開きましたよ」というアリバイであったり、「わいわいうるさいことを言っているやつらがいるから、一度、委員会をやって、討議して、いくつか主立った事だけを決定しておけば、やりましたよ、ということで、責任ははたせるだろう」というガス抜きだったり、手続きは踏みましたよ、という形だけだったりと、本質を見失った対応を皆が求めるようになったような気がします。事の本質はなにか？　ということを考えないといけないと思うのですが、なかなか、そのような意識を持った人に巡り会えなくなったような気がします。外形基準だけで判断することが習慣となって、中身、本質を見抜くようにしないと、夕張の「剥製動物園」みたいに、バカまるだしの判断をしてしまうでしょう。我々の（多額の）税金がはこものがんセンターなどに無駄遣いされている現状など、納税者としては、行政の「やらせ・はこもの・アリバイ体質」をきちんと監視しなくてはなりません。